Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU) / 4.2.1 Dokumentationsumfang

Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen.

Mindestinhalt einer gutachtlichen Stellungnahme gemäß § 275 Abs. 6 SGB V sind die kurze Darstellung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis. Hintergrund ist, dass die Krankenkassen in der Lage versetzt werden müssen, auf Basis dieser Informationen eine leistungsrechtliche Entscheidung zu treffen und daher das Ergebnis der Begutachtung des Medizinischen Dienstes anhand der wesentlichen Gründe zu plausibilisieren. Hierzu ist nachvollziehbar darzulegen, aus welchen genauen Fähigkeitseinschränkungen im Abgleich mit den konkreten Anforderungen an die bisher ausgeübte Tätigkeit (oder dem Vermittlungsumfang bei Arbeitslosen) die gutachterliche Einschätzung abgeleitet wurde. Dabei sind die Quellen, aus denen die Ableitung der Gutachterin oder des Gutachters erfolgt ist, zu benennen und in einer Form weiterzugeben, die eine substantiierte Information ermöglicht, z. B. in einem Verwaltungsakt.

Der Begutachtungsauftrag und Begutachtungsaufwand orientieren sich an der Frage der Krankenkasse. Die Entscheidung über die angemessene Art und den Umfang der Begutachtung trifft der Medizinische Dienst.

Bei der Bewertung der Erwerbsfähigkeit nach § 51 Abs. 1 SGB V muss die gutachtliche Stellungnahme folgende von der Sozialgerichtsbarkeit aufgestellten Merkmale (BSG-Urteil vom 07.08.1991, AZ.: 1/3 RK 26/90) enthalten:

• summarisch die erhobenen Diagnosen/Befunde nach ihrer sozialmedizinischen Bedeutung,
• die aus den krankheitsbedingten Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten resultierenden Leistungseinschränkungen in Bezug auf die berufliche Tätigkeit/Erwerbstätigkeit,
• Angaben zur voraussichtlichen Dauer der Leistungseinschränkung und der Prognose.

Es stehen hier alle Produkte der fallabschließenden gutachtlichen Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes zur Verfügung. Bei der Wahl des Produktes ist unter Beachtung der Fragestellung das effizienteste zu wählen.

Die Begutachtung sollte innerhalb von 2 bis 3 Wochen erfolgen. Begutachtungsaufträge im Zusammenhang mit Rückfragen der Krankenkasse bzw. Widersprüchen/Zweitgutachten sind bevorzugt (in der Regel innerhalb von 5 Arbeitstagen) zu bearbeiten. Ist eine Untersuchung im Medizinischen Dienst für die weitere Begutachtung erforderlich, führt dies regelmäßig zu einer längeren Bearbeitungsdauer.

Der Krankenkasse werden entsprechend § 277 SGB V das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe mitgeteilt. Das Ergebnis der Begutachtung ist eine aus sich heraus verständliche Antwort auf die Gutachtenfrage. Die wesentlichen Gründe beinhalten eine adäquate Zusammenfassung und Bewertung von Informationen aus der in der Anamnese enthaltenen Informationen und der Untersuchungsergebnisse und münden in einer eindeutigen, in sich schlüssigen Empfehlung, die die Frage des Auftraggebers beantwortet. Dies kann auch dem Gutachtenabschnitt "sozialmedizinische Beurteilung" der sozialmedizinischen Stellungnahme entsprechen.

Versicherte können das vollständige Gutachten anfordern (§ 276 Abs. 3 SGB V i. V. m. § 25 SGB X sowie Art. 15 DSGVO).