Tenor
I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 20.07.2016 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 09.11.2016 verurteilt, der Klägerin eine Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu gewähren.
II. Die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Übernahme der Kosten für eine Schlauchmagen-Operation.
Die 1986 geborene Klägerin leidet an einer Adipositas permagna Grad III und hatte im Antragszeitpunkt einen BMI von 43 kg/m².
Mit Schreiben vom 17.05.2016, welches bei der Beklagten am 18.05.2016 einging, beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Schlauchmagen-Operation. Sie legte hierzu diverse Unterlagen, u. a. Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, weitere Befundberichte sowie Ernährungsprotokolle vor.
Mit Schreiben vom 15.06.2016 informierte die Beklagte die Klägerin, dass der Antrag dem Medizinischen Dienst (MDK) zur Prüfung vorgelegt worden sei und forderte hierzu weitere Unterlagen an. Mit Schreiben vom 23.06.2016 wurde die Klägerin darüber informiert, dass über den Antrag auf Grund der Beauftragung des MDK noch nicht entschieden werden konnte.
Mit Bescheid vom 20.07.2016 lehnte die Beklagte den Kostenübernahmeantrag ab und verwies auf die vertragsärztlichen Leistungen.
Mit Schreiben vom 20.07.2016 legte die Klägerin hiergegen Widerspruch ein. Sie verwies darauf, dass ihr Antrag auf Grund des Ablaufs der Fünf-Wochen-Frist bereits als genehmigt gelte.
Am 03.08.2016 hat der MDK das angeforderte Gutachten erstellt. Er kommt zu dem Ergebnis, dass die Kostenübernahme aktuell nicht empfohlen werden könne. Es sei den Unterlagen nicht zu entnehmen, inwiefern die bisher ergriffenen Maßnahmen noch erfolgreich optimiert werden könnten.
Durch Widerspruchsbescheid vom 09.11.2016 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen die ablehnende Entscheidung als unbegründet zurück. Die fiktive Genehmigung des § 13 Abs. 3a SGB V werde hiermit gemäß § 45 SGB X mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Da die Klägerin noch keine Vermögensdisposition getroffen habe, bestehe kein schutzwürdiges Vertrauen.
Dagegen hat der Bevollmächtigte der Klägerin am 12.12.2016 Klage zum Sozialgericht München erhoben. Der Antrag der Klägerin gelte gemäß § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine Schlauchmagen-Operation als Sachleistung zu gewähren, dies unter Aufhebung des Ablehnungsbescheides der Beklagten vom 20.07.2016 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 09.11.2016.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bleibt bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Rechtsauffassung.
Mit Schreiben vom 09.01.2017 ist die Beklagte zu einer möglichen Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört worden. Die Klägerin hatte bereits im Schreiben vom 06.01.2017 ihre Zustimmung erteilt.
Im Übrigen wird zur Ergänzung des Sachverhalts wegen der Einzelheiten auf die Akte der Beklagten und die Akte des Sozialgerichts verwiesen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht macht von der Möglichkeit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid Gebrauch. Die Beteiligten sind dazu angehört worden, der Sachverhalt ist geklärt und die Sache weist keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten auf, § 105 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und wurde auch form- und fristgerecht erhoben.
Die Klage ist auch begründet, da die Klägerin auf Grund der Regelung des § 13 Abs. 3a S. 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gegen die Beklagte einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die beantragte Schlauchmagen-Operation hat. Die Beklagte hat nicht innerhalb der in § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V vorgesehenen Frist entschieden und die Klägerin hierüber auch nicht in der in § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V vorgeschriebenen Form informiert.
Gemäß § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, muss sie dies gemäß § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen. Die Leistung gilt gemäß § 13 Abs.3a S. 6 SGB V nach Ablauf der Frist als genehmigt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt. Normzweck der genannten Regelungen ist es, den Versicherten Klarheit darüber zu verschaffen, ob die Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig sein wird. Die vorgeschriebene Sch...