Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.2.4 Umfang und Verfahren der Kostenerstattung

Rz. 17

Die Kostenerstattung setzt gemäß § 19 SGB IV einen Antrag des Versicherten voraus. Der Erstattungsanspruch entsteht nur, wenn der Versicherte mit den Kosten auch tatsächlich belastet ist, d. h. einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 15.4.1997, 1 RK 4/96). Die Leistung muss ihm daher von dem Leistungserbringer tatsächlich erbracht, abgerechnet und ordnungsgemäß in Rechnung gestellt worden sein. Das Kostenerstattungsverfahren kann dagegen nicht dazu genutzt werden, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung abstrakt klären zu lassen (BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 1 KR 21/99 R).

Rz. 18

Gemäß Abs. 2 Satz 8 besteht der Kostenerstattungsanspruch höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Diese Regelung trägt dem Grundsatz Rechnung, dass die Kostenerstattung an die Stelle der Sachleistung tritt (Abs. 2 Satz 1) und durch sie der sachliche Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht verändert wird (BSG, Urteil v. 25.9.2000, B 1 KR 24/99 R). Das Verfahren der Kostenerstattung ist also in finanzieller Hinsicht für Versicherte i. d. R. unattraktiv. Der Versicherte übernimmt das Risiko, dass die in Anspruch genommenen Leistungen nicht oder nicht in vollem Umfang den Erfordernissen des SGB V entsprechen und die entstandenen Kosten ganz oder teilweise nicht erstattet werden (BSG, Urteil v. 25.9.2000, B 1 KR 24/99 R). Die Vergütung für eine ambulante ärztliche Leistung im vertragsärztlichen Bereich richtet sich gemäß § 87 nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und ist regelmäßig niedriger als die Vergütung nach der GOÄ, auf die Leistungserbringer im Kostenerstattungsverfahren Anspruch haben.

Rz. 19

Das Verfahren der Kostenerstattung hat die Krankenkasse durch Satzung zu regeln (Abs. 2 Satz 9). Hierdurch kann etwa eine bestimmte Form für den Erstattungsantrag oder eine Frist für dessen Stellung vorgeschrieben werden. Es kann auch geregelt werden, in welcher Form der Versicherte seine Aufwendungen nachzuweisen hat. Inhaltliche Begrenzungen oder Einschränkungen des Wahlrechts werden hierdurch nicht erlaubt.

Rz. 20

Die Krankenkasse kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von maximal 5 % vorsehen (Abs. 2 Satz 10). Durch den Abschlag soll dem erhöhten Verwaltungsaufwand Rechnung getragen werden.

Rz. 21

Die Krankenkasse ist außerdem verpflichtet, vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Eine entsprechende ausdrückliche Verpflichtung, wie sie zunächst in Abs. 2 Satz 10 niedergelegt war, hält der Gesetzgeber seit der durch das GKV-Finanzierungsgesetz mit Wirkung zum 2.1.2011 erfolgten Änderung allerdings nicht mehr für erforderlich, da sich diese bereits aus der allgemeinen Begrenzung auf die Sachleistungsgrundsätze ergibt (BT-Drs. 17/3696 S. 44).

Rz. 22

Bei der Versorgung mit Arzneimitteln ist außerdem der mit Wirkung zum 1.11.2011 eingefügte Abs. 2 Satz 11 zu beachten. Dieser verpflichtet die Krankenkassen, in ihren Satzungen eine Regelung für die Fälle zu treffen, in denen sich ein Versicherter bei der Abgabe verordneter Arzneimittel nicht für das preisgünstigste Arzneimittel i. S. v. § 129 Abs. 1 Satz 3 und Satz 5 entscheidet. Durch Festlegung pauschalierter Abschläge bei der Kostener­stattung sollen die den Krankenkassen hierdurch entgangenen Rabatte nach § 130a Abs. 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Abs. 1 Satz 3 und Satz 5 Berücksichtigung finden.

Rz. 22a

Die Krankenkassen dürfen in ihren Satzungen zudem Wahltarife für die Kostenerstattung vorsehen (§ 53 Abs. 4), wobei die Höhe der Kostenerstattung variieren kann. Diese ermächtigt die Krankenkassen, in Wahltarifen einen Kostenerstattungssatz bis hin zur vollen Kostenerstattung vorzusehen und damit in Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 begründete finanzielle Belastungen Versicherter zu verringern oder zu vermeiden (BSG, Urteil v. 30.7.2019, B 1 KR 34/18).