Sommer, SGB V § 134a Versorgung mit Hebammenhilfe / 2.4.2 Ergänzungsvertrag für von Hebammen geleitete Einrichtungen

Rz. 10

Mit der Formulierung in Abs. 1 ist die Rechtsgrundlage dafür geschaffen, dass die Krankenkassen für ambulante Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (Geburtshäuser/Hebammenpraxen) Betriebskostenpauschalen zahlen dürfen. Einzelne Krankenkassen hatten schon vorher aus Wirtschaftlichkeitsgründen Pauschbeträge mit einzelnen Geburtshäusern vereinbart, was aber insbesondere aufgrund des BSG-Urteils v. 21.2.2006 (B1 KR 34/04) rechtsunsicher geworden war, mit dem die Vergütung der Kosten für Unterbringung und Verpflegung in einem von Hebammen geleiteten und nicht als Leistungserbringer zugelassenen Entbindungsheim abgelehnt worden ist. Für die Zulassung fehlt nach Meinung des BSG die Rechtsgrundlage und der Begriff "andere Einrichtung", wie er in § 197 RVO RVO (jetzt § 24f) verwendet wird, bezieht sich auf zugelassene Krankenhäuser im weiteren Sinne, die unter ärztlicher Leitung der Geburtshilfe dienen (vgl. dazu § 107 Abs. 1 Nr. 1), nicht aber auf die von Hebammen geleiteten Einrichtungen. Mit Inkrafttreten des Ergänzungsvertrages, der ebenfalls als Kollektivvertrag gestaltet ist und deshalb dieselbe Rechtswirkung wie der übergeordnete Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe auslöst, haben zudem die vorher geschlossenen Einzelverträge zwischen Krankenkassen und von Hebammen geleiteten Einrichtungen über die Vergütung von Betriebskostenpauschalen ihre Gültigkeit verloren, weil der per Gesetz eingeführte Ergänzungsvertrag nach dem Rechtsgrundsatz "Gesetz bricht Vertrag" diese Einzelverträge obsolet gemacht hat.

Rz. 10a

Der Vertrag gilt ausschließlich für ambulante Geburten in diesen Einrichtungen, die im Vertrag mit der Abkürzung "HgE" (Hebammen geführte Einrichtung) bezeichnet werden, nicht aber für stationäre Geburten in den von Hebammen geleiteten Einrichtungen. Der Träger der HgE stellt seine nach Maßgabe der Qualitätsvereinbarung (Anlage 1 zum Ergänzungsvertrag) ausgestattete HgE für die Geburt zur Verfügung und stellt die Versorgung der Versicherten unmittelbar vor, während und nach der Geburt mit Leistungen des Vertrages über die Versorgung mit Hebammenhilfe sicher. Weil die Hebamme bereits nach geltendem Berufsrecht berechtigt ist, regelgerechte Geburten zu betreuen, ist sie verpflichtet, bei krankhaftem Geburtsverlauf eine Ärztin/einen Arzt hinzuzuziehen bzw. eine Verlegung in ein Krankenhaus/eine Klinik zu veranlassen. Bei pathologischem Schwangerschaftsverlauf oder wenn Vorbefund vorliegen, die einen pathologischen Verlauf der Geburt erwarten lassen, hat die Hebamme die Versicherte darüber individuell aufzuklären. Folgt die Versicherte der Empfehlung der Hebamme jedoch nicht, ist dies im Rahmen der Aufklärung über definierte Ausschlusskriterien der HgE und der Abklärung des individuellen Risikos, ggf. unter Berücksichtigung fachärztlicher Befunde, zu dokumentieren und von der Versicherten schriftlich zu bestätigen.

Rz. 10b

Zwischen dem Einrichtungsträger und der Versicherten wird ein schriftlicher Behandlungsvertrag geschlossen, der mindestens die Leistungen der Hebammengemeinschaft, die Informationen zum Verfahren der Verlegung ins Krankenhaus bei Komplikationen und Notfallsituationen während der ambulanten Geburt, die Entfernung zum Krankenhaus, die Ausstattung des Geburtshauses und die Haftung des Trägers gegenüber den Versicherten und den Neugeborenen enthält. Der Behandlungsvertrag und die Dokumentation der Aufklärung der Versicherten sind der Krankenkasse auf Verlangen vorzulegen, sodass die Einhaltung der Vertragspflichten der HgE im Einzelfall geprüft werden kann.

Die umfangreiche Qualitätsvereinbarung regelt die Strukturqualität, wie z. B. die organisatorischen, personellen, räumlichen und sächlichen Anforderungen an die HgE, die Prozessqualität mit Beschreibung der Güte der Arbeitsabläufe bzw. der Leistungsausführung und als Ergebnisqualität, inwieweit als Resultat einer Evaluation die Ziele der Leistungserbringung erreicht worden sind. Die mit Wirkung zum 30.10.2012 erfolgte Änderung bezieht sich auf die Qualität der Hebammenhilfe insgesamt, sodass die Anlage 1 zum Ergänzungsvertrag dem Grunde nach bestehen bleiben kann, weil sie sich auf die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität bezieht, es sei denn aus der bis 31.12.2014 zu ergänzenden Vereinbarung nach Abs. 1 Satz 1 ergeben sich für die Qualität der Hebammenhilfe und die zu führenden Nachweise der Qualitätssicherung einschließlich der Teilnahmepflicht an Qualitätssicherungsmaßnahmen neue Aspekte, die auch auf die Geburtshäuser übertragen werden sollten.

Rz. 10c

Die Vergütung der Betriebskostenpauschale ist in Anlage 3 zum bundeseinheitlichen Ergänzungsvertrag geregelt. Dies hat den Vorteil, dass die Vergütung separat vereinbart werden kann, ohne den Ergänzungsvertrag oder die umfangreiche Qualitätsvereinbarung zu tangieren.

Mit der Betriebskostenpauschale sind alle vor, während und nach der Geburt sowie die für die Betreuung des Neugeborenen während und unmittelbar nach der Geburt notwendigen Kosten abgegolten, sowe...