Vollstationäre Pflege

Zusammenfassung

Begriff

Die vollstationäre Pflege wird in zugelassenen stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) erbracht. Pflegebedürftige haben je nach Pflegegrad Anspruch auf pauschale Leistungsbeträge bis zu 2.005 EUR je Kalendermonat für die

• pflegebedingten Aufwendungen,
• Aufwendungen der Betreuung und
• Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Die Pflegekasse zahlt auf der Basis des entsprechenden Leistungsbescheids bis zum 15. eines Monats den monatlichen Pflegesatz mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim.

Ab 1.1.2022 zahlt die Pflegekasse einen Leistungszuschlag. D. h. der pflegebedingte Eigenanteil der vollstationär versorgten Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 2 bis 5 reduziert sich schrittweise, um eine finanzielle Überforderung zu vermeiden.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die vollstationäre Pflege ist der § 43 SGB XI und für den Leistungszuschlag § 43c SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023).

1 Anspruchsvoraussetzungen

Ein Anspruch auf vollstationäre Pflege haben Pflegebedürftige unabhängig davon, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist.

Eine Wiederholungsbegutachtung ist bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege nicht erforderlich, da dies keine wesentliche Veränderung der Ausgangssituation darstellt.^[1]

[1] GR v. 14.11.2023 zu § 18 SGB XI: Abschn. 3 Abs. 1.

2 Leistungsinhalt/-höhe

Die Pflegekasse übernimmt die

• pflegebedingten Aufwendungen,
• Aufwendungen der Betreuung und
• Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege

je Kalendermonat i. H. v.

770 EUR	für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 2,
1.262 EUR	für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 3,
1.775 EUR	für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 4,
2.005 EUR	für Pflegebedürftige bei Pflegegrad 5.

Die Pauschbeträge werden von der Pflegekasse für den Pflegebedürftigen mit befreiender Wirkung bis zum 15. eines Monats an das Pflegeheim gezahlt.^[1]

Der monatliche Zahlbetrag wird unabhängig von der tatsächlichen Anzahl der Kalendermonate des betreffenden Monats mit einheitlichen und gleichen Monatsbeträgen berechnet. Die Grundlage dieser monatlichen Durchschnittsbetrachtung sind 30,42 Tagen (365 Tagen : 12 Monate = 30,42 Tagen).

Praxis-Beispiel

Berechnung des monatlichen Heimentgelts

Berechnung mit der jahresdurchschnittlichen Zahl der Kalendertage je Monat

Februar	55,30 EUR x 30,42 Tage =	1.682,23 EUR
März	55,30 EUR x 30,42 Tage =	1.682,23 EUR

Der Heimträger hat den Verpflegungskostenanteil bei Bewohnern mit Sondennahrung auf rund ¹/3 zu reduzieren.^[2]

[1] § 87a Abs. 3 SGB XI.

[2] BGH, Urteil v. 6.2.2014, III ZR 187/13.

2.1 Besitzstandsschutz

Pflegebedürftige, die zum 1.1.2017 von

• Pflegestufe I in Pflegegrad 2 bzw.
• Pflegestufe II in Pflegegrad 3

übergeleitet werden, erhalten die bisherigen Pauschalbeträge i. H. v.

• 1.064 EUR (Pflegestufe I) bzw.
• 1.330 EUR (Pflegestufe II)

und werden nicht auf 770 EUR (Pflegegrad 2) bzw. 1.262 EUR (Pflegegrad 3) reduziert.

2.2 Häusliche Krankenpflege/außerklinische Intensivpflege

Pflegebedürftige haben auch in Pflegeheimen Anspruch auf Behandlungspflege, wenn sie auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben.

Der besonders hohe Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn z. B. die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft erforderlich ist.^[1]

Sind die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch der außerklinischen Intensivpflege gegeben und erfolgt diese in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, übernimmt die Krankenkasse im Rahmen dieser Leistung die pflegebedingten Aufwendungen, die Investitionskosten sowie die Kosten für Unterkunft und Verpflegung.^[2]

[1] § 37 Abs. 2 Satz 3 SGB XI, § 1 Abs. 7 Sätze 2 und 3 HKrPflRL.

[2] § 37c Abs. 3 SGB V.

2.3 Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1

Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 erhalten zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss i. H. v. 125 EUR monatlich.^[1]

[1] § 28a Abs. 3 SGB XI.

2.4 Eigenanteil

Pflegebedürftige haben in Pflegeheimen unabhängig von der Schwere der Pflegebedürftigkeit in den Pflegegraden 2 bis 5 einen einheitlichen Eigenanteil für die von der Pflegekasse nicht gedeckten Kosten zu zahlen.^[1]

[1] § 84 Abs. 2 SGB XI.

3 Leistungszuschlag

Seit 1.1.2022 wird der Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen für vollstationär versorgte Pflegebedürftige in den Pflegegraden 2 bis 5 mit zunehmender Dauer der vollstationären Pflege schrittweise reduziert. Eine finanzielle Überforderung soll damit vermieden werden.

Der Leistungszuschlag wird vom zuzahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen berechnet und beträgt

• 15 % (5 % bis 31.12.2023) bis einschließlich 12 Monaten,
• 30 % (25 % bis 31.12.2023) von mehr als 12 Monaten,
• 50 % (45 % bis 31.12.2023) von mehr als 24 Monaten und
• 75 % (70 % bis 31.12.2023) von mehr als 36 Monaten.^[1]

Praxis-Beispiel

Kostenübernahme vollstationäre Pflege und Leistungszuschlag

Ein Pflegebedürftiger (Pflegegrad 3) lebt seit 1.2.2024 in einer voll...