Vorsorgeleistungen im Ausland / 2 Kostenerstattung innerhalb der EU/des EWR sowie der Schweiz

Medizinische Vorsorgeleistungen können von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung außerhalb Deutschlands in einem Mitgliedsstaat der EU, einem Vertragsstaat des EWR (Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz^[1] beansprucht werden.^[2] Erforderlich ist der Grundanspruch nach § 23 SGB V.^[3] Dem Versicherten werden die ihm entstandenen Kosten erstattet. Hat die Krankenkasse eine stationäre Behandlung zugesagt, besteht zusätzlich ein Anspruch auf Krankengeld.^[4]

[1] S. "Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten einerseits und der Schweizerischen Eidgenossenschaft andererseits über die Freizügigkeit" v. 2.9.2001, BGBl. II, S. 810.

[2] § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V.

[3] BSG, Urteil v. 27.9.2005, B 1 KR 28/03 R.

[4] § 13 Abs. 6 SGB V.

2.1 Antrag

Ambulante Vorsorgeleistungen in Mitgliedstaaten der EU/des EWR oder der Schweiz sind wie im Inland vor ihrem Beginn unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung bzw. eines Befundberichts zu beantragen und durch die Krankenkasse ggf. nach vorheriger Einschaltung des MD zu entscheiden. Eine nachträgliche Kostenerstattung scheidet aufgrund fehlender Möglichkeiten zur Prüfung der Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Leistungen aus.^[1]

[1]

S. Abschn. 8 VorsorgeReha-AuslEmpf.

2.2 Verfahren/Höhe

Der Versicherte weist der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten durch geeignete Belege nach (z. B. Kosten der ärztlichen Behandlung oder der Heilmittel).^[1] Die Rechnung sollte möglichst in deutscher Sprache von einem qualifizierten Leistungserbringer ausgestellt sein. Der GKV-Spitzenverband informiert regelmäßig über die nach dem jeweiligen Landesrecht anerkannten Kurorte und dort zulässigen Leistungen.

Die Krankenkasse erstattet höchstens die Vergütung, die die Krankenkasse im Inland zu tragen hätte.^[2] Das Verfahren regelt die Satzung. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten von höchstens 5 % vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen abzuziehen.

Hinweis

Übernahme der gesamten Kosten

Ist die Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen EU- oder EWR-Staat sowie der Schweiz möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung in voller Höhe übernehmen.^[3] Die Krankenkasse trifft ihre Entscheidung darüber nach pflichtgemäßem Ermessen.^[4]

Nähere Hinweise zum Verfahren und zur Höhe der Kostenerstattung enthalten die Abschn. 9 und 10 VorsorgeReha-AuslEmpf.

[1] § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V.

[2] § 13 Abs. 4 Satz 3 bis 5 SGB V.

[3] § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V.

[4] § 39 SGB I.

2.3 Leistungserbringer

Die Krankenkasse kann Verträge mit Leistungserbringern in anderen EU- oder EWR-Staaten oder in der Schweiz abschließen und Vorsorgeleistungen als Sachleistung erbringen.^[1]

[1] § 140e SGB V,

s. Abschn. 3 VorsorgeReha-AuslEmpf.

2.4 Länder

Der GKV-Spitzenverband hat mit RS 2023/093 eine Liste der Mitgliedstaaten der EU, der Vertragsstaaten des Abkommens über den EWR und der Schweiz veröffentlicht, aus der hervorgeht, für welche der in diesen Ländern in Anspruch genommenen Leistungen der ambulanten Vorsorge in anerkannten Kurorten nach § 23 Abs. 2 SGB V eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V zulässig ist. Ebenfalls enthalten sind auch die Kurorte der Länder mit Kostenerstattungsmöglichkeit.^[1]

[1]

S. Anlage 1 VorsorgeReha-AuslEmpf.