Fachbeiträge & Kommentare zu Heilmittel

Rz. 3 Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber. Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam ...mehr

Rz. 3 Die medizinische Betreuung durch den Reeder hat in der Schifffahrt Tradition. Sie resultiert aus der Tatsache, dass Seeleute ihrer Tätigkeit an Bord überwiegend außerhalb des Heimatlandes nachgehen. Dieser Tradition folgend greifen nach dem Willen des Gesetzgebers die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung erst dann, wenn der Reeder seinen arbeitsrechtlichen Fü...mehr

Rz. 31 Nach § 17 haben die Träger der Rentenversicherung im Anschluss an eine von ihnen erbrachte Leistung zur Teilhabe nachgehende Leistungen zu erbringen, wenn diese erforderlich sind, um den Erfolg der vorangegangenen Leistung zur Teilhabe zu sichern (Leistungen zur Nachsorge). Gemäß § 15a Abs. 2 Satz 2 gilt dieses auch bei Kinderrehabilitationen. Nach § 10 Abs. 2 der Kin...mehr

Rz. 5 Abs. 3 der Vorschrift regelt, dass die Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs. 1 (a. F.), die sich auf die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln beziehen, bis zum Inkrafttreten der Heilmittelversorgungsverträge nach dem mit Wirkung zum 11.5.2019 geltenden § 125 Abs. 1 oder bis zu einer Entscheidung der Schiedsstelle weitergelten. Einer Kündigung der Rahmenempfehlungen bed...mehr

Rz. 1a Die Neufassung der Vorschrift zum 1.4.2007 hatte das bis dahin auch für die Leistungserbringer von Hilfsmitteln geltende förmliche und dem öffentlichen Recht zugeordnete Zulassungsverfahren beendet, welches von seiner Rechtskonstruktion her dem für Leistungserbringer von Heilmitteln (vgl. § 124) nachgebildet war. Bis zum 31.3.2007 war die Einhaltung der Anforderungen ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Teil des 4. Kapitels und des 5. Abschnitts im SGB V, der mit Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln überschrieben ist und die §§ 124, 125, 125a sowie diese Vorschrift umfasst. Auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit ist der 5. Abschnitt mit dem TSVG grundlegend neu geordnet worden. Der 5. Abschnitt umfasst nunmehr neben der...mehr

Rz. 20 Die Vertragskonstruktion der Hilfsmittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ist wegen der vielen Hilfsmittel und Leistungserbringer mit einer aufwendig zu betreibenden Verwaltungsarbeit verbunden. Mit Abs. 9 Satz 1 war dem GKV-Spitzenverband und den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen die Pflicht ...mehr

Rz. 451 [Andere außergewöhnliche Belastungen → Zeilen 13–18] Zu den anderen außergewöhnlichen Belastungen gehören alle Aufwendungen, die die in § 33 EStG verlangten Voraussetzungen erfüllen und im EStG nicht als typisierte Einzelfälle nach §§ 33a, 33b EStG genannt sind. Rz. 452 Abzugsvoraussetzungen Ausgaben sind als (allgemeine) außergewöhnliche Belastungen nach § 33 EStG abzu...mehr

Rz. 3 Abs. 2 nennt 6 Handlungsfelder, die in den dreiseitigen Verträgen geregelt werden sollen; weitere können hinzutreten (vgl. "insbesondere"), falls die Vertragsparteien auf Landesebene eine Regelung für notwendig halten oder die Rahmenempfehlungen der Bundesebene dies vorgeben. In der Praxis hat sich herauskristallisiert, dass auf der jeweiligen Landesebene Verträge zu d...mehr

Rz. 13 Aufgrund Abs. 2 Nr. 3 sind in der Vereinbarung auch die sächlichen und personellen Voraussetzungen an die Leistungserbringung sowie sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung zu regeln. Nach § 6 Abs. 1 der Vereinbarung bleiben die gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung von der Vereinbarung unberührt. Für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 1...mehr

