Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.3.5 Unrechtmäßige Ablehnung der Leistungsgewährung (Abs. 3 Satz 1 2. Alt.)

Rz. 43

Gemäß Abs. 3 Satz 1, 2. Alt. besteht der Kostenerstattungsanspruch auch dann, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Zu Unrecht abgelehnt ist eine Leistung, wenn die Krankenkasse die einem Versicherten zustehende Leistung objektiv rechtswidrig verweigert. Zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Leistung und der Kostenlast des Versicherten muss ein Kausalzusammenhang bestehen, d. h. die Kosten für eine selbst beschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar war, sind nur zu ersetzen, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hat. Ein Kausalzusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden daher aus, wenn sich der Versicherte die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges selbst besorgt, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (BSG, Urteil v. 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R; BSG, Urteil v. 19.6.2001, 1 RK 31/92). Der Versicherte muss allerdings insoweit nur den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse, nicht auch den Ausgang eines etwaigen Widerspruchsverfahrens abwarten (BSG, Urteil v. 23.7.2002, B 3 KR 66/01 R). Die frühere Rechtsprechung nahm zu dem vor Inkrafttreten des § 13 Abs. 3 entwickelten richterrechtlichen Kostenerstattungsanspruch an, dass ein Abwarten auf die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse dann entbehrlich war, wenn von vornherein feststand, dass die erstrebte Sachleistung verweigert worden wäre (BSG, Urteil v. 10.2.1993, 1 RK 31/92). An dieser Auffassung hat das BSG jedoch im Hinblick auf den jetzt eindeutigen Gesetzeswortlaut nicht mehr festgehalten (BSG, Urteil v. 21.2.2008, B 1 KR 123/07 B; BSG, Beschluss v. 15.4.1997, 1 BK 31/96).

Rz. 44

Bei laufenden oder sich über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen stellt die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse in der Regel eine Zäsur dar, sodass die Kostenerstattung nur für diejenigen Leistungen ausgeschlossen ist, die bis zum Zeitpunkt der Entscheidung auf eigene Rechnung beschafft wurden. Dies gilt allerdings nur, wenn die nachträglich getroffene Entscheidung der Krankenkasse noch geeignet war, das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (BSG, Urteil v. 3.8.2006, B 3 KR 24/05 R). War mit dem eigenmächtigen Beginn der Behandlung das weitere Vorgehen hingegen bereits endgültig festgelegt (etwa bei einheitlichen Behandlungsvorgängen), fehlt der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Ablehnung der Krankenkasse und Kostenbelastung des Versicherten auch für den Teil der Behandlung, der zeitlich nach dem ablehnenden Bescheid liegt (BSG, Urteil v. 23.3.2005, B 1 KR 1/04 R; BSG, Urteil v. 19.6.2001, B 1 KR 23/00 R). Eine Leistung ist nur dann zu Unrecht abgelehnt worden, wenn im Zeitpunkt der Behandlung ein Leistungsanspruch bestand. Es genügt nicht, wenn sich das Recht später zugunsten des Versicherten ändert (BSG, Beschluss v. 8.2.2000, B 1 KR 18/99 B).