LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 09.05.2018 - L 7 KA 76/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte. übergroßer Praxisumfang. Obergrenze von 561.500 Punkten. Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten zur Aufrechterhaltung des übergroßen Praxisumfangs. kein Nachweis eines Kausalzusammenhangs durch Kassenärztliche Vereinigung

Leitsatz (amtlich)

1. Ein übergroßer Praxisumfang iSv § 32 Abs 3 S 1 Ärzte-ZV ist bei ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten anhand der sogenannten Vollauslastungsgrenze - hier 561.500 Punkte in den Quartalen IV/5 und I/6 - zu bestimmen.

2. Für die Frage, ob die Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dient, muss die Kassenärztliche Vereinigung keinen Kausalzusammenhang nachweisen.

Orientierungssatz

Zu Leitsatz 1 vgl ua BSG vom 25.1.2017 - B 6 KA 6/16 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 9.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 3. September 2014 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für die von Weiterbildungsassistentinnen der Klägerin erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Kapitel 35.2 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Streitig ist dabei nur noch, ob die Beklagte dem inzwischen unstreitigen Nachvergütungsanspruch für die Quartale IV/05 und I/06 entgegenhalten kann, die Kläger habe mit Hilfe der Weiterbildungsassistentinnen einen übergroßen Praxisumfang aufrechterhalten.

Die Klägerin ist seit dem 1. Oktober 1992 als Fachärztin für Psychotherapie und Physiotherapie im Verwaltungsbezirk P zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und der Gruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen vertragsärztlichen Leistungserbringer zugeordnet. Seit dem Quartal II/1997 wurden ihr Weiterbildungsassistenten bewilligt. Vom 1. April 2003 bis zum 31. März 2007 waren - jeweils auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Medizin - die Weiterbildungsassistentin S halbtags für die Klägerin tätig, in der Zeit vom 1. Juni 2005 bis zum 31. Mai 2009 die Weiterbildungsassistentin D (ebenfalls halbtags).

Die Fallzahlen der klägerischen Praxis für die Quartale I/95 bis IV/08 sowie die jeweils angeforderten Punkte (insgesamt und für antragsabhängige, genehmigungspflichtige Leistungen der sog. großen Psychotherapie nach Kap. G. IV bzw. 35.2 EBM) stellten sich wie folgt dar:

Quartal	Fallzahl	angeforderte Punkte - gesamt	angeforderte genehmigungspflichtige Punkte Kap. G IV (bzw. 35.2) EBM
95/1	207	1.452.215	851.650
95/2	137	771.020	626.720
95/3	162	441.700	240.420
95/4	187	619.150	286.535
96/1	212	836.085	363.645
96/2	214	1.434.850	591.750
96/3	221	1.413.600	547.100
96/4	246	1.534.690	585.650
97/1	298	1.425 170	679.650
97/2	321	1.690.510	743.550
97/3	270	1.502.425	639.600
97/4	304	1.491.400	588.100
98/1	302	1.710 240	775.600
98/2	315	1.630.170	589.100
98/3	272	1.146 065	320.100
98/4	330	1.749 050	581.100
99/1	342	1.848.636	564.900
99/2	336	1.870.414	589.200
99/3	242	1.571.177	667.400
99/4	216	1.600.457	803.200
00/1	212	1.385.783	603.150
00/2	232	1.453.847	526.250
00/3	206	1.364.929	431.050
00/4	190	1.267.295	285.900
01/1	189	1.549.237	399.750
01/2	206	1.474.090	248.650
01/3	199	1.557.044	270.850
01/4	237	1.704.499	458.650
02/1	239	1.719.747	553.900
02/2	224	1.534.339	506.100
02/3	219	1.466.875	518.000
02/4	230	1.580.875	545.600
03/1	236	1.699.395	802.200
03/2	213	1.709.395	582.200
03/3	224	1.776.725	476.850
03/4	198	1.746.050	519.600
04/1	207	1.683.630	531.500
04/2	189	1.619.650	668.700
04/3	188	1.615.390	652.850
04/4	199	1.718.190	619.100
05/1	179	1.465.370	662.100
05/2	188	1.580.005	656.450
05/3	165	1.850.440	868.970
05/4	180	1.770.695	806.705
06/1	212	2.033.070	969.755
06/2	196	1.854.390	967.540
06/3	175	1.775.960	846.615
06/4	184	1.770.615	792.185
07/1	212	2.125.845	1.072.560
07/2	191	1.674.880	744.330
07/3	200	1.661.470	558.825
07/4	205	1.731.030	384.335
08/1	183	1.658.170	485.760
08/2	193	1.588.870	432.720
08/3	141	1.491.390	203.820
08/4	173	1.426.835	41.085

In den streitigen Quartalen reichte die Klägerin Gruppen- und Einzeltherapien in folgender Anzahl zur Abrechnung ein:

Quartal	Gruppen- therapie gesamt	Gruppen- therapie / 6 Teilnehmer	Einze- therapie gesamt	Honorar gesamt	Honorar für Leistungen nach Kap. 35.2
IV/05	537	90	272	41.020,37 €	30.516,51 €
I/06	798	133	251	45.819,28 €	35.659,58 €

Dabei entfielen im Quartal IV/05 (bzw. I/06) von den insgesa...