Sommer, SGB V § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus / 1.2 Eckpunkte der rechtlichen Entwicklung

Rz. 3

Durch das 2. GKV-NOG war in Abs. 1 ein Satz 3 eingefügt worden, dass Qualitätssicherungsmaßnahmen der vertragsärztlichen Selbstverwaltung zum ambulanten Operieren auch im Krankenhaus Berücksichtigung finden. Diese Verpflichtung war durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 verschärft worden, indem neben den allgemeinen Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2 für die Erbringung spezieller Leistungen (u. a. Fachkundenachweis, Praxisausstattung) zusätzlich die Bundesvereinbarung zur Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (§ 137 Abs. 1) und die Qualitäts-Richtlinien nach §§ 136a und b zwingend zu beachten waren. Außerdem waren in der Bundesvereinbarung Vergütungsabschläge für den Fall vorgesehen, dass Krankenhäuser oder Vertragsärzte, die ambulante Operationen oder stationsersetzende Eingriffe durchführen, keine Qualitätssicherungsmaßnahmen treffen.

Rz. 4

Zum 1.4.2007 sind durch das GKV-WSG (vgl. Rz. 1b) in Abs. 1 Satz 1 die Wörter "und Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit" gestrichen worden. Diese bisher den Vertragsparteien obliegende Regelungspflicht konnte entfallen, nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss auch für das ambulante Operieren im Krankenhaus die Qualitätsanforderungen festlegt (vgl. § 137 Abs. 1 Nr. 1). Abs. 1 Satz 3 verpflichtete die Vereinbarungspartner, die sektorenübergreifende Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren im Krankenhaus in die Vereinbarung zu integrieren. Das GKV-VStG (vgl. Rz. 1c) ermöglichte es zum 1.1.2012 vom Krankenhaus beauftragten niedergelassenen Vertragsärzten, ambulante Operationen in den Räumen des Krankenhauses zu erbringen. Die Änderung von Abs. 1 Satz 3 durch das KHSG (vgl. Rz. 1d) vollzog redaktionell den Wechsel von den zum 31.12.2015 weggefallenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 auf die mit Wirkung zum 1.1.2016 neugefassten Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach §§ 136-136b.

Rz. 5

Das MDK-Reformgesetz (vgl. Rz. 1f) hat den Vertragsgegenstand auf stationsersetzende Behandlungen erweitert und in Hinblick auf die künftige Vertragsversion den Anwendungsbereich der Norm ausgedehnt. Erklärtes Ziel des Gesetzgebers ist das Ziel einer möglichst weitgehenden Ambulantisierung (BT-Drs. 19/13397 S. 56),

Mit Wirkung zum 1.1.2020 ist hierzu nach Abs. 1a a. F. den 3 Vertragspartnern auf Bundesebene der Auftrag erteilt worden, bis 31.3.2020 ein gemeinsames Gutachten zu veranlassen, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat die Fallarten konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zu Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Wird das Gutachten nicht bis zum vorgenannten Termin in Auftrag gegeben, legt das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a den Inhalt des Gutachtenauftrags innerhalb von 6 Wochen fest. Im Gutachtenauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres nach Auftragsvergabe fertigzustellen ist.

Auf der Basis dieses Gutachtens sollen die drei Vertragspartner dann bis zum 30.6.2021 einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, stationsersetzender Eingriffe und Behandlungen sowie eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte vereinbaren. Bei der Änderung des Abs. 1 Satz 1 und 2 handelt es sich um Folgeänderungen zur Einfügung des neuen Abs. 1a. Zugleich ist mit Abs. 1 Satz 2 klargestellt worden, dass die am 31.12.2019 geltende Vereinbarung zu ambulanten Operationen im Krankenhaus bis zum Wirksamwerden der neuen Vereinbarung weitergilt. Durch Abs. 1 Satz 4 ist vorgegeben, dass die Vergütung für die Leistungen in dem Katalog künftig nach dem Schweregrad zu differenzieren ist. Damit die Vertragspartner die Erkenntnisse aus dem Gutachten in hinreichendem Umfang zur Grundlage der neu abzuschließenden dreiseitigen Vereinbarung machen, unterliegt der Katalog der Genehmigung des BMG.

Um ambulantes Potenzial in Zukunft besser identifizieren zu können, werden die Vertragspartner durch Abs. 1 Satz 7 zusätzlich verpflichtet, die Vereinbarung nach Satz 1 mindestens alle 2 Jahre, erstmals zum 31.12.2023, durch Vereinbarung an den Stand der medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Die Änderung in Abs. 2 Satz 1 ist eine Folgeänderung zur Einfügung des Abs. 1a. Damit soll für Krankenhäuser die Erbringung der im Katalog vereinbarten Leistungen gefördert werden. Zur Förderung gehört neben dem vereinfachten Zulassungsverfahren und der unmittelbaren Vergütung durch die Krankenkassen auch, dass nach Abs. 2 Satz 6 diese Leistungen nicht mehr der Prüfung durch den Medizinischen Dienst unterliegen. Mit der Neufassung des Abs. 2 Satz 3 ist geregelt, dass im Konfliktfall auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a d...