Fachbeiträge & Kommentare zu Unfallversicherung

Rz. 287 Die VP muss sich von dem seitens des VR jeweils beauftragten Arzt untersuchen lassen; andernfalls gehen die Ansprüche verloren.[460] Die Auswahl des Arztes durch den VR ist verbindlich. Bei persönlichen Problemen zwischen der VP und dem beauftragten Arzt sollte der VR entsprechend informiert werden. Die Akzeptanz des Gutachtens ist in diesen Fällen fraglich und die W...mehr

Rz. 202 Grundlage für die Berechnung der Leistung bilden die Versicherungssumme (am Schadentag versicherte Invaliditätsgrundsumme) und der Grad der unfallbedingten Invalidität. Es gilt eine Gliedertaxe, Ziff. 2.1.2.2.1 AUB. Für Verletzungen von nicht in der Gliedertaxe genannten Körperteilen erfolgt eine Bewertung außerhalb der Gliedertaxe, Ziff. 2.1.2.2.2 AUB. Eine Bewertun...mehr

Rz. 209 Die Invaliditätsleistung kann vertraglich für besonders schwere Beeinträchtigungen erhöht werden. Dies geschieht abstrakt durch eine Koppelung an die verbliebene Invalidität. Wird ein bestimmter Invaliditätsgrad überschritten, erhöht sich die Leistung. Es gibt dafür unterschiedliche Modelle.[353] Ausgangspunkt für die Berechnung von Progression und Mehrleistung ist d...mehr

Rz. 74 Die Regelungen zur erhöhten Kraftanstrengung der Ziff. 1.4 AUB 10/08/99, § 1 IV AUB 94/88 und § 2 (2) a AUB 61 sind transparent, auslegungsbedürftig und auslegungsfähig.[154] Der Inhalt der Regelung ist nach Wortlaut und Sinnzusammenhang aus Sicht eines verständigen durchschnittlichen VN hinreichend bestimmt. Der Begriff der erhöhten Kraftanstrengung ist nicht "konture...mehr

Rz. 242 Der Tod muss adäquat kausal auf das Unfallereignis zurückzuführen sein.[395] Tritt der Tod zeitlich nach einem Unfall ausschließlich wegen einer Erkrankung oder wegen einer überholenden Kausalkette (z.B. weiterer Unfall) ein, wird die Todesfallsumme nicht fällig. Ist die Todesursache unklar, weil sowohl ein unfallbedingter Tod möglich ist, als auch innere Ursachen (Er...mehr

Rz. 10 Die AUB 2020 sind Musterbedingungen des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft (GdV) und damit nur Anhaltspunkt für die AUB der einzelnen VR. Was die VR aber in die eigenen AUB geschrieben haben, kann davon abweichen. Unproblematisch erkennbar ist die Aufnahme zusätzlicher Leistungsarten in den Vertrag, wenn diese im Versicherungsschein genannt sind. Es...mehr

Rz. 289 Ein Todesfall ist dem VR innerhalb von 48 Stunden zu melden und das Recht zu verschaffen, eine Obduktion durchführen zu lassen. Diese Verpflichtung soll es dem VR ermöglichen, wegen der bevorstehenden Beerdigung oder Einäscherung eine Beweissicherung vorzunehmen.[462] Es kommt auf den Zeitpunkt an, zum dem der VN (bei dessen Tod die Erben) Kenntnis vom Tod erhält.[46...mehr

Rz. 170 Der VR muss neben dem Nachweis des vergiftungsbedingten Gesundheitsschadens auch nachweisen, dass der Giftstoff durch den Schlund in den Körper gelangt ist. Für die Ausnahme hat der VN das Alter des Kindes zum Einnahmezeitpunkt nachzuweisen, der VR ggf. die Einnahme durch Nahrungsmittel. Rz. 171 Praxistipp Versicherte Vergiftungenmehr

Rz. 78 1.4.3 Unfälle unter Wasser Als Unfall gilt auch, wenn die versicherte Person unter Wasser unfreiwillig erstickt, ertrinkt oder einen tauchtypischen Gesundheitsschaden erleidet. Beispiele: Caissonkrankheit, Trommelfellverletzungen Rz. 79 Ziff. 1.4.3 AUB 2020 betrifft den Fall von sog. Tauchunfällen und basiert auf der BB Tauchunfälle 2014.[160] Ähnliche Besondere Bedin...mehr

