Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 2 Bei Anträgen auf Sozialleistungen (§ 12 SGB I), die wegen einer Behinderung bzw. drohenden Behinderung oder von einem Menschen mit Behinderung oder drohenden Behinderung gestellt werden, hat der den Antrag bearbeitende Rehabilitationsträger (vgl. § 6) zu prüfen, ob der Betroffene Teilhabeleistungen (§ 4) benötigt, damit dieser unter Berücksichtigung der Ziele des § 4 auf D...mehr

Rz. 17 Wenn der Förder- und Behandlungsplan erstellt wurde, ist aufgrund der Landesrahmenempfehlungen i. d. R. eine Genehmigung der Frühfördermaßnahmen seitens der die Kosten tragenden Rehabilitationsträger notwendig. Vorher kann mit der eigentlichen interdisziplinären Förderung nicht begonnen werden. Nach § 8 Abs. 1 Satz 2 bis 4 FrühV (vgl. Rz. 3) kann der Antrag auf Genehmi...mehr

Rz. 36 Die Vergütung, die den Leistungserbringern für die Erbringung der interdisziplinären Früherkennung und Frühförderleistung gezahlt wird, hat den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit zu entsprechen. Sie soll die Einrichtung in die Lage versetzen, die Komplexleistung Frühförderung nach den maßgebenden Bestimmungen (§ 46 SGB IX, Frühförde...mehr

Rz. 43 Die Förderleistungen (Therapien aufgrund der Vorgaben des Förder- und Behandlungsplans) sind in erster Linie von den Krankenkassen und den Kommunen/Träger der Eingliederungshilfe zu finanzieren (vgl. Rz. 41). Jeder Rehabilitationsträger ist darauf bedacht, nur die Kosten zu übernehmen, die in seine Zuständigkeit fallen. Die genaue Aufteilung der entstehenden Kosten wir...mehr

Rz. 33 Nach § 119 SGB V können Sozialpädiatrische Zentren (SPZs) zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung ermächtigt werden, wenn sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten. Die Behandlung durch sozialpädiatrische Zentren ist auf diejenigen Kinder aus...mehr

Rz. 42 Die Kosten der Diagnostik hat, wenn nicht der Unfallversicherungsträger zuständig ist (§ 11 Abs. 5 SGB V), die Krankenkasse zu tragen (§ 43a SGB V i. V. m. § 46 Abs. 1 SGB IX) – und wenn das Kind nicht krankenversichert ist, der Träger der Eingliederungshilfe (vgl. Rz. 41). Zur Diagnostik zählen auch die psychologischen, heilpädagogischen und psychosozialen Diagnostik...mehr

Rz. 5 Die Hilfsmittel (§ 47) werden von den unterschiedlichen Rehabilitationsträgern aus unterschiedlichen Gründen zur Erreichung von unterschiedlichen Zielen zur Verfügung gestellt. Bei einem aus beruflichen Gründen notwendigen höhenverstellbaren Rollstuhl besteht z. B. die Möglichkeit, dass eine Krankenkasse die "Grundversorgung" erbringt und der Rentenversicherungsträger,...mehr

Rz. 8 Die Frühförderung ist ein medizinisch-therapeutisches und gleichzeitig heilpädagogisches Förderangebot für Kinder mit (drohender) Behinderung. Zu diesen (drohenden) Behinderungen werden auch erhebliche Entwicklungsstörungen gezählt, die später die Schulpflicht und damit die Teilhabe einschränken. Die Frühförderung bezieht die Familien bzw. sonstige Bezugspersonen in die...mehr

Rz. 9 § 9 Abs. 1 stellt unter Berücksichtigung der sozialpolitischen Zielvorgaben der §§ 3 und 4 klar, dass eine Prüfung der Notwendigkeit von Teilhabeleistungen immer dann zu erfolgen hat, wenn ein Mensch mit Behinderung oder drohenden Behinderung (vgl. § 2 Abs. 1) eine Sozialleistung (§ 11 SGB I) beantragt oder erhält. Dabei ist unbedeutend, welche Sozialleistung im Einzel...mehr

