BE v. 16./17.08.2006: Leistungsrecht / TOP 2 Kostenerstattung für Inanspruchnahme von Leistungserbringern in anderen [EG-/EWR-]Staaten […] bzw. der Schweiz hier: Abzug des Apothekenrabatts […] bei selbst beschafften Arzneimitteln, deren Preis niedriger ist als der [deutsche] Abgabe- bzw. Festpreis […]

[Titel redaktionell gekürzt, vollständiger Wortlaut: Kostenerstattung für Inanspruchnahme von Leistungserbringern in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum bzw. der Schweiz hier: Abzug des Apothekenrabatts gem. § 130 Abs. 1 SGB V und der Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen gem. § 130 a SGB V bei selbst beschafften Arzneimitteln, deren Preis niedriger ist als der Abgabe- bzw. Festpreis in Deutschland]

Sachstand:

Versicherte sind grundsätzlich berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EG) und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten besteht - neben generell zu beachtenden Qualitätsvorgaben hinsichtlich in Anspruch genommener Leistungserbringer - höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen (vgl. § 13 Abs. 4 Sätze 1 bis 5 SGB V).

In ihrer gemeinsamen Empfehlung zu leistungsrechtlichen Umsetzungsfragen des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 19. November 2003 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA) Auslegungshinweise zur Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V für eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben. Dabei müssen in Bezug auf eine Erstattung für im Ausland beschaffte Arzneimittel zunächst einmal alle nach deutschem Recht (z. B. § 31 ff. SGB V, Richtlinien des [jetzt] Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung) maßgeblichen Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden (vgl. Abschnitt 4.1 und 4.2.2). Handelt es sich insoweit um ein grundsätzlich erstattungsfähiges Arzneimittel, ist die Berechnung des Erstattungsbetrages - u. a. auch unter Berücksichtigung des Apothekenrabatts nach § 130 SGB V sowie der Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen nach § 130a SGB V - wie folgt vorzunehmen:

Rechnungsbetrag, maximal deutscher Vertragssatz

./. Rabatte

./. Zuzahlungen (berechnet auf Grundlage des Rechnungsbetrages nach Abzug der Rabatte)

= Erstattungsbetrag vor Abschlag

./. Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung und Verwaltungskosten

= Erstattungsbetrag

Darüber hinaus können Versicherten die durch Inanspruchnahme von selbst beschafften Leistungen beim Aufenthalt in einem anderen Staat im EG-/EWR-Geltungsbereich oder der Schweiz entstandenen Kosten unter bestimmten Voraussetzungen auf Grundlage des Artikel 34 Abs. 4 oder 5 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 erstattet werden. Dabei erfolgt die Erstattung nach den für die deutsche Krankenkasse maßgebenden Inlandssätzen, wobei der Erstattungsbetrag auf die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten abzüglich der Zuzahlungen nach deutschem Recht begrenzt ist. Bei Erstattungen nach Artikel 34 Abs. 4 der Verordnung (EWG) 574/72 ist allerdings noch zu beachten, dass der Rechnungsbetrag 1.000 Euro nicht überschreitet und Versicherte mit der Erstattung nach Inlandssätzen anstelle von Auslandssätzen einverstanden sein müssen.

Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat in seinem Schreiben an die DVKA vom 3. März 2006 (siehe Anlage 1) die Auffassung vertreten, dass bei Arzneimitteln die Ermittlung des Erstattungsbetrages - abweichend zur bislang empfohlenen Berechnungsweise - in Form einer Vergleichsberechnung erfolgen müsse. Dabei ist im ersten Schritt zunächst der vom Versicherten verauslagte Betrag - ggf. in Euro umgerechnet - um die sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebende Zuzahlung zu mindern. Der so ermittelte Betrag ist im zweiten Schritt dem Betrag gegenüberzustellen, auf den der Erstattungsbetrag begrenzt ist (sog. Höchstbetrag). Bei der Berechnung des sog. Höchstbetrages sind ein gegebenenfalls bestehender Festbetrag für das Arzneimittel, die sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebende Zuzahlung sowie der Apothekenrabatt und ggf. der Rabatt der pharmazeutischen Unternehmen zu berücksichtigen. Zur Erstattung gelangt der niedrigere von beiden Beträgen.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen sowie die DVKA haben dem BVA mit Schreiben vom 8. August 2006 (siehe Anlage 2) geantwortet, dass die vom BVA vertretene Rechtsauffassung hinsichtlich der Berechnung des Erstattungsbetrages für im Ausland beschaffte Arzneimittel grundsätzlich geteilt wird. Allerdings wird davon ausgegangen, dass der nach § 13 Abs. 4 Satz 5 SGB V vorgesehene Abschlag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei Kostenerstattungen nach dieser Bestimmung - im Gege...