Sommer, SGB V § 37b Spezialisierte ambulante Palliativve ... / 2.2 Leistungsumfang (Abs. 1 Satz 3 bis 5)

Rz. 7

Nach Abs. 1 Satz 3 umfasst die spezialisierte ambulante Palliativversorgung ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Sie zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Die Änderung des Satz 3 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz dient der Klarstellung. Auch das familiäre Umfeld oder andere haushaltsähnliche Wohnformen sind als Häuslichkeit einzustufen, um das Ziel der Regelung, eine möglichst flächendeckende palliativ-medizinische Versorgung, die das Sterben aus den Krankenhäusern in eine vom Betroffenen als häuslich empfundene vertraute Umgebung verlagert, zu erreichen. Die Aufzählung der Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen i. S. v. § 55 SGB XII und der Kinder- und Jugendhilfe i. S. v. § 34 SGB VIII ist nicht abschließend. Als Häuslichkeit können auch andere Einrichtungen angesehen werden (BT-Drs. 16/11429 S. 45).

SAPV kann somit im Haushalt des schwerstkranken Menschen oder seiner Familie oder in stationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen sowie an weiteren Orten, an denen sich der schwerstkranke Mensch in vertrauter häuslicher oder familiärer Umgebung dauerhaft aufhält und diese Versorgung zuverlässig erbracht werden kann, geleistet werden (§ 1 Abs. 2 SAPV-RL). In stationären Hospizen (§ 37b Abs. 1 Satz 5) besteht ein Anspruch auf die Teilleistung der erforderlichen ärztlichen Versorgung im Rahmen der SAPV, wenn die ärztliche Versorgung durch vertragsärztliche Versorgung aufgrund des besonders aufwendigen Versorgungsbedarfs nicht ausreicht (§ 1 Abs. 3 SAPV-RL). Zwischen den Krankenkassen und den Verbänden der Hospizbewegung war strittig, ob der ärztliche Leistungsanteil der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung auch in stationären Hospizen erbracht werden kann. Dies hat der Gesetzgeber durch die Änderung der Norm durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften klargestellt. Die ärztliche Versorgung wird in den stationären Hospizen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht. Reicht diese ärztliche Leistung nicht aus, das Ziel der SAPV zu gewährleisten, ist zusätzlich auch der ärztliche Leistungsanteil der SAPV zu erbringen (vgl. BT-Drs. 16/13428 S. 89).

Rz. 7a

Der durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz neu eingefügte Satz 4 (jetzt Satz 5) dient der Sicherstellung, dass die Änderung in Satz 3 nicht zu einer ungewollten Kostenverlagerung von anderen Sozialleistungsträgern zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung führt.

Rz. 7b

Primär ist die Leistung medizinisch ausgerichtet und umfasst Befreiung oder Linderung von Symptomen wie z. B. Schmerzen, Luftnot, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Verwirrtheit und Depressionen. Der Leistungsanspruch umfasst auch die Koordination der einzelnen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Teilleistungen sowie Beratung, Anleitungen und Begleitung der verordnenden oder behandelnden Ärzte sowie der sonstigen an der allgemeinen Versorgung beteiligten Leistungserbringer, der Patienten und ihrer Angehörigen. Abs. 1 eröffnet einen Leistungsanspruch nur für Versicherte, die sich noch in der häuslichen Umgebung aufhalten. Befindet sich der Versicherte bereits in stationärer Behandlung, kommt nur eine Leistung nach Abs. 2 in Betracht. Liegt bereits eine teilstationäre oder stationäre Behandlung in einem Hospiz nach Maßgabe von § 39a vor, ist der Anspruch nicht gegeben. Darüber hinausgehende Begleitleistungen (z. B. Sterbebegleitung und Begleitung der Angehörigen) sind ebenfalls nicht vom Leistungsanspruch umfasst. Diese sind weiterhin ergänzend z. B. von ambulanten Hospizdiensten zu erbringen (BT-Drs. 16/3100 S. 105).

Rz. 8

Erbracht wird die Leistung durch Leistungserbringer nach § 132d auf entsprechende Verordnung des behandelnden Vertragsarztes. Ein Versicherter kann nicht im Wege der einstweiligen Anordnung einer Krankenkasse auferlegen, unverzüglich einen Versorgungsvertrag nach § 132d zur inhaltlichen Konkretisierung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung nach § 37b Abs. 1 mit den Leistungserbringern abzuschließen. Die Durchsetzung seiner Ansprüche kann der Versicherte individualrechtlich nur im Rahmen des § 13 Abs. 3 geltend machen (LSG NRW, Beschluss v. 30.3.2009, L 16 B 15/09 KR ER).

Rz. 8a

Inhalte der SAPV sind nach § 5 Abs. 3 der SAPV-RL insbesondere:

• Koordination der spezialisierten palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung unter Einbeziehung weiterer Berufsgruppen und von Hospizdiensten im Rahmen einer multiprofessionellen Zusammenarbeit

  • Symptomlinderung durch Anwendung von Medikamenten oder anderen Maßnahmen.
  • apparative palliativmedizinische Behandlungsmaßnahmen (z. B. Medikamentenpumpe),
  • palliativmedizinische Maßnahmen, die nach ihrer Art, Schwere oder Komplexität eine Kompetenz erfordern, die der einer Ärztin oder eines Arztes mit Zusatzweiter...