Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 19.12.2023 - L 10 KR 16/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Recht zur lediglich einmaligen Korrektur/Ergänzung von Datensätzen gem § 7 Abs 5 S 1 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 18.7.2014 (PrüfvV, juris: PrüfvVbg). Unerheblichkeit des Grundes der ersten Korrektur/Ergänzung. Ausschluss einer zweiten Korrektur/Ergänzung auch bei erster Korrektur/Ergänzung zwecks Umsetzung des MDK-Gutachtens

Orientierungssatz

1. Gem § 7 Abs 5 S 1 der PrüfvVbg vom 18.7.2014 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmal möglich.

2. Nach dem Wortlaut der Regelung ist für die Qualifizierung als erste Korrektur/Ergänzung dabei nicht maßgeblich, worauf die durch das Krankenhaus vorgenommene Änderung des Datensatzes zurückzuführen ist oder ob sich diese rechnungserhöhend oder nicht auswirkt.

3. Eine zweite Korrektur/Ergänzung ist daher auch dann ausgeschlossen, wenn die erste Korrektur/Ergänzung lediglich der Umsetzung des betreffenden MDK-Gutachtens gedient hat.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. Dezember 2018 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Klage- und Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert des Klage- und Berufungsverfahrens wird auf jeweils 1.434 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Zahlung einer weiteren Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 1.434,12 Euro.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Darin wurde die bei der Beklagten krankenversicherte Patientin F... H... (geboren 1932) vom 13. bis 16. Juli 2016 vollstationär behandelt. Dafür machte die Klägerin mit Rechnung vom 5. August 2016 einen Betrag in Höhe von 4.169,31 Euro unter Zugrundelegung der DRG F60A (Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik mit äußerst schweren CC ) gegenüber der Beklagten geltend. Dabei kodierte sie 14 verschiedene Nebendiagnosen.

Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte am 16. August 2016 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Teilprüfung der Abrechnung. Der entsprechende Prüfauftrag der Beklagten an den MDK existiert nicht mehr. Im Mitteilungsschreiben an das Krankenhaus vom 16. August 2016 zeigte die Beklagte nach § 4 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) eine Teilprüfung der Abrechnung an. Als Auffälligkeit wurde angegeben, dass „die Kodierung der Nebendiagnose(n) F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 anhand der Falldaten nicht plausibel“ sei. Aus der Prüfanzeige des MDK vom 17. August 2018 ergibt sich die Beauftragung einer Prüfung der „Kodierung“ der „ND“. Ergänzend wird auf die Kranzfrage 12 „Welchen Behandlungs-Mehraufwand hat/haben die Nebendiagnose/n verursacht?“ und die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 verwiesen. Zusätzlich werden die Nebendiagnosen F10.6, E11.41, F01.8, N18.3, J96.00 als „insbesondere zu prüfende ICD-Schlüssel“ angegeben.

Die MDK-Gutachterin hat nach Begehung vor Ort im Gutachten vom 7. Oktober 2016 ausgeführt, dass ein Ressourcenverbrauch für die Nebendiagnose F10.6 (Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol - Amnestisches Syndrom ) bei vorbestehendem Korsakow-Syndrom medizinisch nicht nachvollzogen werden könne. Die Nebendiagnose sei nicht zu kodieren, es komme zu einer Änderung der DRG in F60B (Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere CC ). Bei Streichung von F10.6 blieben die weiteren zu prüfenden Nebendiagnosen bzw eine Änderung derselben ohne Auswirkungen auf die Bewertung des Gesamtfalles. Auf eine weitere detaillierte Prüfung könne daher verzichtet werden, die Nebendiagnosen seien aus formal-technischen Gründen übernommen worden. Im Rahmen eines Konsensgespräches habe ein Konsens erreicht werden können.

Die Beklagte teilte dem Krankenhaus mit Schreiben vom 11. Oktober 2016 das Ergebnis der MDK-Prüfung mit und verlangte eine Rechnungskorrektur. Unter dem 26. Oktober 2016 erstellte die Klägerin eine korrigierte Rechnung über einen Betrag in Höhe von 2.735,19 Euro nach Maßgabe der vom MDK ermittelten DRG F60B. Die Nebendiagnose F10.6 war nicht mehr enthalten. Den neuerlichen Rechnungsbetrag glich die Beklagte aus, nachdem die Klägerin zuvor die Zahlung aus der Rechnung vom 5. August 2016 gutgeschrieben hatte.

Per E-Mail vom 15. November 2016 widersprach die Klägerin dem MDK-Gutachten vom 7. Oktober 2016. Sie machte geltend, dass von Anfang an eine Fehlkodierung vorgelegen habe. Die Nebendiagnose F10.6 für das Korsakow-Syndrom sei zu Unrecht gestrichen worden. Darüber hinaus hätten weitere Diagnosen vorgelegen und zum Beispiel mit J90 (Pleuraerguss ) und dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-152.1 (Punktion der Pleurahöhle ) kodiert werden müssen.

Am 16. November 2016 erstellte die Klägerin eine neue Rechnung samt geändertem Datensatz über den ursprünglich geforderten Betrag von 4.169,31 Euro (DRG F60A). Darin kodierte sie erneut die Nebendiagnose F10.6 sowie ne...