Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 29 § 37 Abs. 2 Satz 7 erweitert den Anspruchsrahmen für Wohnungslose. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 SGB XI aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Abs. 2 Satz 7 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer an...mehr

Rz. 1 § 38 greift die Regelung des § 185b RVO auf. Durch das 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist Abs. 1 Satz 2 geändert worden. Die Altersgrenze für das im Haushalt lebende Kind wurde von ursprünglich 8 auf nunmehr 12 Jahre heraufgesetzt. Die Änderung steht in engem Zusammenhang mit der Erweiterung des Anspruchs auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (§ 45...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 v. 26.6.1990 (BGBl. I S. 1211) rückwirkend ab 1.1.1989 eingefügt worden und macht unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer künstlichen Befruchtung zur Kassenleistung i. S. d. § 27. Rz. 2 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat zum 1.1.2004 in Abs. 1 Nr. 2 die Wörter "in der R...mehr

Rz. 32 Abs. 2b in der aktuellen Fassung (ursprünglich eingeführt als Abs. 2a durch das HPG, vgl. Rz. 3a, mit Wirkung zum 8.12.2015) begründet für Versicherte am Lebensende im Rahmen der Regelversorgung einen Anspruch auf die notwendige palliative Pflege als Bestandteil der häuslichen Behandlungspflege nach Abs. 1 und 2, soweit kein Anspruch auf spezialisierte ambulante Palli...mehr

Rz. 23 Im Rahmen des Abs. 5 sind folgende Richtlinien ergangen, die auch frühere Zweifel über Umfang und Art der zulässigen – von den Kassen zu tragenden – Maßnahmen beseitigt haben: Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung, i. d. F. v. 14.8.1990, zuletzt geändert am 16.12.2021, in Kraft am 9.2.2022, veröffentlicht au...mehr

Rz. 32 Gemäß § 35a Abs. 1a Satz 3 ist bei der Bestimmung der seelisch gesundheitlichen Abweichung auch darzulegen, ob die Abweichung Krankheitswert hat oder auf einer Krankheit beruht. Hiermit sollen etwaige Konkurrenzansprüche gegen die Krankenkassen abgegrenzt werden, die gemäß § 10 Abs. 1 bei einer diagnostizierten Krankheit vorrangig leistungsverpflichtet sind (vgl. auch...mehr

Rz. 42 § 27 enthält eine abschließende Aufzählung des Leistungsinhalts. Das hat zur Folge, dass nur solche Maßnahmen als Krankenbehandlung in Betracht kommen, die das Gesetz in § 27 nennt. Voraussetzung für den Anspruch auf eine Krankenbehandlung ist die Erfüllung einer Anspruchsnorm. Der in Abs. 1 Satz 2 unter Nr. 1 bis 6 aufgeführte Katalog fasst die infrage kommenden Maßn...mehr

Rz. 44 Auch Psychotherapeuten, die nach Maßgabe des neu gefassten § 72 Abs. 1 ebenso wie Ärzte, Zahnärzte und Krankenkassen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammenwirken, zählen in Durchbrechung des Arztprinzips zu den Leistungserbringern. Sie sind als nichtärztliche Therapeuten nicht wie bisher von der gesetzlichen Krankenversorgung au...mehr

Rz. 2 Parallelvorschrift ist für die Krankenversicherung § 240 Abs. 1 SGB V, wonach die Beitragsbemessung einheitlich durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen geregelt wird (entsprechend gemäß § 57 Abs. 4 Satz 1 SGB XI für die Pflegeversicherung anzuwenden). Eine freiwillige Versicherung in der Arbeitslosenversicherung existiert nicht. Vorgängervorschriften waren § 138...mehr

Rz. 34 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen muss bis Ende des Jahres 2026 dem Deutschen Bundestag über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über die Umsetzung des neuen Leistungsanspruchs auf außerklinische Intensivpflege vorlegen. Abs. 6 Satz 2 macht inhaltliche, nicht abschließende Vorgaben zu einigen Punkten, über die sich der Bericht zu verhalten hat. ...mehr

Rz. 41 Für die Umsetzung des Anspruchs auf Kinderkrankengeld gab der GKV-Spitzenverband gemeinsam mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene (zuletzt) am 19.10.2022 eine Reihe von Hinweisen ("Fragen und Antworten zum Kinderkrankengeld bei pandemiebedingter Betreuung des Kindes nach § 45 Abs. 2a Satz 3 SGB V"; https://www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/arbeitg...mehr