"…" [14] Die Kl. hat gegen die Bekl. gem. § 7 StVG, § 823 BGB, § 115 VVG, § 249 BGB einen Anspruch auf Ersatz des ihr durch den fraglichen Unfall entstandenen, vom gerichtlichen Sachverständigen festgestellten und in der Berufungsinstanz unstreitig gewordenen Sachschadens. Die Ersatzpflicht ist im Gegensatz zur Auffassung des LG nicht dadurch eingeschränkt, dass die Kl. nicht...mehr

Rz. 39 Die Komplexleistung nach § 46 kommt nur dann in Betracht, wenn die Heilmittel (§ 32 SGB V) und die heilpädagogischen Leistungen (§ 79) als Einzelleistungen nicht ausreichen, um die Entwicklungsstörung bzw. -verzögerung zu beheben und somit ein interdisziplinäres Förder-/Therapieprogramm von mehreren Professionen (= multimodal) notwendig wird. Die Inanspruchnahme von H...mehr

Rz. 1 § 46 trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 30. Diese Vorschrift verschmolz für noch nicht eingeschulte Kinder erstmals die heilpädagogischen M...mehr

Rz. 8 Die Frühförderung ist ein medizinisch-therapeutisches und gleichzeitig heilpädagogisches Förderangebot für Kinder mit (drohender) Behinderung. Zu diesen (drohenden) Behinderungen werden auch erhebliche Entwicklungsstörungen gezählt, die später die Schulpflicht und damit die Teilhabe einschränken. Die Frühförderung bezieht die Familien bzw. sonstige Bezugspersonen in die...mehr

Rz. 12 Der Zugang zu der Diagnostik in einer interdisziplinär tätigen Früherkennungs- und Frühförderstelle i. S. d. § 46 Abs. 4 (Rz. 29 ff., 33 ff.) erfolgt grundsätzlich nur über eine ärztliche Verordnung, da Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich nur über ärztliche Verordnungen erfolgen können. In bestimmten Bundesländern kann auch der Amtsarzt bzw. Arzt des öffentlich...mehr

Rz. 3 Die ""rüherkennung und Frühförderung" i. S. d. § 46 besteht aus einem interdisziplinär abgestimmten, "ganzheitlichen" System ärztlicher, medizinisch-therapeutischer, psychologischer, heilpädagogischer und sozialpädagogischer Leistungen. Die notwendigen medizinischen und (heil-)pädagogischen Leistungen werden als Komplexleistung (Zusammenfassung von mehreren einzelnen L...mehr

Rz. 43 Die Förderleistungen (Therapien aufgrund der Vorgaben des Förder- und Behandlungsplans) sind in erster Linie von den Krankenkassen und den Kommunen/Träger der Eingliederungshilfe zu finanzieren (vgl. Rz. 41). Jeder Rehabilitationsträger ist darauf bedacht, nur die Kosten zu übernehmen, die in seine Zuständigkeit fallen. Die genaue Aufteilung der entstehenden Kosten wir...mehr

Rz. 21 Die interdisziplinäre Frühförderung ist handlungs- und alltagsorientiert ausgerichtet und wird als Komplexleistung (vgl. Rz. 5 und 24) angeboten (§ 46 Abs. 3 Satz 2). Sie dauert so lange an, bis das Ziel (z. B. Erlangung der Schulfähigkeit) erreicht wird, endet aber spätestens mit dem Schuleintritt, also mit dem ersten Schultag (§ 46 Abs. 3 Satz 2). Die Förderung und T...mehr

Rz. 5 Die interdisziplinäre Früherkennung und Frühförderung i. S. d. § 46 bietet Kindern mit Behinderungen oder Entwicklungsstörungen bis zum Schuleintritt eine frühzeitig einsetzende, individuelle Förderung auf der Basis eines ganzheitlichen Frühförderkonzeptes. Die einzelnen Bestandteile sind: ein niederschwelliges Beratungsangebot für besorgte Eltern/Bezugspersonen des Kin...mehr

