Entscheidungsstichwort (Thema)
Soziale Pflegeversicherung: Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für Verhinderungspflege
Leitsatz (amtlich)
Bei Verhinderung einer Pflegeperson sind nur solche Aufwendungen nach § 39 SGB XI erstattungsfähig, die vornehmlich der Durchführung der Ersatzpflege dienen und überdies nachgewiesen sind (vgl. BSG, 20. April 2016, B 3 P 4/14 R).
Nachgehend
Tenor
I. Der Antrag vom heutigen Tag (23.09.2020) auf Gewährung von Prozesskostenhilfe wird abgelehnt.
II. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 15.02.2019 wird zurückgewiesen.
III. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Erstattung von Aufwendungen für Verhinderungspflege im Zeitraum vom 20.12.2017 bis 04.01.2018 in Höhe von 365,30 € und im Zeitraum vom 02.05.2018 bis 28.05.2018 in Höhe der gesetzlichen Höchstgrenze für das Jahr 2018 von 2.418 € zuzüglich Verzugszinsen.
Der 1949 geborene Kläger war bis 30.09.2018 bei der beklagten Pflegekasse versichert. Er erhielt ab dem 09.01.2015 Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz und wurde zum 01.01.2017 in den Pflegegrad 2 übergeleitet. In den streitigen Zeiträumen bezog er Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI in Form von ambulanten Pflegesachleistungen (erbracht von der C) und Pflegegeld. Herr H war in dieser Zeit als private Pflegeperson für den Kläger tätig. Nach den Angaben des Klägers kam der Pflegedienst dreimal wöchentlich für drei Stunden und übernahm die Gesamtpflege, Hauswirtschaft sowie Entlastungspflege und die Tagesbetreuung, während Herr H einmal pro Woche kam (Nachmittagsbetreuung, Einkäufe, Wäsche).
Mit E-Mail vom 16.12.2017 stellte der Kläger einen Antrag auf Verhinderungspflege für den Zeitraum vom 20.12.2017 bis 04.01.2018, da sich seine Pflegepersonen Frau O vom C sowie Herr H im Urlaub befänden. Seine Partnerin, Frau I (heute: B.), werde aus Thailand anreisen, um seine Pflege zu übernehmen. Die Beklagte erstattete daraufhin dem Kläger die Anreisekosten (Flug und Bahn) von Frau I in Höhe von 823,14 € (Bescheid vom 08.01.2018).
Mit Schreiben vom 11.06.2018 machte der Kläger für die Verhinderungspflege im oben genannten Zeitraum eine Nachforderung in Höhe von 365,30 € geltend. Zum einen sei noch der Verdienstausfall von Frau I in Höhe von 260 € abzugelten, ferner die Mehrkosten für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 100 € sowie die Kosten für zwei Busfahrten in Thailand in Höhe von 5,30 €. Beigefügt war eine Überweisungsbestätigung vom 07.02.2018 über 260 € an Frau I, worin als Referenz "Bildungsausgaben" angegeben war.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 13.06.2018 die Erstattung der Kosten ab. Es sei nicht nachgewiesen, dass dem Kläger tatsächlich Aufwendungen in Höhe von 260 € für den Ausgleich eines Verdienstausfalls von Frau I entstanden seien. Im Übrigen enthalte die Überweisungsbestätigung die Angabe "Bildungsausgaben". Auch die geltend gemachten Mehrkosten für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 100 € könnten nicht erstattet werden, weil diese Aufwendungen nicht den Ausfall der regulären Pflegeperson kompensierten. Die Kosten für zwei Busfahrten in Thailand könnten ebenfalls nicht übernommen werden, da der Inhalt der insoweit beigefügten Kopie in thailändischer Sprache nicht nachvollzogen werden könne.
Mit Schreiben vom 19.06.2018 erhob der Kläger dagegen Widerspruch und trug vor, dass die Überweisung von 260 € die Abgeltung für den Verdienstausfall betreffe - er habe nur irrtümlich angegeben, dass es sich um Bildungsausgaben handele. Außerdem liege der Beklagten bereits eine Gehaltsbescheinigung des Gemeindeverwaltungsamtes K vom 10.11.2017 vor, wonach Frau I monatliche Bezüge in Höhe von 33.270 Baht beziehe.
Bereits mit Schreiben vom 20.04.2018 hatte der Kläger die Übernahme der Kosten für Verhinderungspflege in der Zeit vom 02.05.2018 bis 28.05.2018 beantragt. Er werde sich in dieser Zeit in Thailand aufhalten und Frau I heiraten. Diese werde ihn in dieser Zeit betreuen und pflegen. Es würden Kosten für die Flugreise nach Thailand, Gebühren für den Deutschkurs, Pensionskosten und Eheschließungskosten anfallen. Um umgehende Erstattung werde gebeten, da er auf die Zahlung angewiesen sei, um nach Thailand reisen zu können.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 04.05.2018 die Bewilligung von Verhinderungspflege in der Zeit vom 02.05.2018 bis 28.05.2018 ab. Es liege schon keine Verhinderung der regulären Pflegeperson vor. Eine Erstattung der Flugkosten, Gebühren für einen Sprachkurs, Aufenthalts- und Eheschließungskosten käme aus Mitteln der Verhinderungspflege nicht in Betracht.
Mit Schreiben vom 12.06.2018, bei der Beklagten eingegangen am 14.06.2018, teilte der Kläger mit, dass seine Pflegepersonen Frau E vom C und Herr H im Mai 2018 berufs- bzw. urlaubsbedingt an seiner Pflege gehindert gewesen seien. Er fügte entsprechende Bestätigungen beider Pflegepersonen bei. Zudem wären in dieser Zeit...
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