Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) / § 54 Vertragsärztliche Gesamtvergütung

(1) Die für die vertragsärztliche Versorgung von den Krankenkassen zu entrichtende Gesamtvergütung wird an die Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung gezahlt.

(2) ¹Die Krankenkassen entrichten die Gesamtvergütung nach Maßgabe der Gesamtverträge und der in Formblatt 3 festgelegten Kriterien an die Kassenärztlichen Vereinigungen. ²Den Inhalt des Formblattes 3 vereinbaren die Vertragspartner.

(3) ¹Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 SGB V oder § 87a SGB V vereinbarten Vergütungen unter den nachstehenden Voraussetzungen teilweise zurückbehalten. ²Das Zurückbehaltungsrecht setzt eine schuldhafte, noch andauernde und erhebliche Verletzung des Sicherstellungsauftrags voraus. ³Die Krankenkasse hat konkret zu benennen, in welcher Weise und in welchem Umfang die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag nicht nachgekommen ist und in welcher Höhe sie beabsichtigt, die vereinbarte Vergütung teilweise zurückzubehalten. ⁴Fälle der Unterversorgung nach § 100 SGB V oder des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs begründen kein Zurückbehaltungsrecht, es sei denn, die Kassenärztliche Vereinigung ist den ihr insoweit obliegenden Pflichten schuldhaft nicht nachgekommen und die Krankenkasse hat den in § 105 Abs. 1a SGB V vorgesehenen Betrag in den Strukturfonds entrichtet, sofern die Kassenärztliche Vereinigung einen Strukturfonds gebildet hat. ⁵Die Höhe der zurückbehaltenen Gesamtvergütung hat dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu entsprechen. ⁶Die Krankenkasse hat die Absicht, Teile der Gesamtvergütung zurückzubehalten, der Kassenärztlichen Vereinigung anzukündigen und ihr eine Frist von vier Wochen einzuräumen, dazu Stellung zu nehmen bzw. Abhilfe zu schaffen. ⁷Abweichend hiervon ist eine kürzere Frist zur Stellungnahme bzw. Abhilfe zulässig, wenn die Versorgung des überwiegenden Teils der betroffenen Versicherten der Krankenkasse gefährdet ist. ⁸Hilft die Kassenärztliche Vereinigung der angezeigten Verletzung des Sicherstellungsauftrags ab, entfällt das Recht zur Ausübung der Zurückbehaltung. ⁹Ist keine Abhilfe erfolgt und liegt auch unter Berücksichtigung der Stellungnahme der Kassenärztlichen Vereinigung eine schuldhafte Pflichtverletzung vor, kann die Krankenkasse Teile der Gesamtvergütung in der angezeigten Höhe einbehalten. ¹⁰Nach Abstellung der Verletzung des Sicherstellungsauftrags, sind die zurückbehaltenen Beträge an die Kassenärztliche Vereinigung auszuzahlen. ¹¹Bei unrechtmäßiger Ausübung des Zurückbehaltungsrechts zahlt die Krankenkasse ab dem Zeitpunkt der Zurückbehaltung Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz; es können abweichende gesamtvertragliche Regelungen getroffen werden. ¹²Soweit der Krankenkasse aufgrund der Pflichtverletzung Schäden entstanden sind, können sich daraus ergebende Ansprüche mit den auszuzahlenden Beträgen aufgerechnet werden; es können abweichende gesamtvertragliche Regelungen getroffen werden.