Sommer, SGB V § 115e Tagesstationäre Behandlung / 2.2 Abrechnung (Abs. 3)

Rz. 13

Konsequent legt Abs. 3 Satz 1 der Abrechnung der tagesstationären Behandlung die auf der Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes zwischen den Vertragsparteien vereinbarten abrechenbaren Entgelten für vollstationäre Krankenhausleistungen zugrunde. Unabhängig vom Versicherungsstatus sind damit die Entgelte für alle Patientinnen und Patienten einheitlich zu berechnen. Irritierend ist demgegenüber wiederum dann die Formulierung in Abs. 3 Satz 2, der mit dem Wort "sofern" gesetzestechnisch offenbar einen Ausnahmezustand in Form des fehlenden Verbleibs der Patientin/des Patienten über Nacht im Krankenhaus beschreiben will. Das ist schon deswegen schief, weil ja für die tagesstationäre Behandlung das Verlassen des Krankenhauses für die Nacht der normative Regelfall und der Verbleib im Krankenhaus über Nacht bei Annahme der tagesstationären Behandlung entweder ein Ausnahmefall oder eine bereits oben beschriebene Umwandlung von der tagesstationären zur vollstationären Behandlung ist. Das vom Gesetzgeber Gewollte bleibt gleichwohl klar: Bei tagesstationärer Behandlung ist für jede Nacht, die die Patientin/der Patient nicht im Krankenhaus verbringt, wegen der nicht anfallenden Übernachtungskosten pauschal ein einheitlicher Abzug von 0,04 Bewertungsrelationen pro Nacht von den für den vollstationären Krankenhausaufenthalt insgesamt berechneten Entgelten abzuziehen. Eine Differenzierung hinsichtlich verschiedener Fallpauschalen erfolgt dabei nicht. Der Abzug darf ein Anteil von 30 % der Entgelte für den Aufenthalt insgesamt nicht überschreiten. Dies soll eine einfache und zügige Umsetzung in der Praxis ermöglichen. Wie bei der Behandlung mit Übernachtung gelten die Regelungen zur Grenzverweildauer. Nicht berücksichtigt werden Tage, an denen die Patientin/der Patient nicht im Krankenhaus war.

Rz. 14

Abs. 3 Satz 3 verbietet bei Erbringung einer tagesstationären Behandlung die Prüfung der Notwendigkeit von Übernachtungen von Patientinnen und Patienten im Krankenhaus durch den Medizinischen Dienst nach § 275c während des Krankenhausaufenthalts. Laut der amtlichen Begründung soll so vermieden werden, dass aus wirtschaftlichen Gründen Übernachtungen im Krankenhaus im Verlauf eines Krankenhausaufenthaltes durch den Medizinischen Dienst infrage gestellt werden (BT-Drs. 20/4708 (neu) S. 99). Der Wortlaut legt nahe, dass nach Abschluss der tagesstationären Behandlung diese Frage durchaus Gegenstand der Prüfung durch den Medizinischen Dienst sein kann. Es bleibt abzuwarten, wie die Vertragsparteien auf Bundesebene dieses Problem behandeln. Nach Abs. 3 Satz 4 haben nämlich die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG, mithin also die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Krankenversicherung Näheres oder Abweichendes zu Berechnung der Entgelte und der Prüfung der Notwendigkeit von Übernachtungen durch den medizinischen Dienst bis zum 27.6.2023 zu vereinbaren. Nach Abs. 3 entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von 6 Wochen, sofern die Vereinbarung ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustandekommt.

Rz. 15

Die allgemeinen Regelungen für Prüfmöglichkeiten durch die gesetzlichen Krankenkassen bzw. den Medizinischen Dienst in Form der Prüfung der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes (primäre Fehlbelegung) oder der Prüfung der Dauer eines Krankenhausaufenthaltes (sekundäre Fehlbelegung) gelten unverändert (amtliche Begründung, a. a. O.).