Sommer, SGB V § 101 Überversorgung / 2.2.14.4 Berücksichtigung von ermächtigten Ärzten und anderen Faktoren bei der Berechnung des Versorgungsgrades

Rz. 30

Nach Abs. 1 Nr. 2b der Vorschrift sind auch die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bei der Berechnung des Versorgungsgrades zu berücksichtigen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dazu in § 22 der Bedarfsplanungs-Richtlinie die erforderlichen Bestimmungen beschlossen. Nach Abs. 1 werden ermächtigte Ärzte entsprechend ihrem tatsächlichen Tätigkeitsumfang in der vertragsärztlichen Versorgung pauschaliert auf den Versorgungsgrad angerechnet, soweit der Tätigkeitsumfang nicht vernachlässigbar ist.

Vernachlässigbar sind nach § 22 Abs. 1 Satz 2 der Richtlinie alle Tätigkeitsumfänge ermächtigter Ärzte, die insgesamt ungerundet ein Viertel eines Versorgungsauftrags für die jeweilige Arztgruppe nicht erreichen. Dieses Versorgungsvolumen ist zu klein, als dass es bei der Berechnung des Versorgungsgrades zu berücksichtigen wäre.

Die Anrechnung setzt andererseits eine Ermächtigung für die Erbringung von mindestens 3 vertragsärztlichen Leistungsziffern voraus. Ist der ermächtigte Arzt nur zur Erbringung von bis zu 2 vertragsärztlichen Leistungsziffern ermächtigt, erfolgt ebenfalls keine Anrechnung.

Tätigkeitsumfänge werden je nach dem vom Ermächtigten erbrachten Tätigkeitsumfang mit dem Faktor 0,25, 0,5, 0,75 oder 1,0 auf den Versorgungsgrad der jeweiligen Arztgruppe angerechnet. Als Maßstab für die Anrechnung des Tätigkeitsumfanges ist auf das Verhältnis der vom ermächtigten Arzt erbrachten Fallzahl zu dem Fallzahldurchschnitt der niedergelassenen Vertragsärzte der entsprechenden Arztgruppe in der betreffenden KV-Region abzustellen; dabei wird auf den nächstgelegenen Anrechnungsfaktor nach mathematischen Grundsätzen gerundet.

Gemäß § 22 Abs. 2 der Richtlinie werden Ärzte in ermächtigten Einrichtungen auf den Versorgungsgrad der jeweiligen Arztgruppe angerechnet. Keine Anrechnung erfolgt für ermächtigte Einrichtungen nach § 117 (Hochschulambulanzen) und § 119a (ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe) und für den Tätigkeitsumfang von ermächtigten Einrichtungen, die insgesamt ungerundet ein Viertel eines Vollversorgungsauftrags für die jeweilige Arztgruppe nicht erreichen. Auch hier ist das Versorgungsvolumen zu klein, als dass sich Auswirkungen auf die Bedarfsplanung ergeben würden.

Die Berücksichtigung der sonstigen ermächtigten Einrichtungen erfolgt gemäß Abs. 2 Satz 3 nach den folgenden Regelungen:

1. Krankenhäuser, die ambulante Behandlung nach §§ 116a (Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung) und 118a (Geriatrische Institutsambulanzen) erbringen, werden entsprechend einem Fallzahlquotienten in Schritten von jeweils 0,25 angerechnet. Der Fallzahlquotient ergibt sich aus dem Verhältnis der Fallzahlen der Einrichtung zu dem Fallzahldurchschnitt der niedergelassenen Vertragsärzte der entsprechenden Arztgruppe in der betreffenden KV-Region. Es wird mathematisch auf den nächstliegenden Anrechnungsfaktor auf- bzw. abgerundet.
2. Einrichtungen gemäß §§ 118 (Psychiatrische Institutsambulanzen) und 119 (Sozialpädiatrische Zentren) sind mit einem Anrechnungsfaktor von pauschal 0,5 je Einrichtung zu berücksichtigen. Sofern belastbare Daten über den Umfang der Leistungen der Einrichtungen aus dem fachgebietsspezifischen Versorgungsspektrum eines niedergelassenen Vertragsarztes vorliegen, erfolgt eine Anrechnung für diesen Anteil der Leistung entsprechend Abs. 2 Satz 3 Nr. 1. Hierfür können auch Daten oder Informationen aus der freiwilligen Selbstauskunft der betroffenen Einrichtung verwendet werden.
3. Die Zuordnung nach Abs. 1 und 2 zum Versorgungsgrad der jeweiligen Arztgruppe erfolgt auf Grundlage der Definitionen der Arztgruppen nach §§ 11 Abs. 2, 12 Abs. 2, 13 Abs. 2 und 14 Abs. 2 der Richtlinie. Bei Anrechnungen nach Abs. 2 erfolgt die Anrechnung bei der Arztgruppe, die den Schwerpunkt der Leistungen in der Einrichtung erbringt. Liegen keine Informationen über den Schwerpunkt der Einrichtung vor, erfolgt die Anrechnung nach Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 für Einrichtungen gemäß § 118 bei den Psychotherapeuten, für Einrichtungen gemäß § 118a bei den Fachinternisten und für Einrichtungen gemäß § 119 bei den Kinder- und Jugendärzten.
4. Von den Anrechnungsregelungen der Abs. 1 und 2 kann abgewichen werden, sofern es zur Berücksichtigung regionaler Besonderheiten erforderlich ist. Ob solche Besonderheiten bestehen und inwieweit hieraus Abweichungen von den Anrechnungsfaktoren erfolgen können, obliegt der einvernehmlichen Entscheidung nach § 99 Abs. 1 Satz 3 auf Landesebene.
5. Nach Abschluss der damals ausstehenden Vereinbarungen für die geriatrischen Institutsambulanzen (GIA) nach § 118a sowie für Psychosomatischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 3 sollten die Regelungen zur Anrechnung auf den Versorgungsgrad innerhalb von 6 Monaten auf Sachgerechtigkeit geprüft und ggf. angepasst werden. Mit Wirkung zum 15.7.2015 war die GIA-Vereinbarung nach § 118a zwischen dem GKV-Spitzenverband, der KBV im Einvernehmen mit der DKG i. d. F. aus der Sitzung des erweiterten Bundesschied...