Sommer, SGB V § 72a Übergang des Sicherstellungsauftrage ... / 2.5 Art und Weise der Sicherstellung (Abs. 3 und 4)

Rz. 7

Als Möglichkeiten der Krankenkassen, ihrer Verbände sowie der Ersatzkassen, die Versorgung der Versicherten sicherzustellen, nennt Abs. 3 Einzel- oder Gruppenverträge mit Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern oder sonstigen geeigneten Einrichtungen. Dies können Verträge mit Ärzten sein, die die Zulassungsvoraussetzungen nicht oder noch nicht erfüllen, die bisher privatärztlich oder als angestellte Ärzte tätig sind oder (vgl. Abs. 6) ihren Sitz im Ausland haben und in der Grenzregion die Behandlung der Versicherten übernehmen wollen. Insbesondere Krankenhäuser, die vorwiegend die stationäre Behandlung der Versicherten durchführen und ambulant nur mit Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung tätig werden dürfen, werden daran interessiert sein, per Gruppen- oder Einzelvertrag mit den Krankenkassen die ambulante Versorgung zu übernehmen. Es versteht sich von selbst, dass Abs. 3 Satz 3 die Ärzte oder Zahnärzte ausnimmt, Verträge nach Abs. 1 mit den Krankenkassen abzuschließen, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben. Ruht (§ 95 Abs. 5) die Zulassung des Vertragsarztes auf Beschluss des Zulassungsausschusses, weil er verweigerungsbedingt seine Tätigkeit nicht ausübt, ist er ebenfalls von einem Vertragsabschluss nach Abs. 1 auszuschließen (Klückmann, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 72a Rz. 29).

Medizinische Versorgungszentren, die erst durch das GMG mit Wirkung zum 1.1.2004 in den Kreis der Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung gekommen sind, werden von der Vorschrift ebenso erfasst wie Psychotherapeuten, die den Ärzten gleichgestellt sind.

Rz. 8

Den Krankenkassen oder ihren Verbänden bzw. den Ersatzkassen steht es auch frei, Eigeneinrichtungen zu errichten, in denen die Versicherten durch angestellte Ärzte/Zahnärzte behandelt werden. Der weite Gestaltungsspielraum, der den Krankenkassen und ihren Verbänden sowie den Ersatzkassen bei den Sicherstellungsmaßnahmen zur Verfügung steht, gilt auch hinsichtlich der Vertragsgestaltung. So können inhaltlich unterschiedliche Einzel- bzw. Gruppenverträge mit einzelnen Ärzten/Zahnärzten, medizinischen Versorgungszentren, Krankenhäusern oder sonstigen geeigneten Einrichtungen geschlossen werden, ein Recht, welches den Krankenkassen zuletzt zu Beginn der gesetzlichen Krankenversicherung zustand und welches sie damals rigoros zu ihrem Vorteil genutzt haben. Abs. 4 sieht lediglich vor, dass sich die Höhe der vereinbarten Vergütung an Inhalt, Umfang und Schwierigkeit der zugesagten Leistung, an Gewährleistung und Garantie oder Verfahren zur Qualitätssicherung orientieren soll. Dabei räumt das Wort "orientieren" einen Spielraum ein.

Auf Krankenkassenseite sind für die Vertragsgestaltung allerdings Gemeinsamkeit und Einheitlichkeit vorgeschrieben, was auch deshalb Sinn macht, damit die Krankenkassen bei der Sicherstellung der Versorgung ihrer Versicherten nicht durch Ärzte/Zahnärzte oder medizinische Versorgungszentren ausgespielt werden. Für den Ersatzkassenbereich handelt beim Vertragsabschluss auf Landesebene der Bevollmächtigte mit Abschlussbefugnis (vgl. § 212 Abs. 5 i. d. F. zum 1.7.2008, Art. 46 Nr. 9 GKV-WSG); im Falle der Nichteinigung unter den Kassenarten greift § 211a i. d. F. zum 1.7.2008.

Es können auch höhere Vergütungen mit einzelnen Ärzten vereinbart werden. Abs. 4 sieht ausdrücklich vor, dass dies für Ärzte möglich ist, die unmittelbar nach Feststellung der Aufsichtsbehörde, dass die Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, Verträge mit den Krankenkassen bzw. deren Verbänden eingehen. Ihre Bereitschaft, in der sicherlich schwierigen Anfangsphase des Übergangs des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen einen Versorgungsvertrag zugunsten der Versicherten zu schließen, kann über eine höhere Vergütung honoriert werden. Ist die Versorgung gesichert, sieht Abs. 4 eine Vergütungsanpassung an den nachlassenden Bedarf bei neuen Vertragsabschlüssen vor. Diesen Ärzten darf eine niedrigere Vergütung zugestanden werden, die sich wieder stärker an der leistungsbezogenen Vergütung orientiert.