Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung. MKG-Chirurg. Splittingverbot verstößt nicht gegen höherrangiges Recht
Orientierungssatz
Das in den allgemeinen Bestimmungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (juris: EBM-Z) normierte Splittingverbot, wonach Vertragszahnärzte, die auch als Vertragsärzte an der Versorgung teilnehmen (hier: MKG-Chirurgen), erbrachte Leistungen entweder nur über die Kassenzahnärztliche Vereinigung oder die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen dürfen, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Juli 2011 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 882 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Rechtmäßigkeit einer Honorarberichtigung.
Der Kläger ist als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung in I. zugelassen.
Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) berichtigte die Honoraranforderungen des Klägers in den Quartalen III und IV/2005 nachträglich iHv 881,92 Euro, weil er gegen das Splittingverbot in der Nr 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragszahnärztliche Leistungen ((Bema-Z) in der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung) verstoßen habe (Bescheide vom 30. Juni 2008). Die hiergegen eingelegten Widersprüche blieben erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 11. Dezember 2008).
Der Kläger hat am 9. Januar 2009 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und dort geltend gemacht, die Beklagte sei nicht berechtigt, seine Honoraranforderungen nachträglich zu berichtigen. In keinem der von der Berichtigung betroffenen Behandlungsfälle habe er gegen das Splittingverbot des Bema-Z verstoßen.
Das SG hat der Klage mit Urteil vom 27. Juli 2011 abgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt, die Beklagte sei berechtigt, die vom Kläger in den Quartalen III und IV/2005 erbrachten, aber gegenüber verschiedenen Körperschaften abgerechneten vertragszahnärztlichen Leistungen nachträglich sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Dies ergebe sich aus dem im Bewertungsmaßstab normierten Splittingverbot, bei dessen Auslegung die Beklagte zutreffend auf die Vorgaben in den Bundesmantelverträgen zum einheitlichen Behandlungsfall zurückgegriffen habe.
Gegen dieses Urteil (zugestellt am 10. August 2011) wendet sich der Kläger mit seiner Berufung vom 9. September 2011 und macht im Wesentlichen geltend, dass es sich bei dem Splittingverbot um eine eigenständige Regelung handele, deren Auslegung sich nicht nach den Vorgaben der Bundesmantelverträge richte. Insbesondere beziehe sich das Verbot - um nicht gegen Vorgaben aus dem höherrangigen Recht zu verstoßen - nur auf solche Leistungen, die nach den Bewertungsmaßstäben sowohl vertragsärztlich als auch vertragszahnärztlich erbracht und abgerechnet werden könnten. Bei Berücksichtigung dieser Maßgaben sei die Beklagte zu einer Berichtigung der streitbefangenen Honorarabrechnungen nicht berechtigt.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Juli 2011 und die Bescheide der Beklagten vom 30. Juni 2008 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11. Dezember 2008 aufzuheben.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
Auf Nachfrage des Senats hat der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen mit Schreiben vom 29. September 2014 mitgeteilt, dass sich die Formulierung des “einheitlichen Behandlungsfalls„ im Splittingverbot des Bema-Z auf die Definition in § 9 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) bzw § 14 Abs 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) beziehe.
Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat seine Klage im Ergebnis zutreffend abgewiesen.
1. Die statthafte und auch im Übrigen zulässige Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG) des Klägers kann in der Sache keinen Erfolg haben. Die Beklagte hat die Honoraranforderungen des Klägers für die Quartale III und IV/2005 zu Recht wegen eines Verstoßes gegen das Splitting-verbot sachlich-rechnerisch iHv 881,92 Euro nachträglich berichtigt.
2. Die KZVen sind nach § 106a Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; hier anzuwenden in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von Honoraranforderungen befugt, wenn ein Vertragszahnarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistungen nicht erfüllt sind oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Dasselbe ...