Sommer, SGB XI § 26 Weiterversicherung / 2.1.1.2 Ausscheiden aus der Familienversicherung (Abs. 1 Satz 2)

Rz. 24

Die Regelung des Satzes 2 eröffnet bisher in der Pflegeversicherung Familienversicherten die Möglichkeit, sich (unabhängig vom Krankenversicherungsschutz) isoliert in der sozialen Pflegeversicherung freiwillig weiter zu versichern, wenn die Familienversicherung endet oder nach § 25 Abs. 3 nicht besteht. Diese Weiterversicherungsberechtigung entspricht den Regelungen in der Krankenversicherung in § 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Die Gründe für das Ende der Familienversicherung sind nach dem weiten Wortlaut der Regelung für die Weiterversicherung grundsätzlich unerheblich. Typischerweise endet die Familienversicherung, die akzessorisch von einer Mitgliedschaft des Stammversicherten ist (vgl. Komm. zu § 25 und § 10 SGB V), bei Scheidung der (auch gleichgeschlechtlichen) Ehe, Aufhebung der Lebenspartnerschaft durch Urteil nach § 15 Abs. 1 LPartG, Ende der Mitgliedschaft oder Tod des Stammversicherten, Überschreiten der Einkommensgrenzen oder der Altersgrenzen bei Kindern und bei Eintritt einer eigenen Versicherungspflicht. Einen eigenständigen Beendigungsgrund für die Familienversicherung enthält auch Abs. 2 Satz 4 für Familienangehörige, die im Inland verbleiben, während der Stammversicherte dieses verlässt. Auch in diesen Fällen besteht ein Recht auf freiwillige Weiterversicherung in der sozialen Pflegeversicherung.

Rz. 25

Die Regelung zur (isolierten) freiwilligen Weiterversicherung in der sozialen Pflegeversicherung im Anschluss an eine vorherige Familienversicherung ist allerdings durch die Einführung der obligatorischen (freiwilligen) Weiterversicherung in der Krankenversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V auch nach dem Ende einer Familienversicherung weitgehend überholt. Nach § 188 Abs. 4 SGB V schießt sich an das Ende der Familienversicherung in der Krankenversicherung die (obligatorische) freiwillige Mitgliedschaft an, die dann zu einer Pflichtversicherung in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 3 führt (vgl. Rz. 10).

Rz. 26

Ungeachtet des weiten Wortlautes ergeben sich jedoch Einschränkungen für das Recht auf Weiterversicherung in Abhängigkeit von den Gründen für das Ende der Familienversicherung. Endet die Familienversicherung (z. B. nach § 25 Abs. 1 Nr. 2 oder 3) wegen einer eigenständigen Pflegeversicherungspflicht, ist auch die freiwillige Weiterversicherung ausgeschlossen, da diese nachrangig gegenüber einer Pflichtversicherung ist. Dies gilt auch für den Beginn der Pflegeversicherungspflichten nach § 21, obwohl diese in § 25 Abs. 1 Nr. 2 nicht erwähnt sind (so auch Baier, in: Krauskopf, SozKV, § 26 SGB XI, Rz. 4, Stand: August 2001). Eine solche ausdrückliche Regelung des Verhältnisses einer freiwilligen zu einer pflichtigen Mitgliedschaft ist in § 49 Abs. 3 für die Pflegeversicherung, anders als in § 191 Nr. 2 SGB V für die Krankenversicherung, nicht enthalten. Für die Pflegeversicherungspflicht bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag folgt dies aus dem Ausschlusstatbestand des § 23 in Satz 1 für die Weiterversicherung, der auch für Satz 2 gilt. Bisher in der Familienversicherung versicherte Angehörige, deren Familienversicherung wegen Ausscheidens des Stammversicherten endet und der nach § 23 versicherungspflichtig ist, bedeutet dies, dass die "Familienversicherung" vom Umfang des privaten Pflegeversicherungsvertrages mit umfasst ist, so dass kein Bedürfnis für eine freiwillige Weiterversicherung besteht (so auch Karl Peters, in: KassKomm. SGB XI, § 26 Rz. 14, Stand: Juni 2016) bzw. die Versicherungspflicht nach § 23 vorrangig ist (so Bernsdorff, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 26 Rz. 21, Stand: 15.4.2017).

Rz. 27

Auch Neugeborene, bei denen eine Familienversicherung wegen des Ausschlusstatbestandes des § 25 Abs. 3 nicht zustande kommen konnte, sind zur Weiterversicherung berechtigt. Hierbei handelt es sich in der Sache nicht um einen Fall der freiwilligen Weiterversicherung, sondern ein (originäres) Beitrittsrecht zu einer freiwilligen Mitgliedschaft. Voraussetzung für den Ausschluss der Familienversicherung von Kindern ist, dass der mit dem Kind verwandte Ehegatte oder Lebenspartner entweder nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist und (zusätzlich) sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach dem SGB V übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt. Anknüpfungspunkt für diese Regelung ist, dass auch in der sozialen Pflegeversicherung ein Mitglied eine akzessorische Familienversicherung vermitteln kann. Bei der Konstellation des § 25 Abs. 3 wird dies ausgeschlossen, wenn das Mitglied gegenüber dem Ehegatten/Lebenspartner das geringere Einkommen hat, und der Ehegatte/Lebenspartner ein Einkommen hat, dass regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) nach dem SGB V überschreitet (die JAEG beträgt seit dem 1.1.2019 60.750,00 EUR). Die Regelung dient der Abgrenz...