Rz. 236 Die Behandlung muss unfallbedingt, also adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen sein. Für die medizinische Notwendigkeit gilt entsprechend den Grundsätzen der privaten Krankenversicherung, dass eine Heilmaßnahme medizinisch notwendig ist, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Maßnahmen vertre...mehr

Rz. 128 Ausgeschlossen werden solche Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kernenergie verursacht sind. Voraussetzung ist ein adäquat-kausaler Zusammenhang zwischen Kernenergie und Unfall.[245] Rz. 129 Die unmittelbare Einwirkung führt direkt zur Gesundheitsschädigung, z.B. direkte Strahleneinwirkung, Druckwellen oder Hitze. Rz. 130 Treten als Folge des Kernenergieungl...mehr

Rz. 172 Der Ausschluss behält den Wortlaut der Vorgänger-AUB bei und führt in den AUB 2020/2014 Beispiele für ausgeschlossene psychische Reaktionen ein. Die sog. "Psycho-Klausel" soll nicht abschätzbare Risiken vom Versicherungsschutz ausnehmen.[293] Die Ausschlussklausel nach Ziff. 5.2.6 AUB ist wirksam, da sie nicht unklar ist und auch einer Inhaltskontrolle standhält.[294...mehr

Rz. 294 Nach Ziff. 9.2 AUB wird die Zahlung nach Feststellung der Leistungspflicht dem Grunde und der Höhe nach innerhalb von zwei Wochen fällig. Entscheidend für die Rechtzeitigkeit der Leistung des VR ist nicht der Leistungserfolg, sondern die Bewirkung der Leistungshandlung.[470] Die Leistungshandlung ist bewirkt, wenn der Überweisungsauftrag bei genügender Kontodeckung v...mehr

Rz. 13 Ein Unfall liegt vor, wenn die VP durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Diese Regelung zieht sich durch alle Bedingungsgenerationen (Ziff. 1.3 AUB 10/08/99, § 1 III AUB 94/88), nur in § 2 I AUB 61 fehlt der Klammerzusatz, was jedoch inhaltlich keine Auswirkungen hat. In den ...mehr

Rz. 23 Das Ereignis muss von außen auf den Körper einwirken, wobei es gleichgültig ist, ob der Zusammenstoß mechanischer, chemischer, thermischer oder elektrischer Art ist. Mit dem Tatbestandsmerkmal werden vornehmlich rein innerorganische Vorgänge vom Unfallbegriff ausgegrenzt.[22] Erleidet also eine VP eine Gesundheitsschädigung, die unmittelbar auf einem Ereignis im Körpe...mehr

Rz. 175 Ziff. 5.2.6 AUB 08/99, § 2 IV AUB 94/88 sind inhaltsgleich. § 2 (3) b AUB 61 (Erkrankungen infolge psychischer Einwirkung) und § 10 (5) AUB 61 (Folgen psychischer und nervöser Störungen nach einem Unfall) griffen nach der Rechtsprechung nur dann, wenn die psychische Einwirkung das erste Glied der Ursachenreihe sei, nicht aber, wenn ein Unfallereignis einen Schock ausl...mehr

Rz. 250 Erstattet werden die beim VN verbliebenen Kosten. Die Erstattung ist begrenzt auf die versicherte Summe, die im Versicherungsschein oder ggf. schon im Bedingungswerk selber festgeschrieben ist. Ersetzt werden nachgewiesene Arzthonorare und sonstige Operationskosten, die notwendigen Kosten für Unterbringung und Verpflegung in einem Krankenhaus und bei Zahnschäden die ...mehr

Rz. 26 Der direkten Einwirkung von außen hat die Rechtsprechung solche Fälle zugerechnet, in denen die Einwirkung eine Gesundheitsschädigung zwar nur mittelbar verursacht hat, diese Einwirkung die VP aber in eine Situation gezwungen hat, in der sie hilf- bzw. bewegungslos die Gesundheitsschäden erdulden musste. Richtigerweise ist dabei unerheblich, wodurch die Bewegungs- bzw...mehr

Rz. 89 Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen Körper der VP ergreifen, sind medizinisch zu bewerten und insoweit unproblematisch. Anders ist es bei der Bewusstseinsstörung. Die AUB 2020/2014 enthalten eine Definition, die sich an den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen orientiert. Rz. 90 Per Definition liegt eine Bewusstseins...mehr