Rz. 4 Je früher ein Teilhabebedarf wegen einer drohenden bzw. bereits eingetretenen Behinderung erkannt wird, desto größer sind die Chancen, den Eintritt einer Behinderung oder ihre Verschlimmerung zu vermeiden oder die Auswirkungen einer Behinderung im Lebensalltag des Betroffenen abzufedern. Außerdem hat sich seit langer Zeit die Erkenntnis durchgesetzt, dass früh einsetze...mehr

Rz. 3 Das in § 10 Abs. 1 aufgeführte Gebot, gleichzeitig mit der Einleitung einer medizinischen Rehabilitationsleistung, während dieser und nach Abschluss der medizinischen Rehabilitation die Notwendigkeit einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben zu prüfen, soll gewährleisten, dass diese Leistung bei Bedarf so frühzeitig wie möglich in die Wege geleitet wird. § 10 konkretisie...mehr

Rz. 41 Bei der Früherkennung und Frühförderung i. S. d. § 46 handelt es sich um Teilhabeleistungen (vgl. § 4) – nämlich schwerpunktmäßig um spezielle Leistungen der medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1, §§ 42 ff. SGB IX; § 43a letzter HS SGB V) und um Leistungen zur sozialen Teilhabe (§ 5 Nr. 5 SGB IX; § 79 SGB IX). Kostenträger sind deshalb in erster Linie die Krankenkassen ...mehr

Rz. 11 § 46 Abs. 1 befasst sich mit den Leistungen, die den medizinischen Leistungen i. S. d. § 5 zugeordnet werden und deren Kosten allein von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen sind (§ 43 Abs. 1, letzter Halbsatz SGB V). Es handelt sich hier um die interdisziplinäre, multimodale Diagnostik (= ganzheitliche Diagnostik mit Beteiligung unterschiedlicher Heilber...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift beschreibt das Verfahren für die Erhebung der Umlage. Danach werden die Beiträge nicht wie diejenigen für die übrigen Zweige der Sozialversicherung durch die Krankenkassen, sondern durch die Unfallversicherungsträger selbst eingezogen. Dies erfolgt jährlich. Für die Erhebung der Beiträge regelt das Gesetz für die Unfallversicherungsträger ein Umlageverfa...mehr

Rz. 1 § 46 trat aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Teilhabe und Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen (Bundesteilhabegesetz – BTHG) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3234) zum 1.1.2018 in Kraft. Als Vorgängervorschrift diente in der Zeit vom 1.7.2001 bis zum 31.12.2017 § 30. Diese Vorschrift verschmolz für noch nicht eingeschulte Kinder erstmals die heilpädagogischen M...mehr

Rz. 12 Der Zugang zu der Diagnostik in einer interdisziplinär tätigen Früherkennungs- und Frühförderstelle i. S. d. § 46 Abs. 4 (Rz. 29 ff., 33 ff.) erfolgt grundsätzlich nur über eine ärztliche Verordnung, da Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich nur über ärztliche Verordnungen erfolgen können. In bestimmten Bundesländern kann auch der Amtsarzt bzw. Arzt des öffentlich...mehr

Rz. 5 Die interdisziplinäre Früherkennung und Frühförderung i. S. d. § 46 bietet Kindern mit Behinderungen oder Entwicklungsstörungen bis zum Schuleintritt eine frühzeitig einsetzende, individuelle Förderung auf der Basis eines ganzheitlichen Frühförderkonzeptes. Die einzelnen Bestandteile sind: ein niederschwelliges Beratungsangebot für besorgte Eltern/Bezugspersonen des Kin...mehr

Rz. 5 Abs. 2 stellt dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Aufgabe, das Nähere zu bedarfsgerechten Zielstellungen, Zielgruppen sowie zu Inhalt, Methodik und Qualität der Leistungen nach Abs. 1 festzulegen. Dabei hat er unabhängigen, ärztlichen, psychologischen, pflegerischen, informationstechnologischen und sozialwissenschaftlichen Sachverstand einzubeziehen. Die Schu...mehr

Rz. 12 Nach § 1 Abs. 1 der Anlage 4 zum BMV-Z i. d. F. v. 25.4.2018 (Stand 7.11.2019) hat der Vertragsarzt vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung oder bei einer Therapieänderung persönlich und eigenverantwortlich einen Behandlungsplan zu erstellen und der Krankenkasse zuzuleiten. Stellt der Vertragszahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung ...mehr

