Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.12 Leistungsbewertung nach dem EBM

Rz. 111

Der EBM (Stand 1.1.2016) ist in folgende Abschnitte gegliedert:

I Allgemeine Bestimmungen

II Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen

III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen

IV Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen

V Kostenpauschalen

VI Anhänge

VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen.

VIII Ausschließlich im Rahmen von Erprobungsverfahren gemäß § 137e SGB V berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen

Die Inhalte der Allgemeinen Bestimmungen nehmen ebenso wie die detaillierten Beschreibungen der Leistungsinhalte von Gebührenordnungspositionen aus Vereinfachungsgründen nur Bezug auf den Vertragsarzt. Sie gelten gleichermaßen für Vertragsärztinnen, Psychologische Psychotherapeutinnen, Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, angestellte Ärzte, Medizinische Versorgungszentren sowie für weitere Leistungserbringer, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, es sei denn, die Berechnungsfähigkeit einzelner Gebührenordnungspositionen ist ausschließlich dem Vertragsarzt bzw. der Vertragsärztin vorbehalten.

Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen können, sofern diese in den Präambeln zu den Kapiteln für die einzelnen Arztgruppen (III Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen) aufgeführt sind, von jedem Vertragsarzt unter Berücksichtigung der berufsrechtlichen Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung der ärztlichen Tätigkeit auf das jeweilige Gebiet oder das Gebiet eines angestellten Arztes sowie unter Beachtung vertraglicher Bestimmungen (z. B. Kinder-Richtlinien, Früherkennungs-Richtlinien) berechnet werden. In diesem Abschnitt sind auch die Leistungen enthalten, die für den Notdienst gelten, sowie die ärztlichen Leistungen, die für nachts und am Wochenende, für Hausbesuche, Berichte, Schwangerschafts- und Substitutionsbetreuung und Präventionsleistungen abrechenbar sind. Alle EBM-Nummern dieses Abschnitts beginnen mit den Ziffern 01.

Die arztgruppenspezifischen Gebührenordnungspositionen sind in Gebührenordnungspositionen des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs unterteilt. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw. Abschnitten sind entweder durch Aufzählung der Gebührenordnungspositionen in den jeweiligen Präambeln oder Auflistung im Kapitel bzw. Abschnitt alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen angegeben.

Im EBM sind die abrechenbaren Leistungen einzeln als Leistungspositionen als Leistungskomplexe oder als hausärztliche Grundvergütung numerisch aufgeführt sowie der Leistungsinhalt jeder Abrechnungsposition konkret und unverwechselbar im Sinne einer peinlich genauen und korrekten Leistungsabrechnung beschrieben. Der EBM ist u. a. nach Facharztgebieten geordnet, was die Differenzierung nach facheigenen und fachfremden Leistungen vereinfacht. Außerdem ist jede Leistung mit einer Punktzahl bewertet, deren Höhe sich danach bemisst, wie diese Leistung im Verhältnis zu den anderen Leistungen wertmäßig beurteilt worden ist. Nach Abs. 2 Satz 1 sind die Leistungen – wenn möglich – auch mit Zeitangaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Aufwand des Vertragsarztes zu versehen. Diese Zeitangaben sind Richtzeiten, die für die Plausibilitätsprüfungen nach der Abrechnung benötigt werden (vgl. § 106a).

Eine Gebührenordnungsposition ist nur berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Bei arztpraxisübergreifender Behandlung durch denselben Arzt ist eine Gebührenordnungsposition von derjenigen Arztpraxis zu berechnen, in der die Vollständigkeit des Leistungsinhalts erreicht worden ist. Haben an der Leistungserbringung im selben Fall mehrere Arztpraxen mitgewirkt, so hat die die Gebührenordnungsposition berechnende Arztpraxis in einer der Quartalsabrechnung beizufügenden und zu unterzeichnenden Erklärung zu bestätigen, dass die Arztpraxis mit den anderen Arztpraxen eine Vereinbarung getroffen hat, wonach nur sie in den jeweiligen Fällen diese Gebührenordnungsposition berechnet. Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten – auch die der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z. B. OPS, ICD 10 GM) – erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind. Eine Gebührenordnungsposition, deren Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht wurde, kann nicht berechnet werden.

In den Gebührenordnungspositionen sind – soweit nichts anderes bestimmt ist – enthalten:

• Allgemeine Praxiskosten,
• Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstanden sind,
• Kosten für Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmaltrachealtuben, Einmalabsaugkatheter, Einmalhandschuhe, Einmalrasierer, Einmalharnbl...