Zusammenfassung
Pflegebedürftige haben auf Antrag Anspruch auf einen Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Die Pflegekasse zahlt diesen Zuschuss zu verschiedenen Maßnahmen der Wohnungsanpassung. Die Pflegekasse hat über den Antrag auf wohnumfeldverbessernde Maßnahmen innerhalb von 3 Wochen bzw. bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes oder einer Pflegefachkraft innerhalb von 5 Wochen zu entscheiden.
Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für die Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sind die § 40 Abs. 4 SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbands und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023).
1 Leistungsvoraussetzungen
Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 bis 5 haben Anspruch auf einen finanziellen Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes. Voraussetzung dafür ist, dass dadurch im Einzelfall
- die häusliche Pflege ermöglicht wird,
- die häusliche Pflege erheblich erleichtert und damit eine Überforderung des Pflegebedürftigen und der Pflegeperson verhindert wird oder
- eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt, also die Abhängigkeit von der Pflegeperson verringert wird.
Der Zuschuss von der Pflegekasse ist subsidär, d. h.
- bei Folgen eines Arbeitsunfalls gewährt vorrangig die Unfallversicherung (z. B. Wohnungshilfe);
- im Rahmen der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden die Kosten der Beschaffung, Ausstattung und Erhaltung einer behindertengerechten Wohnung vom zuständigen Rehabilitationsträger (z. B. Unfallversicherung, Rentenversicherung oder Agentur für Arbeit) getragen;
- die begleitende oder nachgehende Hilfe im Arbeitsleben zur Beschaffung, Ausstattung und Erhaltung einer Wohnung können auch vom Integrationsamt gewährt werden.
Die Pflegekasse hat den Zuschuss zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes vorrangig gegenüber fürsorgerischen, von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängigen Sozialleistungen zu leisten.
2 Leistungsinhalt
Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen Zuschuss bis zu 4.000 EUR je Maßnahme.
Die Maßnahme kann
- die konkrete Wohnumgebung an die Bedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen anpassen (z. B. Einbau von Treppenlifter oder Aufzug, Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe),
- mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sein (z. B. Türverbreiterung, fest installierte Rampen und Treppenlifter, individuelle Liftsysteme im Bad) oder
- das Mobiliar entsprechend den Erfordernissen der Pflegesituation individuell ein- und/oder umbauen (z. B. motorisch betriebene Absenkung von Küchenhängeschränken, Austausch der Badewanne durch eine Dusche).
Die Pflegekasse kann auch einen Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschussen. Pflegebedürftige haben bei evtl. sich ergebenden mietrechtlichen Fragen in eigener Verantwortung zu regeln.
Anspruch auf Hilfsmittel
Die Bewilligung von Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes schließt einen Anspruch auf Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung oder auf Pflegehilfsmittel nicht aus.
3 Wohnung/Haushalt
Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes kommen in der Wohnung des Pflegebedürftigen oder in dem Haushalt, in den er aufgenommen wurde, in Betracht. Es kann der vorhandene Wohnraum wie auch ein Neubau infrage kommen. Entscheidend ist, dass es sich um den auf Dauer angelegten, unmittelbaren Lebensmittelpunkt des Pflegebedürftigen handelt und auf die individuellen Anforderungen ausgerichtet ist. Bei einem Neubau können nur die entstandenen Mehrkosten (z. B. Mehrkosten zum Einbau breiterer Türen) berücksichtigt werden.
Keine Wohnung/Haushalt in Alten-/Pflegeheimen
In Alten- und Pflegeheimen sowie Wohneinrichtungen, die vom Vermieter gewerbsmäßig nur an Pflegebedürftige vermietet werden, liegt eine Wohnung/ein Haushalt i. S. d. § 40 Abs. 4 SGB XI nicht vor.
4 Maßnahme
Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Gewährung des Zuschusses zur Verbesserung des Wohnumfeldes erforderlich sind, sind als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten.
Hierbei ist nicht maßgeblich, ob die notwendigen Einzelmaßnahmen
- die häusliche Pflege ermöglichen bzw. erleichtern oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederherstellen,
- die Lage in demselben Pflegebereich oder auf verschiedene Pflegebereiche verbessern,
- in demselben Raum der Wohnung oder in verschiedenen Räumen durchgeführt werden,
- innerhalb oder außerhalb der Wohnung bzw. des Hauses stattfinden oder
- in Einzelschritten verwirklicht werden.
5 Zuschusshöhe
Die Pflegekasse kann je Maßnahme einen Zuschuss bis zu einem Betrag von 4.000 EUR gewähren. Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach den Kosten der Maßnahme. Als Kosten der Maßnahme werden Aufwendungen für
- Vorbereitungshandlungen,
- Materialkosten (auch bei Ausführung durch Nichtfachkräfte),
- Arbeitslohn und
- ggf. Gebühren (z. B. für Genehmigungen)