Rz. 5 Versicherte haben Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung, die eine Früherkennung und damit auch eine rechtzeitige Behandlung, insbesondere der am häufigsten auftretenden Volkskrankheiten ermöglichen soll. Die Gesundheitsuntersuchungen können infolge der Änderung durch das Präventionsgesetz jetzt schon von Versicherten beansprucht werden, die das 18. Lebens...mehr

Rz. 10 Abs. 4 Satz 1 sieht vor, dass die Krankenkassen einen angemessenen Teil der Ausgaben für die Förderung der Selbsthilfe zu verwenden haben. Damit sollen für die Weiterentwicklung der Selbsthilfe verlässliche Rahmenbedingungen geschaffen werden. Der Richtwert für diese Ausgaben betrug im Jahr 2006 0,55 EUR/Jahr für jeden Versicherten. Der Richtwert ist in den Folgejahren...mehr

Rz. 15 Durch das Gesetz über die Berufe des Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichentherapeuten sind die Konsequenzen aus der Schaffung dieser neuen Heilberufe gezogen worden. Diese Berufsgruppen sind nunmehr wie bisher schon Ärzte zur psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten zugelassen. Die Psychotherapeuten sind nunmehr nicht mehr lediglich Hilfspersonen...mehr

Rz. 6 Für den zahnärztlichen Behandlungsbegriff nach § 28 Abs. 1, das vertragszahnärztliche Leistungssystem sowie die sich aus §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 folgenden Einschränkungen des Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten gelten die vorstehenden Ausführungen zu Abs. 1 im Wesentlichen entsprechend (vgl. BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R, Rz. 14 ff.). Die...mehr

Rz. 5 Die Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und die Pflegekassen müssen durch ihre Spitzenorganisationen nach dem in § 20e geregelten Verfahren trägerübergreifende Rahmenempfehlungen vereinbaren, in denen die übergeordneten einheitlichen gemeinsamen Ziele und die daraus abzuleitenden vorrangigen Handlungsfelder...mehr

Rz. 4 Abs. 1 verpflichtet die Krankenkassen, in ihrer jeweiligen Satzung Angebote zur Förderung der digitalen Gesundheitskompetenz aufzunehmen. Dadurch wird ein individueller Leistungsanspruch der Versicherten nach Maßgabe der Satzung begründet (Satz 1). Die Leistungsangebote sollen die Versicherten befähigen, die für die Nutzung digitaler und telemedizinische Anwendungen un...mehr

Rz. 4 Der Versicherte hat einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung der Kasse. Dieser ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- bzw. Leistungserbringungsrecht des SGB V, Voraussetzung des Entstehens dieses Anspruchs ist die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls in medizinischer Hins...mehr

Rz. 2 Laut einer repräsentativer Studie der Techniker Krankenkasse (TKK) rangiert als wichtigste Quelle für Gesundheitsinformationen gleich hinter dem Arzt mit 82 % inzwischen das Internet mit 77 % (https://www.tk.de/resource/blob/2040318/a5b86c402575d49f9b26d10458d47a60/studienband-tk-studie-homo-digivitalis-2018-data.pdf). Neben vielen Vorteilen für die Versicherten birgt ...mehr

Rz. 17 Gemäß Abs. 3 rechnet der Vertragszahnarzt die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des Versichertenanteils mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Das bedeutet, dass der Versicherte seinen Anteil direkt an den Zahnarzt zu leisten hat. Der Abrechnungsanspruch des Vertragszahnarztes ist von vornherein um diesen Eigenanteil gekürzt. Eine Befreiung vom Eigenantei...mehr

Rz. 26 Nach § 92 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (bis 31.12.2003 die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) unter anderem die zur Sicherung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. In seiner Sitzung am 10.12.1999 hat der Bundesaussc...mehr

Rz. 7 Nur Versicherte, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, haben einen Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in Form der Sachleistung. Die Vorschrift begrenzt den Leistungsanspruch auf solche Fälle, in denen die im Einzelnen aufgezählten erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen oder drohen. Rz. 8 Die durch das GSG in § 28 Abs. 2 eingeführte B...mehr