Wissenschaftlich nicht anerkannt ist eine Behandlungsmethode (s § 64 Abs 1 Nr 2 Buchst f EStDV) dann, wenn Qualität und Wirksamkeit nicht dem allg anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BFH BStBl II 2015, 9). Die Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen nach § 2 Abs 1 S 2 SGB V (Phytotherapie, Homöopathie und Anthrop...mehr

Rz. 65 Erhält ein Rehabilitationsträger von dem erstangegangenen Rehabilitationsträger einen Antrag auf Teilhabeleistungen weitergeleitet, wird er zweitangegangener und damit zugleich "leistender" Rehabilitationsträger (Ausnahme: § 14 Abs. 3; vgl. Rz. 66). Als zweitangegangener Rehabilitationsträger hat er die Teilhabebedarfe (§ 4) und die Leistungsansprüche (§ 5) rehabilitatio...mehr

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Rz. 90 Liegt ein "wichtiger Grund" vor, können etwa 71.000 EUR mit Erfolg eingeklagt werden. Der hier dargestellte Fall ist vom LG Stuttgart (DAR 2007, 467) entschieden worden. Das Gericht geht einen interessanten anderen Weg. Dieser ist im Rahmen von § 287 ZPO akzeptabel und führt zu etwa einem gleich großen Barwert. Rz. 91 Das LG Stuttgart führt aus: Zitat "Die bis zum Lebens...mehr

Rz. 19 Nach Abs. 3 Satz 1 sind bei der Erbringung von Leistungen nach §§ 47 bis 51 die für die gesetzlichen Krankenkassen nach Kap. 4 SGB V (§§ 69 ff. SGB V) geltenden Regelungen mit Ausnahme des 3. Titels Abschn. 2 (§§ 82 bis 87e SGB V) anzuwenden. Dies gilt im Übrigen auch für die Fälle des Einsatzes eines Nothelfers i. S. v. § 25 (vgl. BSG, Urteil v. 18.11.2014, B 8 SO 9/...mehr

Rz. 2 Der Versicherte hat grundsätzlich das Recht der freien Wahl des Arztes. Dies kann ein praktischer Arzt oder ein Arzt für Allgemeinmedizin, aber auch ein Arzt mit einer anderen Gebietsbezeichnung (Facharzt) sein. Die zum Teil im Ausland geltende Regelung, dass zuerst ein Hausarzt (Gebietsarzt, praktischer Arzt, Facharzt für Allgemeinmedizin) aufgesucht werden muss und e...mehr

Rz. 419 [Andere außergewöhnliche Belastungen → Zeilen 13–19] Zu den anderen außergewöhnlichen Belastungen gehören alle Aufwendungen, die die in § 33 EStG verlangten Voraussetzungen erfüllen und im EStG nicht als typisierte Einzelfälle nach §§ 33a, 33b EStG genannt sind. Rz. 420 Abzugsvoraussetzungen Ausgaben sind als (allgemeine) außergewöhnliche Belastungen nach § 33 EStG abzu...mehr

Die Verarbeitung der geschlachteten Tiere ist Landwirtschaft, wenn die Produkte landwirtschaftlicher Natur sind. Dies ist der Fall, wenn Schweine, Kälber, Schafe, Wild und ähnliche Tiere nicht kleiner als in Hälften, Mastrinder nicht kleiner als in Vierteln zerlegt werden.[1] Die weitere Zerlegung ist gewerblich. Die Milcherzeugung und die erste Stufe der Milchverarbeitung is...mehr

Rz. 10 Stand: EL 118 – ET: 06/2019 Abmagerung Kosten für die Änderung oder Neuanschaffung von Kleidung infolge Erkrankung sind als mittelbare Krankheitskosten (= Krankheitsfolgekosten, > Rz 5) nicht abziehbar; vgl BFH 133, 550 = DB 1981, 2360 = HFR 1981, 518 betr Kleiderkosten infolge Abmagerungskur; ebenso BFH/NV 1988, 438. Abtreibung > Rz 10 Schwangerschaft. ADHS-Erkrankung (...mehr

