Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. freiwilliges Mitglied. Nichtvertragsarzt. Systemversagen. Höhe der Kostenerstattung bei Privatbehandlung
Orientierungssatz
1. Die Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 ist ausgeschlossen, wenn das freiwillige Mitglied von einem nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen oder ermächtigten Arzt oder in einem nicht zugelassenen Krankenhaus behandelt worden ist (vgl ua BSG vom 23.11.1995 - 1 RK 5/94 = SozR 3-2500 § 13 Nr 9).
2. Erkennt ein freiwillig Versicherter mit Anspruch auf Kostenerstattung, dass der gewählte Vertragsarzt andere Leistungserbringer an der Behandlung beteiligen will, hat er sicherzustellen, dass dieser nur zugelassene Leistungserbringer auswählt.
3. Die von einem zugelassenen Leistungserbringer nach der GOÄ abgerechneten Leistungen sind einem freiwillig Versicherten mit Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen gehabt hätte, nach Abzug der satzungsgemäß vorgesehenen Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu erstatten, sofern diese Leistung sowohl nach der GOÄ als auch nach dem EBM abrechenbar ist.
Nachgehend
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für privatärztliche Behandlungen gemäß § 13 Abs 2 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V).
Die am 2.2.1941 geborene Klägerin ist bei der Beklagten freiwillig krankenversichert und hatte ab Oktober 1993 Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 Satz 1 SGB V gewählt. Sie ist als Musiktherapeutin in einer Fachklinik für Suchtkranke beschäftigt.
In den Jahren 1989 und 1993 wurde die Klägerin stationär behandelt, als Diagnosen wurden beim zweiten Krankenhausaufenthalt festgestellt:
1. Protrahierter Infekt mit gastroenteritischem Beschwerdebild
2. Psychovegetatives Erschöpfungssyndrom mit angstneurotischen Elementen
3. Deutliche degenerative HWS-Veränderungen, BWS-Skoliose,
Beckenschiefstand rechts mit rechtskonvexer LWS-Skoliose.
Nach Angaben der Klägerin führte die stationäre Behandlung im März 1993 zu keiner Besserung ihrer Beschwerden. In der Folgezeit bestanden nach ihren Angaben unspezifische abdominelle Beschwerden mit Durchfall, grippale Infekte, eine allgemeine Erschöpfung sowie eine Schwäche beider Beine mit einer ausgeprägten Gangstörung.
In einem Attest vom 26.8.1993 bescheinigten die Internisten Dres. H, dass die Klägerin seit März 1993 wegen eines chronischen Müdigkeitssyndroms in ambulanter Behandlung sei. In dieser Zeit seien verschiedene Therapieansätze und eine Mitbehandlung durch den Arzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. N erfolgt, eine ausreichende Besserung der Beschwerden sei nicht eingetreten. Die Klägerin sei seit Wochen arbeitsunfähig erkrankt, es drohe Arbeitsunfähigkeit auf Dauer. Nachdem die Möglichkeiten der konventionellen Medizin ausgeschöpft seien, sei eine Untersuchung am Institut für angewandte Immunologie und Umweltmedizin in D bei Dr. H erforderlich.
Die Beklagte, der das Attest vom 26.8.1993 vorgelegt worden war, teilte der Klägerin daraufhin mit, eine Kostenübernahme bei Inanspruchnahme des Instituts scheide aus, da dieses Institut kein Vertragspartner sei. Dr. H sei Vertragsarzt und betreibe seit 1.4.1993 zusammen mit Prof. Dr. I eine Gemeinschaftspraxis in D. Die von ihm angebotene Behandlung stelle eine vertragsärztliche Leistung dar, welche mittels Krankenschein bzw Überweisungsschein abgerechnet werden könne. Mit Erklärung vom 1.10.1993 beantragte die Klägerin die Kostenerstattung für eine ärztliche ambulante Behandlung einschließlich Arznei-, Verband- und Heilmittel in der Praxis Dr. H in D. Der von der Beklagten zur Verfügung gestellte Vordruck der Erklärung enthält den Hinweis "Mir ist bekannt, dass auf Rechnungen von Nichtvertragsbehandlern und Nichtvertragseinrichtungen eine Erstattung ausgeschlossen ist. Diese Entscheidung gilt bis auf Widerruf."
In der Zeit ab Oktober 1993 war die Klägerin in ambulanter Behandlung bei Dr. H, ab Oktober 1994 bestand nach einer Belastungserprobung am Arbeitsplatz wieder Arbeitsfähigkeit.
In einem Arztbrief vom 22.2.1994 teilte Dr. H mit, er habe eine immunologische Systemanalyse durchgeführt, bei der er eine CFS-Erkrankung (Chronic Fatigue-Syndrom = chronisches Müdigkeitssyndrom) und eine chronische Immundysfunktion diagnostiziert habe. Es erfolge eine Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen.
Die Klägerin legte der Beklagten folgende Rechnungen mit der Bitte um Erstattung vor:
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1. Rechnung vom 21.10.1993 Prof. Dr. O, |
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Direktor der Abteilung |
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Transplantationsimmunologie, |
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Institut für Immunologie, |
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Universität H |
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464,64 DM |
2. Rechnung vom 22.10.1993 Ärzte für Laboratoriumsmedizin |
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Dr. L, Dr. Dr. L, |
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Dr. L K |
2.778,59 DM |
3. Rechnung vom 25.10.1993 Prof. Dr. G-W, |
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Direktor des Instituts für |
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Immunologie, |
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Universitätskliniken E |
32,46 DM |
4. Rechnung vom 26.10.1993 Dr. K, A |
452,85 DM |
5. Rechnung vom 21.12... |