Rz. 13 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 2 gilt § 31 Abs. 2 bis 4 entsprechend. Demnach sind die Regelung über Festbeträge sowie über die Zuzahlung der Versicherten für Arzneimittel für empfängnisverhütende Mittel entsprechend anzuwenden. Versicherte leisten nach vollendetem 18. Lebensjahr für ärztlich verordnete empfängnisverhütende Mittel ab 1.1.2004 den sich nach § 61 Satz 1 ergebende...mehr

Rz. 23 Von den Mehrleistungen sind Zusatzleistungen im Sinne von Abs. 6 Satz 2 zu unterscheiden. Zusatzleistungen sind solche zahnärztlichen kieferorthopädischen Leistungen, die von den im BEMA für zahnärztliche Leistungen beschriebene Leistung in einem Maße abweichen, dass mit ihrer Durchführung die Leistungsbeschreibungen des BEMA für zahnärztliche Leistungen nicht mehr er...mehr

Rz. 25 Abs. 7 verpflichtet den behandelnden Zahnarzt vor der Erbringung von Mehrleistungen oder Zusatzleistungen im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung, den Versicherten vor Beginn der Behandlung über die in Betracht kommenden Behandlungsalternativen mündlich aufzuklären. Ferner ist zur Wahrung der Transparenz eine schriftliche oder elektronischen Vereinbarung zwisc...mehr

Rz. 1 § 20h ist ursprünglich als § 20c durch Art. 1 Nr. 12 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.1.2008 eingefügt worden. Er ergänzte und konkretisierte die bis dahin in § 20 enthaltenen Regelungen zur Förderung der Selbsthilfe als Ziel der Prävention und Rehabilitation. Die ...mehr

Rz. 6 Abs. 4 verpflichtet die nationale Präventionskonferenz alle 4 Jahre, erstmals zum 1.7.2019, einen Präventionsbericht zu erstellen und dem Bundesministerium für Gesundheit zuzuleiten. Der Bericht dient der Dokumentation, der Erfolgskontrolle und der Evaluation und soll Grundlage für die Verbesserung der Kooperation und Koordination sowie die Weiterentwicklung gemeinsame...mehr

Rz. 11 Das GMG hat eine Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 91) zur Gewährleistung einer qualitätsgesicherten Durchführung von Früherkennungsmaßnahmen geschaffen. Damit soll es ermöglicht werden, bei Bedarf von den an Früherkennungsmaßnahmen teilnehmenden Ärzten nicht nur die Einhaltung bestimmter Strukturqualitätsanforderungen und eine bestimmte P...mehr

Rz. 3 Die Neuregelung der Förderung der Selbsthilfe in § 20c bringt abweichend von der bisherigen Soll-Regelung eine unbedingte Förderverpflichtung im Rahmen der Festlegungen des Abs. 3. Diese Förderverpflichtung soll sicherstellen, dass das vorgesehene Fördervolumen nicht unterschritten wird. Allerdings besteht auch zukünftig kein Rechtsanspruch auf die Förderung, wie dies ...mehr

Rz. 8 Zum Zweck einer einheitlichen Rechtsanwendung und zur Unterstützung der Selbsthilfe haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Grundsätze zur Förderung der Selbsthilfe zu beschließen und dabei künftig auch die spezifischen Anforderungen digitaler Anwendungen zu berücksichtigen (Abs. 3 Satz 1). Diese Grundsätze sollen die notwendige Transparen...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 2 Satz 1 können für Frauen, die das 20. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, verschreibungspflichtige empfängnisverhütende Mittel auf Kassenrezept verordnet bzw. abgerechnet werden. Die bis zum 28.2.2015 geltende Fassung des Abs. 2, dass der Anspruch nur bestehe, soweit die Mittel ärztlich verordnet wurden, ist damit zwar in der Formulierung geändert, in i...mehr