Der Kl. nimmt den Bekl., bei dem er eine private Krankenversicherung im Tarif 105 unterhält, auf die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch. Dem Vertrag liegen AVB zugrunde. Darin heißt es in "§ 4 Umfang der Leistungspfiicht" u.a.: Zitat "1. zu § 4 (1) MB/KK:" a) Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils ...mehr

Rz. 18 Eine sachliche Übereinstimmung (Kongruenz) besteht, wenn die Leistung des Sozialversicherungs- oder Sozialhilfeträgers denselben Zwecken dient wie der vom Schadensersatzpflichtigen zu leistende Schadensersatz. Der Sozialleistung muss also ein entsprechender Schadensersatzanspruch gegenüberstehen. Dabei ist zu unterscheiden nach den Ansprüchen des Geschädigten auf Sach...mehr

Rz. 7 Bei seiner Entscheidung hat der Rentenversicherungsträger neben der Prüfung der medizinischen (§ 9 i. V. m. § 10) und der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11) und möglicher Leistungsausschlussgründe (§ 12) unter Würdigung von ärztlichen oder sonstigen Berichten und Gutachten die folgenden Fragen zu klären, die alle der Prüfung der Notwendigkeit einer Rehabil...mehr

Rz. 16 Das Leistungsspektrum der Krankenkasse umfasst u. a. die Krankenbehandlung (§§ 27 ff. SGB V) und die Rehabilitationsleistungen. Die Rentenversicherungsträger dagegen kennen keine Krankenbehandlung. Dafür sind sie gemäß § 40 Abs. 4 SGB V bei medizinischen Rehabilitationsleistungen i. S. d. § 15 SGB VI vorrangig vor den Leistungen der Krankenversicherung. Zwischen den K...mehr

1. In einer Entscheidung aus dem Jahre 1976 ging der BGH davon aus, dass der Geschädigte eines Verkehrsunfalls, der ein Fahrzeug unrepariert in Zahlung gebe, seinen Schadensersatzanspruch nicht dadurch verliere. Diese später mehrfach bestätigte Aussage umschreibt einen der hauptsächlichen Beweggründe für die fiktive Abrechnung (vgl. BGHZ 66, 239 = VersR 1966, 874 f.). Diese ...mehr

Leitsatz 1. Der Abschluss eines Integrierten Versorgungsvertrags nach §§ 140a ff. SGB V (sog. IV-Verträge) zwischen dem Berufsverband der Heileurythmisten und einer gesetzlichen Krankenkasse stellt ein ausreichendes Indiz für das Vorliegen einer dem Katalogberuf des Krankengymnasten/Physiotherapeuten ähnlichen Ausbildung und Tätigkeit i.S. des § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG dar. 2. E...mehr

Rz. 4 Die Heilmittel-Richtlinie enthält einen indikationsbezogenen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel. Dieser regelt die Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind, Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen und Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosengruppe und die Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen (Folgeverordnungen).mehr

Rz. 2 Neue Heilmittel dürfen zulasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn der G-BA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Dazu sind neue Heilmittel in die Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 aufzunehmen und Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abzugeben.mehr

Rz. 5 Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Leistungen (§ 32, § 2 Abs. 1 Satz 1 HeilM-RL). Sie sind ärztlich zu verordnen, dienen einem Heilzweck oder sichern einen Heilerfolg und werden nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht (BSG, Urteil v. 8.11.2011, B 1 KR 20/10 R). Hierzu zählen die in der Heilmittel-Richtlinie genannten einzelnen Maßnahmen...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 eingeführt (BGBl. I S. 2477). Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) wurde sie mit Wirkung vom 21.12....mehr

Rz. 3 Die Vorschrift bindet die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Diese dürfen keine Verordnungen zulasten der Krankenkassen ausstellen, wenn ein Heilmittel nicht in der Heilmittel-Richtlinie aufgeführt ist. Der Versicherte kann in diesen Fällen keinen Leistungsanspruch geltend machen (BSG, Urteil v. 17.2.2010, B 1 KR 23/09 R).mehr