Rz. 298 Die VR bieten Versicherungsschutz für Kinder zu einem eigenen Tarif an, der mit dem Erreichen eines fest vereinbarten Alters endet. Danach wird ein Tarif für Erwachsene zugrunde gelegt. Der VN darf frei entscheiden, ob er bei gleicher Prämie die versicherten Summen reduzieren will, oder ob er unter Beibehaltung der bisherigen Summen eine erhöhte Prämie zahlen möchte....mehr

Rz. 34 Ein von außen auf den Körper wirkendes Ereignis ist gegeben, wenn feste, flüssige oder gasförmige Stoffe in den Körper geraten, aber erst dort eine Schädigung innerer Organe hervorrufen. Es kommt nur darauf an, ob eine Kausalreihe in verhängnisvoller Weise und für die VP unentrinnbar außerhalb ihres Körpers den Anfang genommen hat, selbst wenn das Gefahrpotential des ...mehr

Rz. 179 Versicherungsschutz besteht, wenn der Bruch durch eine unter den Vertrag fallende gewaltsame, von außen kommende Einwirkung entstanden ist. Neben den anlagebedingten Entstehungsformen (innere Ursachen) können im Ausnahmefall Hernien durch eine von außen kommende gewaltsame Einwirkung entstehen, also auf einen Unfall zurückzuführen sein. In diesen Fällen ist Versicher...mehr

Rz. 136 Der Versicherungsschutz ist bei Schädigungen an Bandscheiben ausgeschlossen. Die Regelung ist wirksam[252] und umfasst nicht nur Schäden an der Bandscheibe selber, sondern auch die dadurch ausgelösten weiteren Störungen, wie z.B. Lähmungen.[253] Rz. 137 Blutungen aus inneren Organen sind von Blutungen durch äußere Verletzungen abzugrenzen und finden im Körperinneren s...mehr

Rz. 224 Die VP muss unfallbedingt im beruflichen oder außerberuflichen Bereich, ohne Mitwirkung von Krankheiten oder Gebrechen zu mindestens 50 % in ihrer normalen körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt sein und die Beeinträchtigung muss vom Unfalltag an gerechnet ununterbrochen mehr als sechs Monate bestehen. Ist die berufliche Leistungsfähigkeit beei...mehr

Rz. 92 Unter gesundheitlichen Beeinträchtigungen wird man neben krankhaften Störungen auch vorübergehende Körperreaktionen (auch kurzfristige und in engerem Sinne nicht krankhafte) wie ein "schwarz-vor-Augen-Werden" verstehen müssen. Das Erfordernis einer krankhaften Genese war lange umstritten, es reichte aber jede vorübergehende Kreislaufreaktion, wenn sie die Aufnahme- un...mehr

Rz. 38 Problematisch ist die Einwirkung von außen auf den Körper, wenn Gesundheitsschäden im Zuge der Überwindung von Druck- und Höhenunterschieden (z.B. Taucherkrankheit bzw. Caisson-Erkrankung, Höhenkrankheit) entstehen. Entscheidend ist, dass es die Druck- oder Sauerstoffveränderungen sind, die auf den Körper der VP einwirken und zu einer Reaktion im Körperinneren führen....mehr

Rz. 256 Die Kostenübernahme ist nicht an einen tatsächlich eingetretenen Unfall gekoppelt. Einem Unfall steht gleich, wenn ein solcher unmittelbar drohte oder nach den konkreten Umständen zu vermuten war. Es reichen objektive Anhaltspunkte, aus denen ein vernünftig denkender Mensch den Schluss ziehen kann, dass ein Unfall nahe liegt.[412] Auch das Drohen eines Unfalls genügt...mehr

Rz. 182 Der Ausschlusstatbestand ist durch das Vorliegen der Hernie geführt. Es geht also letztlich darum, ob der VN die Ausnahme beweisen kann. Der Beweis ist darauf zu richten, dass der Bruch auf einer unter den Vertrag fallenden gewaltsamen von außen kommenden Einwirkung beruht. Dieser Beweis ist nicht geführt, wenn keine objektiven Hinweise auf eine traumatische Einwirku...mehr

Rz. 196 Innerhalb von 15 Monaten muss die Invalidität beim VR geltend gemacht worden sein. Es handelt sich bei dieser Frist um eine Ausschlussfrist, so dass dem VN grundsätzlich eine Exkulpation möglich ist.[326] Die Geltendmachung des Invaliditätsanspruchs beim VR ist eine Willenserklärung,[327] die erst mit Zugang beim VR wirksam wird, § 130 BGB. Hierfür trägt der VN die Be...mehr

