Sommer, SGB V § 277 Mitteilungspflichten / 2.1.2 Angaben zum Befund (Satz 2)

Rz. 9

Der MD ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus befugt, auch den Ärzten und sonstigen Leistungserbringern das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Die Mitteilung ist nicht verpflichtend für den MD geregelt und liegt in dessen Ermessen. Eine Weitergabe bei einem positiven Ergebnis der Begutachtung ist nicht erforderlich (BT-Drs. 12/6334). Die Mitteilung ist für den MD verpflichtend, wenn das Ergebnis der Begutachtung von der

• Verordnung,
• Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder
• Abrechnung der Leistung mit der Krankenkasse durch den Leistungserbringer

abweicht. Eine Einschränkung gilt für Prüfungen nach § 275 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 (Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern). In diesen Fällen müssen die Versicherten zuvor in die Datenübermittlung einwilligen.

Rz. 9a

Die bisher nach Satz 1 obligatorische Übermittlung des Ergebnisses der Begutachtung des MD an Leistungserbringer wird auf die Fälle begrenzt, in denen das Ergebnis der Begutachtung des MD von der Verordnung des Leistungserbringers, seiner Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder seiner Abrechnung dieser Leistung abweicht. Dies erfolgt aus der Erwägung, dass in den Fällen, in denen der MD zu keiner abweichenden Auffassung kommt, aufseiten der Leistungserbringer kein Interesse an einer verpflichtenden Mitteilung besteht und die Vielzahl der unaufgefordert übermittelten Informationen eher überfordernd wirken kann (BT-Drs. 19/26822 S. 111 f.). Der Begriff Leistungserbringer ist weit zu verstehen und umfasst die in § 277 Abs. 1 Satz 1 a. F. benannten an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte sowie alle übrigen Leistungserbringer, über deren Leistung der MD eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat. Die Einordnung der erbrachten Leistung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst die Beachtung der Grundsätze nach § 2 Abs. 1, wonach eine Leistung den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebots genügen und bezüglich Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen muss. Dies betrifft alle Leistungserbringer, deren Leistung im konkreten Fall vom MD geprüft wurde; dies kann etwa die Verordnung einer Leistung oder auch deren Umsetzung sein. In den Fällen, in denen das Ergebnis der Begutachtung des MD nicht vom Vorgehen der Leistungserbringer abweicht, wird die Verpflichtung zur Mitteilung durch die Befugnis der MD ersetzt, die betroffenen Leistungserbringer über das Ergebnis der Begutachtung zu unterrichten. Dies ermöglicht es dem MD, vollständige Transparenz über seine Tätigkeit auch gegenüber den Leistungserbringern herzustellen, ohne ihn hierzu zu verpflichten. Die Mitteilung soll in geeigneter Weise erfolgen. Die jeweils geeignete Weise bestimmt der MD nach pflichtgemäßem Ermessen. Die Einwilligung des Versicherten bei der Begutachtung von Behandlungsfehlern berücksichtigt die spezifische Interessenlage der betroffenen Versicherten. Die Versicherten haben in diesen Fällen ein nachvollziehbares Interesse daran, dass dem betroffenen Leistungserbringer, der Gegenstand ihres Behandlungsfehlervorwurfes sein kann, das Ergebnis der Begutachtung durch den MD und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis vom MD nur mit ihrer Einwilligung mitgeteilt werden kann. Die Information darüber, ob in diesen Fällen eine Einwilligung der betroffenen Versicherten vorliegt, hat die Krankenkasse dem MD im Rahmen der Beauftragung mitzuteilen, da es sich um eine für die Begutachtung erforderliche Angabe handelt (§ 276 Abs. 1 Satz 1).