Sommer, SGB V § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen / 2.3 Definierte Patientengruppe

Rz. 2d

Um eine übermäßige Ausdehnung der ambulanten Behandlung durch PIA zu verhindern und keine unnötige Kollision mit der fachlich gebotenen Behandlung durch niedergelassene Nervenärzte und ärztlichen/nichtärztlichen Psychotherapeuten zu riskieren, grenzt Abs. 2 den Behandlungsauftrag der PIA auf ein bestimmtes Klientel ein. Art, Schwere und Dauer der psychischen Krankheit sowie ein dadurch bedingtes Angewiesensein auf die Institutsambulanz sind als Behandlungsgründe aufgeführt, aber auch ein krankenhausnahes Versorgungsangebot. Die allgemeingültige Abgrenzung des Patientenkreises ergibt sich aus dem Bundesvertrag nach Abs. 2, so dass bei der regionalen Umsetzung des PIA-Behandlungsangebotes das verpflichtende Gebot der gleichmäßigen Versorgung (§ 70 Abs. 1) gewährleistet werden kann. Maßgebend ist die Anlage 1 zur Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2 SGB V v 30.4.2010, in der die betreffende Patientengruppe spezifiziert ist. Die Spezifikation ist unterteilt nach Einschlusskriterien für die Behandlung

• Erwachsener in der Psychiatrischen Institutsambulanz (Anlage 1 Nr. 1 der Vereinbarung) und 
• von Kindern und Jugendlichen in der Psychiatrischen Institutsambulanz (Anlage 1 Nr. 2 der Vereinbarung) sowie
• Ausschlusskriterien für die Behandlung in der Psychiatrischen Institutsambulanz Anlage 1 Nr. 3 der Vereinbarung). 

Die Einschlusskriterien für die Behandlung Erwachsener sind nach der Art der Erkrankung (Diagnosen-Positivliste nach Abschnitt A), der Schwere der Erkrankung (Abschnitt B) und der Dauer der Erkrankung (Abschnitt C) gestaffelt. Zur Art der Erkrankung sind die Störungen nach

1. organischen einschließlich symptomatischen psychischen Störungen (z. B. Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit frühem Beginn – Typ 2, Multiinfarkt-Demenz, Organische Halluzinose und weitere 22 Diagnosen),
2. psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (z. B. Entzugssyndrom mit Delir, Abhängigkeitssyndrom und weitere 8 Diagnosen),
3. Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (z. B. paranoide Schizophrenie, wahnhafte Störung und weitere 20 Diagnosen),
4. affektive Störungen (z. B. Manie mit psychotischen Störungen, schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen und weitere 20 Diagnosen),
5. neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen wie Angststörung, Zwangsstörung, posttraumatische Belastungsstörung,
6. Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren wie Anorexia nervosa, Atypische Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Atypische Bulimia nervosa,
7. Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (z. B. paranoide Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ, Transsexualismus und weitere 5 Diagnosen)

in der Diagnosen-Positivliste der Anlage 1 im Einzelnen aufgeführt.

Außerdem sind in der Anlage 1 unter B. Kriterien nach der Schwere der Krankheit gelistet, wie z. B.

1. das Vorliegen eines Notfalles oder Bestehen eines akuten Krankheitsbildes, das sonst zu einer akuten stationären Aufnahme führen würde, oder
2. das Bestehen eines erheblichen Gefährdungspotentials (Selbst- oder Fremdgefährdung) beim Patienten oder
3. der Krankheitsverlauf ist charakterisiert durch wiederholte stationäre und/oder teilstationäre Behandlungen.

Außerdem sind 9 weitere Kriterien aufgeführt, die sich auf die Schwere der Krankheit beziehen.

Zur Dauer der Erkrankung sind unter C. 2 Kriterien gelistet, die erfüllt sind, wenn eines der folgenden Merkmale vorliegt:

1. Die Erkrankung besteht gegenwärtig seit mindestens 6 Monaten.
2. Bei rezidivierenden Erkrankungen ist mindestens ein Rezidiv innerhalb von 2 Jahren aufgetreten

Die Behandlung in PIA ist dementsprechend indiziert, wenn entweder

1. eine Diagnose aus der Diagnose-Positivliste vorliegt und ein Kriterium B zur Schwere oder C zur Dauer der Krankheit erfüllt ist oder
2. eine der restlichen Diagnosen aus dem Kapitel V (F) der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10.Revision, German Modification (ICD-10-GM) in der jeweils gültigen Version vorliegt und ein Kriterium B zur Schwere und C zur Dauer der Krankheit erfüllt ist. Der ICD-10-GM ist die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung in Deutschland, welche vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben wird.

Die Kriterien in der Anlage zur Vereinbarung sind als Eingangskriterien zu verstehen und werden zu Beginn der Behandlung seitens der PIA überprüft. Nach einem ununterbrochenen Behandlungszeitraum von 2 Jahren wird durch den behandelnden Arzt gesondert geprüft, ob die Kriterien der Behandlungsbedürftigkeit durch PIA noch vorliegen. Die Ergebnisse der Prüfung werden in der Patientenakte dokumentiert.

Die Einschlusskriterien für die Behandlung in der kinder- und jugendpsychiatrischen Institutsambulanz sind in der Anlage 1 unter Nr. 2 definiert. Auch hier sind i. S. d. Abs. 1 Satz 1 die Details gestaffelt nach

D. Art der Erkrankung (Diagnose-Positivliste),

E. Schwere der Erkrankung (12 Merkmale) und

F....