Rz. 146 Ausgeschlossen sind alle Gesundheitsschäden durch Strahlen. Grundsätzlich sind alle Strahlenarten relevant, z.B. ionisierende Strahlen, Laserstrahlen und auch "Elektrosmog". Auf eine besondere Gefährlichkeit der Strahlen kommt es nicht an, eine mögliche Gesundheitsschädigung darf aber nicht völlig ausgeschlossen sein.[266] Die Einordnung von Wärmestrahlen ist strittig...mehr

Rz. 40 Die VP muss die Gesundheitsschädigung unfreiwillig erlitten haben. Dies wird durch den Aufbau von Ziff. 1.3 AUB 2020 deutlich, wurde aber bereits früher genauso verstanden. Unfreiwillig bedeutet "nicht vorsätzlich", wobei auch der bedingte Vorsatz die Unfreiwilligkeit entfallen lässt. Die Gesundheitsschädigung ist somit bereits freiwillig und ein Unfall liegt nicht vor...mehr

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Rz. 232 Die Höhe ergibt sich aus dem vereinbarten Tagessatz und dem Grad der Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, das Tagegeld wird entsprechend abgestuft gezahlt. Nur bei einer vollständigen Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit werden 100 % der versicherten Summe fällig, z.B. für Zeiten der stationären Krankenhausbehandlung. Den Grad der Beeinträchtigung stellt der behan...mehr

Rz. 84 In den Ausschlüssen werden Risikobegrenzungen vorgenommen, bestimmte Risiken sind damit generell vom Versicherungsschutz nicht erfasst. Die sog. Wiedereinschlüsse stellen Ausnahmen von der Risikobegrenzung dar und werden ab den AUB 2014 auch als Ausnahme bezeichnet und besonders hervorgehoben. Ebenfalls ab den AUB 2014 werden Beispiele bei einigen Ausschlusstatbeständ...mehr

Rz. 111 Der VR muss beweisen, dass eine (mindestens bedingt) vorsätzliche Straftat der VP in adäquater und gefahrtypischer Weise den Unfall herbeigeführt hat. Der VR hat eine vom VN substantiiert behauptete Notwehrlage zu widerlegen und bestrittene Zurechnungsfähigkeit zu beweisen.[229] Der Nachweis der Kausalität ist bereits erbracht, wenn die konkrete Straftat generell gee...mehr

Rz. 265 Vielfach verlaufen Krankheiten oder Gebrechen bis zum Unfallereignis beschwerdefrei und sind der VP nicht bewusst. Erst nach dem Unfallereignis lösen sie Beschwerden aus oder werden anlässlich der Untersuchungen erst festgestellt. Die Beschwerdefreiheit der VP vor dem Unfall steht einer Berücksichtigung der Krankheit bzw. des Gebrechens im Rahmen der AUB nicht entgeg...mehr

Rz. 82 Der VN hat den Vollbeweis (§ 286 ZPO) für den Eintritt des Versicherungsfalls zu führen, d.h. er hat das Unfallereignis, die Gesundheitsschädigung und die haftungsausfüllende Kausalität zu beweisen.[162] Die Unfreiwilligkeit wird gesetzlich vermutet, dem VR obliegt also für eine Freiwilligkeit die Beweislast nach § 286 ZPO. Von dieser Regelung darf nicht zum Nachteil ...mehr

Rz. 112 Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse verursacht sind, fallen nicht unter den Versicherungsschutz. Die sog. Kriegsklausel dient dazu, die sich aus dem (Bürger-)Krieg ergebenden unverhältnismäßigen, unübersehbaren und damit auch unkalkulierbaren Gefahren vom VR abzuwehren.[231] Dieser Grundtatbestand wird um eine sog. Überra...mehr

Rz. 268 Entscheidend für die Ermittlung des konkreten Mitwirkungsanteils ist das Verhältnis zwischen der äußeren Einwirkung bzw. der aufgewendeten Kraft und der Schwere der Krankheit oder des Gebrechens. Je geringer die Einwirkung auf den Körper der VP ist, desto höher ist in der Regel der Anteil der Krankheiten bzw. der Gebrechen an den entstandenen Gesundheitsschädigungen....mehr

Rz. 288 Mit Ziff. 7.4 AUB reagiert der Bedingungsgeber konsequent auf die Probleme der Erlangung von Gesundheitsdaten, die sich letztlich aus § 213 VVG ergeben. Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung wird der VP zuerkannt. Er kann die Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber dem VR entbinden und dann kann der VR selber Anfrage bei den Ärzten halten. Möchte die VP dies...mehr

