Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. keine Kostenerstattung bei Inanspruchnahme einer nicht zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassenen Behandlerin
Leitsatz (amtlich)
Nichteinhaltung des Beschaffungsweges bei bereits aufgenommener psychotherapeutischer Behandlung bei einer Nichtvertragstherapeutin vor Entscheidung der Krankenkasse über die Kostenübernahme.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse Kostenerstattung in Höhe von 3.885,50 € für eine ambulante Psychotherapie bei einer nicht zur vertragstherapeutischen Versorgung zugelassenen Behandlerin.
Die 1981 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 30.12.2016 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine vertragliche Psychotherapie mit 25 Therapiestunden.
Am 25.07.2017 nahm sie bei der Dipl.-Psych. S. an einer psychotherapeutischen Sprechstunde teil. Diese empfahl auf dem Vordruck „individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde“ eine ambulante Psychotherapie als Verhaltenstherapie, gab aber gleichzeitig an, die Behandlung könne nicht in ihrer Praxis stattfinden. Die Notwendigkeit einer Akutbehandlung stellte sie nicht fest.
Am 22.08.2017 nahm die Klägerin bei der nicht zur vertragstherapeutischen Behandlung zugelassene Dipl.-Psych. B. einen ersten Beratungstermin auf. Nach einem weiteren Gespräch am 03.09.2017 folgten Therapietermine ab dem 09.11.2017.
Am 22.11.2017 beantragte die Klägerin durch die Dipl.-Psych. B. unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung des Dr. K. zur Notwendigkeit einer Psychotherapie die Bewilligung einer verhaltenstherapeutisch orientierten Psychotherapie im Umfang von 24 Stunden im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V).
Mit Bescheid vom 27.11.2017 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Zwar sei in der psychotherapeutischen Sprechstunde eine Psychotherapie empfohlen worden, jedoch sei ein Akutfall nicht festgestellt worden. Psychotherapeutische Leistungen könnten grundsätzlich nur bei Therapeuten mit Kassenzulassung in Anspruch genommen werden.
Am 13.12.2017 legte die Klägerin im Rahmen ihres Widerspruches erneut den Vordruck „individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde“, ausgefüllt von Dipl.-Psch. S. am 08.12.20217, vor. Auf diesem fand sich nunmehr die Empfehlung einer „ambulanten Psychotherapeutischen Akutbehandlung“. Die Klägerin gab hierzu gegenüber der Beklagten an, es sei ihr gelungen, erneut einen Termin zur Psychotherapeutischen Sprechstunde bei Dipl.-Psych. Sch. zu bekommen. Diese empfehle nun dringend eine akute Behandlung. Sie bemühe sich bereits seit dem Frühjahr/Sommer 2017 erfolglos um einen Therapieplatz. Sie sei trotz des weiten Fahrtweges bereit, die Hilfe von Frau B. in Anspruch zu nehmen. Dies bestätige ihre schlechte Verfassung.
Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit Schreiben vom 09.01.2018 mit, aufgrund der Bescheinigung über die Notwendigkeit einer Akutbehandlung vom 08.12.2017 entstehe kein Anspruch auf Kostenerstattung. Vielmehr vermittle die Kassenärztliche Vereinigung den Akutbehandlungstermin bei einem Vertragspartner.
Am 22.01.2018 befand sich die Klägerin, vermittelt durch die Kassenärztliche Vereinigung, beim Psychotherapeuten Ku. erneut zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde. Auf dem Vordruck „individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde“ empfahl der Therapeut Kurschildgen eine ambulante Psychotherapie. Die Notwendigkeit einer Akutbehandlung stellte er nicht fest, gab aber an, eine Psychotherapie sei dringend notwendig. Aufgrund vielfältiger Beziehungsabbrüche in der Vergangenheit werde die Fortsetzung der bereits begonnenen Psychotherapie dringend empfohlen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.05.2018 als unbegründet zurück. Es dürften nur zugelassene Therapeuten in Anspruch genommen werden. In der psychotherapeutischen Sprechstunde am 25.07.2017 bei Dipl.-Psych. S. habe diese eine akute Behandlungsbedürftigkeit nicht festgestellt. Am 08.12.2017 habe diese dann eine akute Behandlungsbedürftigkeit empfohlen. Die Vermittlung in die Akutbehandlung erfolge durch die Kassenärztliche Vereinigung, maximal binnen 4 Wochen. Der Akutbehandlungstermin habe sodann am 24.01.2017 beim Therapeuten Ku. stattgefunden. Zwar habe er die Dringlichkeit einer Therapie festgestellt, jedoch nicht die Notwendigkeit einer Akutbehandlung. Eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung durch Vertragstherapeuten sei sichergestellt. Einwände hinsichtlich der Wartezeiten könnten keine Berücksichtigung finden. Auch wenn ein Therapieplatz erst nach einigen Monaten zur Verfügung stehe, rechtfertige dies noch nicht die Annahme eines Systemversagens. Eine auf Dauer angelegte Psychotherapie stelle keinen Notfall dar.
Die Klägerin hat am 04.07.2018 Klage zum Sozia...