Rz. 9 Wenn einem Heilmittel die Anerkennung fehlt, kann der Leistungsanspruch nicht im Wege der Kostenerstattung durchgesetzt werden (§ 13 Abs. 4; BSG, Urteil v. 30.6.2009, B 1 KR 19/08 R). Es ist auch nicht zulässig, das nicht anerkannte Heilmittel durch ein Hilfsmittel zu ersetzen.mehr

Rz. 1a Die Vorschrift ist die Rechtsgrundlage für die Bewertung von neuen Heilmitteln in der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung. Der G-BA hat dabei sowohl das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1) als auch den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu beachten. Rz. 1b Der G-BA legt für Leistungserbringer, Krankenkassen und Versicherte f...mehr

Rz. 13 Badtke, Die Heilmittelversorgung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2014. Kruse, Erläuterungen zu den Heilmittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, SdL 2002 S. 41.mehr

Rz. 7 Die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs sowie die Anerkennung durch den G-BA gelten auch, wenn die Leistung im Ausland in Anspruch genommen wird. Ein im Ausland entwickeltes Heilmittel unterliegt ebenfalls dem Erlaubnisvorbehalt der Vorschrift (BSG, Urteil v. 3.9.2003, B 1 KR 34/01 R).mehr

Rz. 12 Versicherte, die an einer lebensbedrohlichen Erkrankung, regelmäßig tödlichen Erkrankung oder wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung leiden, können Leistungen beanspruchen, die nicht als Heilmittel durch den G-BA anerkannt sind (§ 2 Abs. 1a Satz 1; BVerfG, Beschluss v. 6.12.2005, 1 BvR 347/98; BSG, Urteil v. 13.10.2010, B 6 KA 47/09 R m. w. N.). Es muss eine nicht ganz e...mehr

2.8.1 Systemversagen Rz. 10 Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht ausnahmsweise bei einem Systemversagen auch ohne Anerkennung des Heilmittels (BSG, Urteil v. 7.5.2013, B 1 KR 44/12 R). Zu einem Systemversagen kommt es, wenn das Verfahren vor dem G-BA von den antragsberechtigten Stellen oder dem G-BA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß ...mehr

2.1 Anerkennung neuer Heilmittel Rz. 2 Neue Heilmittel dürfen zulasten der Krankenkassen nur verordnet werden, wenn der G-BA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt). Dazu sind neue Heilmittel in die Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 aufzunehmen und Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abzugeben...mehr

Rz. 11 Die Krankenkasse ist ausnahmsweise auch ohne Anerkennung in einem Seltenheitsfall leistungspflichtig (BSG, Urteil v. 21.3.2013, B 3 KR 2/12 R). Ein Seltenheitsfall setzt voraus, dass eine Krankheit weltweit nur extrem selten auftritt und deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden kann.mehr

Rz. 8 Die Anerkennung eines neuen Heilmittels ist durch den Leistungserbringer zu beantragen (BSG, Urteil v. 26.9.2006, B 1 KR 3/06 R). § 135 Abs. 1 Satz 1 ist entsprechend anzuwenden. Der G-BA entscheidet durch Beschluss. Der Antragsteller wird durch einen positiven Beschluss gleichzeitig als Leistungserbringer zugelassen (§ 124 Abs. 2). Gegen einen ablehnenden Beschluss ka...mehr

Rz. 10 Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht ausnahmsweise bei einem Systemversagen auch ohne Anerkennung des Heilmittels (BSG, Urteil v. 7.5.2013, B 1 KR 44/12 R). Zu einem Systemversagen kommt es, wenn das Verfahren vor dem G-BA von den antragsberechtigten Stellen oder dem G-BA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und d...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde zum 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 eingeführt (BGBl. I S. 2477). Durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) wurde sie mit Wirkung vom 21.12.1993 an redaktionel...mehr