Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.8 Besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung im BMV-Ä

Rz. 106

Mit Abs. 1b Satz 1 der Vorschrift waren die KBV und der GKV-Spitzenverband mit Wirkung zum 8.12.2015 beauftragt worden, im BMV-Ä erstmals bis spätestens 30.6.2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung im BMV-Ä zu vereinbaren. Diese Versorgung wird Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und liegt dann in qualitativer Hinsicht unterhalb der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (vgl. §§ 37b und 132d), welche wegen der Schwere des Krankheitszustandes nur für etwa 10 % der Palliativpatienten infrage kommt. Die Verpflichtung zum Abschluss ergibt sich aus dem kategorischen Wort "vereinbaren", welches keine andere Auslegung zulässt. Mit der Einbindung dieser Vereinbarung in den BMV-Ä wird die palliativ-medizinische Versorgung für den größeren Teil der Palliativpatienten als Teil der Regelversorgung in der haus- und fachärztlichen Versorgung sowie im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verankert und gleichzeitig die auch bereits zur Regelversorgung gehörende spezialisierte ambulante Palliativversorgung für den kleineren Teil der Palliativpatienten bundesweit bzw. flächendeckend verbreitet. Die bestehenden gesetzlichen Regelungen zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (vgl. §§ 37b, 132d) werden ergänzt und die im EBM für ärztliche Leistungen bereits eingeführten Gebührenordnungspositionen für palliativ-medizinische Untersuchungs-, Behandlungs- und Betreuungsleistungen schwerstkranker und sterbender Patientinnen und Patienten in der Arztpraxis, zu Hause, im Hospiz oder im Pflegeheim weiterentwickelt.

Abs. 1b Satz 2 gibt Rahmenbedingungen vor, die die Partner des BMV-Ä in der Vereinbarung für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung umzusetzen haben. Dazu gehören insbesondere:

1. Festlegung der Inhalte und Ziele der qualifizierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungsbereichen,
2. Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3. Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4. Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

In Nordrhein hatten die KV und die Krankenkassen bereits Ende 2005 begonnen, die Voraussetzungen für die Strukturen einer "Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung (AAPV)" zu schaffen, die bundesweit einzigartig ist. Inzwischen verfügt Nordrhein über eine nahezu flächendeckende AAPV. In allen Versorgungsregionen arbeiten palliativ-medizinisch qualifizierte Haus- und Fachärzte, ambulante Palliativpflege und Hospizdienste eng zusammen. Die AAPV ist in den nordrheinischen Verträgen mit den Primär- und Ersatzkassen als Strukturvertrag nach § 73a geregelt. Beide Verträge wurden 2014 und 2015 weiterentwickelt und aktualisiert. Die Teilnahme am Vertrag basiert auf Freiwilligkeit, die sowohl für den Patienten als auch für die ärztlichen Leistungserbringer gilt. An dem Strukturvertrag können Haus- und/oder Fachärzte teilnehmen, die gegenüber der KV Nordrhein die Absolvierung einer 40-stündigen Kursweiterbildung Palliativ-Medizin (Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und Bundesärztekammer) nachgewiesen haben. Darüber hinaus nehmen die teilnahmeberechtigten Haus- und/oder Fachärzte an palliativmedizinischen Fortbildungen bzw. Qualitätszirkeln (mindestens zweimal jährlich) und multidisziplinären Fallkonferenzen teil. Teilnahmeberechtigt sind auch die Vertragsärzte, die die Zusatzweiterbildung "Palliativ-Medizin nach der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer" abgeschlossen haben. Die Verträge mit den Primär- und Ersatzkassen in Nordrhein gelten als regionale Verträge weiter bzw. bleiben nach § 3 Abs. 3 der nachfolgenden Vereinbarung der Partner des BMV-Ä unberührt. Allerdings haben sich die Vertragspartner in Nordrhein in Nachtragsvereinbarungen zu den beiden AAPV-Verträgen darauf verständigt, mit Wirkung ab dem 1.1.2017 die Vergütungsanlagen (Anlage 4 der Vereinbarungen) um die ab dem 1.1.2017 bundeseinheitlich eingeführte EBM-Regelung für die besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinsche Versorgung gemäß Anlage 30 zum BMV-Ä zu ergänzen. Damit können in Nordrhein mit Wirkung zum 1.1.2017 8 zusätzliche Gebührenordnungspositionen des EBM abgerechnet werden. Diese EBM-Nummern sind aber neben der Vergütung dieses Vertrages nicht abrechnungsfähig, wenn für den Patienten bereits Leistungen dieses AAPV-Vertrages erbracht wurden. Die von der KV Nordrhein herausgegebenen Übersichten der Symbolnummern und Vergütung nach den Verträgen entsprechen dem Stand von Januar 2019.

Ob der regionale AAPV-Vertrag nach § 73a, die spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b oder die besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung nach Anlage 30 zum BMV-Ä infrage kommt, ...