Rz. 7 Der durch den Beschluss des 14. Ausschusses (BT-Drs 19/14867) im Gesetzgebungsverfahren eingefügte Abs. 2 verpflichtet die Krankenkassen, im Rahmen der Selbsthilfeförderung neben der Nutzung von Angeboten mit analogen und analog/digitalen Anwendungen künftig auch die Nutzung von ausschließlich digitalen Anwendungen zu unterstützen. Selbsthilfegruppen, -organisationen u...mehr

Rz. 2 § 20d verpflichtet die Krankenkassen zusammen mit den anderen aufgeführten Sozialversicherungsträgern, die ebenfalls präventive Ziele verfolgen, eine nationale Präventionsstrategie zu entwickeln. Der Gesetzgeber greift damit ein Vorhaben auf, dessen Ansätze sich bis zu dem damals gescheiterten Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention (vgl. BT...mehr

Rz. 3 Abs. 1 verpflichtet die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie zu entwickeln. Deren Ziel ist die Vereinbarung bundeseinheitlicher, trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur Gesundheitsförderung und Prävention, die wiederu...mehr

Rz. 2 Mit der Neufassung der Förderregelung in einer eigenen Vorschrift will der Gesetzgeber dem gestiegenen Stellenwert der Selbsthilfeförderung durch die gesetzlichen Krankenkassen verstärkt Rechnung tragen. Die Förderung der Selbsthilfe soll weiter gestärkt werden. Ferner wird die Rechtsgrundlage im Interesse einer effizienten und antragstellerfreundlichen Durchführung de...mehr

Rz. 14 Leitfaden zur Selbsthilfeförderung, Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Förderung der Selbsthilfe gemäß § 20h SGB V vom 10. März 2000 i. d. F. v. 20. August 2018 (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/praevention__selbsthilfe__beratung/selbsthilfe/Leitfaden_Selbsthilfefoerderung_2018.pdf). Gemeinsames Rundschreiben 2020 zur Förderu...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 3 hat der Spitzenverband Bund der Krankenkassen dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals bis zum 31.12.2021 und danach alle 2 Jahre zu berichten, wie und in welchem Umfang seine Mitglieder den Versicherten Leistungen nach Abs. 1 gewährleisten. Zu diesem Zweck hat er die von seinen Mitgliedern zu übermittelnden statistischen Informationen über die erstatt...mehr

Rz. 1 Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hatte die Vorschrift umgestaltet und insbesondere den Zahlungsmodus neu geregelt. Die Neufassung des Abs. 1 Satz 1 und des Abs. 2 durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) machte deutlich, dass bei kieferorthopädischer Behandlung uneingeschränkt das Kostenerstattungsprinzip gilt. Rz. 2 Das GKV...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Früherkennung von Krankheiten setzt weder eine konkrete Erkrankung noch einen Krankheitsverdacht voraus. Von den Maßnahmen zur Krankheitsverhütung nach §§ 20, 21 ff. unterscheiden sich die Leistungen insofern, als hier die Diagnose im Vordergrund steht, an die sich im Bedarfsfall die Behandlung anschließt. Der Anspruch erstreckt sich auf alle Krankheit...mehr

Rz. 1 Durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) ist der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung bei der kieferorthopädischen Behandlung neu bestimmt und eingegrenzt worden. Abs. 2 wurde mehrfach geändert. Nach Satz 1 sind durch Art. 1 des 8. SGB V-ÄndG v. 28.10.1996 (BGBl. I S. 1559) zunächst die Sätze 2 bis 5 wegen der sog. Mehrko...mehr

Rz. 4 Die Einzelheiten zum Kreis der Anspruchsberechtigten und zu den Voraussetzungen für die Ausführung der Leistungen hat der Gesetzgeber gemäß Abs. 2 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Rahmen einer Vereinbarung als Bestandteil der Bundesmantelverträge übertragen. Schon während des Gesetzgebungsverfahrens hat der Gemeins...mehr

Rz. 1 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat in Abs. 4 Satz. 2 die Wörter "Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen" durch die Wörter "Gemeinsamer Bundesausschuss" ersetzt. Dabei handelt es sich um eine Folgeänderung zu § 91. Der Gemeinsame Bundesausschuss ersetzt die bisherigen Normsetzungsgremien und trifft alle versorgungsrelevanten Ent...mehr