Vertragsärztliche Versorgung

Zusammenfassung

Begriff

Unter vertragsärztlicher Versorgung ist der Leistungsanspruch gesetzlich Krankenversicherter auf ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung zu verstehen. Diese erfolgt mittels Behandlung durch approbierte Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten. Diese werden zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen oder ermächtigt.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Leistungsanspruch auf vertragsärztliche Versorgung ist in § 28 SGB V beschrieben, die Inhalte befinden sich in § 73 Abs. 2 SGB V. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen und -zahnärztlichen Versorgung ist in den §§ 72 bis 76 SGB V geregelt.

1 Inhalte

1.1 Ärztliche Behandlung

Zur ärztlichen Behandlung gehört die Tätigkeit des Arztes zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst sowie die Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

1.2 Zahnärztliche/kieferorthopädische Behandlung

Zur zahnärztlichen Behandlung gehört die Tätigkeit des Zahnarztes zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten. Sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden.

1.3 Versorgung mit Zahnersatz

Beim Zahnersatz besteht Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung. Diese Festzuschüsse werden für die zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen gewährt, wenn eine zahnprothetische Versorgung notwendig und die geplante Versorgung eine anerkannte Methode ist.

1.4 Psychotherapeutische Behandlung

Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit kann durch

• entsprechend ausgebildete Ärzte sowie
• psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (= keine Mediziner)

erbracht werden.

1.5 Weitere Inhalte der vertragsärztlichen Versorgung

Die vertragsärztliche Versorgung umfasst außerdem die

• Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
• Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
• Verordnung häuslicher Krankenpflege,
• Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst der Krankenversicherung zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen,
• medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 SGB V,
• ärztlichen Maßnahmen bei Beratung zu Fragen der Empfängnisregelung sowie bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation,
• Verordnung von Soziotherapie,
• Zweitmeinung,
• Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung.

2 Sicherstellung

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip. Die Sachleistungen werden durch Vertragspartner der Krankenkassen erbracht. Daher ist es eine sehr wichtige Aufgabe, dass auch die vertragsärztliche Versorgung jederzeit und überall sichergestellt ist.

Diese Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist eine Gemeinschaftsaufgabe der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen, bei der alle zusammenwirken. Sicherstellungsverpflichtet sind aber letztendlich die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV). Sie haben den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung Gesetz und Verträgen entspricht. Zu dieser Sicherstellungsverpflichtung gehört auch die angemessene und zeitnahe zur Verfügungstellung der fachärztlichen Versorgung sowie die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst).

3 Teilnahme

3.1 Zulassung

Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt durch eine Zulassung als Arzt, Zahnarzt, Psychotherapeut oder medizinisches Versorgungszentrum. Um die Zulassung können sich die genannten Personen oder Einrichtungen bewerben, wenn sie eine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister nachweisen. Dieses wird von den KVn für jeden Zulassungsbezirk geführt. Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen.^[1] Die Zulassung ist zeitlich und inhaltlich nicht begrenzt.

[1] Zulassungsverordnung für Vertragsärzte,

Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte.

3.2 Ermächtigung

Ärzte und medizinische Einrichtungen (insbes. Krankenhäuser) können auch lediglich zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden. Eine Ermächtigung ist meist inhaltlich und zeitlich befristet. Sie berechtigt nur zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des Ermächtigungsauftrags^[1].

Praxis-Beispiel

Ermächtigung

Aufgrund einer Unterversorgung in der Region erhält das Krankenhaus die Ermächtigung zur ambulanten ärztlichen Versorgung in der Fachrichtung Orthopädie. Diese Ermächtigung ist auf 6 Jahre befristet.

Außerdem können in Einzelfällen auch stationäre Pflegeeinrichtungen bzw. der Heimarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der pflegebedürftigen Versicherten in der Pflegeeinrichtung ermächti...