Rz. 211 Die Neubemessung des Invaliditätsgrads findet sich bei den Regelungen zur Fälligkeit der Leistung. Die Stellung ergibt sich aus dem Sinn der Neufeststellung, die zwischen Erstfeststellung und dem letzten Zeitpunkt der Geltendmachung des Neubemessungsanspruchs (drei Jahre) eingetretenen, gesundheitlichen Veränderungen zu berücksichtigen. In der Praxis wird die Neufests...mehr

Rz. 67 Problematisch ist seit der BGH-Entscheidung vom 1.4.2015[134] die Einordnung der Schulter. Wichtig ist dies für die praxisrelevante Problematik der sog. Rotatorenmanschettenruptur.[135] Bisher wurde überwiegend die Schulter als zu den Gliedmaßen zählend angesehen.[136] Damit waren Leistungen auch für behauptete Verletzungen an der Schulter bei einer erhöhten Kraftanstr...mehr

Rz. 114 Als Ausnahme ist die sog. Überraschungsklausel formuliert. Danach besteht Versicherungsschutz dann, wenn die VP auf Reisen im Ausland überraschend von Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen betroffen wird. Der Versicherungsschutz erlischt am Ende des siebten Tages nach Beginn eines Krieges oder Bürgerkrieges auf dem Gebiet des Staates, in dem sich die VP aufhält. Als Ge...mehr

Rz. 290 Der VR ist verpflichtet, auf einen Leistungsantrag und nach Vorlage der zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Unterlagen, innerhalb eines Monats in Textform zu erklären, ob und in welchem Umfang er seine Leistungspflicht anerkennt; für die Invaliditätsleistung beträgt die Frist drei Monate, § 187 VVG, Ziff. 9.1 AUB 2020/2014, Ziff. 9.1 AUB 10/08/99, § 1...mehr

Rz. 3 Für die Anspruchsprüfung bietet sich gedanklich folgendes Vorgehen an: Rz. 4 Dies entspricht nicht dem Aufbau der neueren Bedingungswerke, weil darin die für den VN negativen Ausschlüsse erst nach den vereinbarten Leistungen genannt werden. Es entspricht aber dem Weg der...mehr

Rz. 293 Haben sich der VN und VR über Grund und Höhe eines Anspruchs geeinigt, wird die Leistung innerhalb von zwei Wochen fällig, § 187 Abs. 2 S. 1 VVG. Unterlässt der VR eine Erklärung zur Leistungspflicht, obwohl ihm die erforderlichen Unterlagen vorliegen, so tritt Fälligkeit der Leistung einen Monat plus zwei Wochen nach Vorlage der Unterlagen beim VR ein; beim Invalidi...mehr

Rz. 284 In Ziff. 7.2 AUB 2020/2014 wird nicht mehr wie in bisherigen AUB-Generationen die Schadenanzeige des VR genannt. Es wird allgemein auf die wahrheitsgemäße, vollständige und unverzügliche Auskunftserteilung abgestellt. Dies gilt für sämtliche Angaben, um die VN oder VP gebeten werden. Das kann eine Schadenanzeige sein, aber auch individuell auftretende Fragen sind zu ...mehr

Rz. 207 Bei der Berechnung der unfallbedingten Invalidität werden die Werte der betroffenen Körperglieder und die Werte außerhalb der Gliedertaxe zur Gesamtinvalidität addiert. Die Invaliditätsleistung ist jedoch auf 100 % begrenzt, selbst wenn sich aus der Addition der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen rechnerisch ein höherer Invaliditätsgrad ergeben würde, Ziff. 2.1.2....mehr

Rz. 167 Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind solche Vergiftungen, die infolge Einnahme fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund aufgetreten sind. Erfasst werden Giftstoffe jeder Art, auch falsch eingenommene Medikamente oder verdorbene Nahrungsmittel.[290] Entscheidender Gesichtspunkt ist die für ein Gift typische Wirkungsweise. "Einnahme" ist das willentliche Ei...mehr

Rz. 73 Die Vielzahl der Entscheidungen zur erhöhten Kraftanstrengung ist groß. Da es sich stets um Einzelfallentscheidungen handelt, sind die Sachverhalte immer genau darauf zu prüfen, ob sie wirklich vergleichbar sind. Schon eine geringfügige Abweichung im Geschehensablauf kann zu einem anderen Ergebnis führen. Die folgenden Beispiele zeigen lediglich eine Tendenz auf und b...mehr