Rz. 39 Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Schutzes der Bevölkerung und insbesondere vulnerabler Personengruppen vor COVID-19 v. 16.9.2022 (Rz. 1) wurde die pandemiebedingte Ausweitung des Anspruchs auf Kinderkrankengeld (vgl. Rz. 38 und Hinweise des GKV-Spitzenverbandes unter Rz. 41) auf den Zeitraum bis 7.4.2023 beschränkt. Ab dem 8.4.2023 konnten Elternteile nur noch f...mehr

Rz. 8 Abs. 1 Nr. 2 setzt die auf ärztlicher Feststellung beruhende hinreichende Erfolgsaussicht voraus. Dabei ist nicht nur die Zahl der Behandlungsversuche maßgebend. Vielmehr sind auch das Alter der Ehegatten – abgesehen von den die Leistung generell ausschließenden Altersgrenzen in Abs. 3 i. d. F. des GMG – und die zugrundeliegende Störung in die Prüfung aufzunehmen. Nach...mehr

Rz. 30 Solange die Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind, ist außerklinische Intensivpflege grundsätzlich ohne zeitliche Begrenzung zu erbringen. Der auf der Grundlage der Beschlussempfehlung und des Berichts des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) Gesetz gewordene Abs. 3 Satz 2 trifft zudem eine Übergangsregelung für die Zeit nach einer Besserung des Gesundheitszustan...mehr

Rz. 1 Der durch das Gesundheits-Reformgesetz v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) geschaffene § 43 trat mit dem Inkrafttreten des SGB V an die Stelle des im Wesentlichen entsprechenden § 193 RVO. Satz 2 wurde durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) angefügt. Rz. 2 In Satz 1 ist durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) das Funktionstrain...mehr

Rz. 9 Grundsätzlich wird Krankenhausbehandlung durch vollstationäre Behandlung erbracht. Diese stellt den Regelfall der Krankenhausbehandlung dar. Sie schließt eine Unterbringung im Krankenhaus auch für die Nachtzeit ein und hat eine volle psychische und organisatorische Eingliederung in den Krankenhausbetrieb zur Folge. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer physisch...mehr

Rz. 1 Satz 5 der Erstfassung der Vorschrift ist durch das KOV-Anpassungsgesetz 1990 v. 26.6.1990 (BGBl. I S. 1211) gestrichen worden. An seine Stelle ist § 27a getreten. Bei der Versorgung mit Zahnersatz hat das am 1.1.1993 in Kraft getretene Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) eine personelle Einschränkung getroffen, die insbesondere Asylsuchende ...mehr

Rz. 8 Abs. 1 Satz 1 nennt die grundlegenden Voraussetzungen, unter denen Anspruch auf Krankenbehandlung besteht. Nur Versicherte (§§ 5 ff.) haben Anspruch auf Krankenbehandlung. Diese muss notwendig sein, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheit Beschwerden zu lindern. Die Einzelheiten finden sich in den konkreten Anspruchsnor...mehr

Rz. 90 Mit dem "Gesetz zur Sicherung der Betreuung und Pflege schwerstkranker Kinder" aus dem Jahr 2002 hat der Gesetzgeber den Eltern von schwerstkranken Kindern mit einer nur kurzen Lebenserwartung einen Anspruch auf Kinderkrankengeld ohne zeitliche Befristung eingeräumt. Es wird gemäß Abs. 4 gezahlt, wenn das Kind an einer Erkrankung leidet, die progredient (fortschreitend...mehr

Schlafen ist einzigartig und ein Phänomen. Lange Zeit führte er ein tatsächliches "Schattendasein" und wurde in der Literatur als "kleiner Bruder des Todes bezeichnet". Dabei ist Schlaf genauso lebensnotwendig wie Essen, Trinken und Atmen. Dass Menschen nachts schlafen, hat etwas mit dem natürlichen Rhythmus zu tun. Ein Großteil der Vorgänge im Körper ist an den Wechsel von T...mehr

Sachverhalt Die Arbeitnehmer erhalten mit dem Novemberentgelt, welches am letzten Arbeitstag des Monats November zur Auszahlung kommt, ein Weihnachtsgeld i. H. v. 75 % des durchschnittlichen Monatsentgelts. Die Zahlung ist nach dem Tarifvertrag an die Bedingung geknüpft, dass das Beschäftigungsverhältnis mindestens bis zum 31.3. des Folgejahres andauert. Ein Arbeitnehmer kündi...mehr

Sachverhalt Am 16.10.2023 wird mit allen Arbeitnehmern eine schriftliche Vereinbarung darüber geschlossen, dass die im Dezember 2023 fälligen Jahressonderzahlungen wegen der schlechten Geschäftslage um 50 % gekürzt werden. Wider Erwarten kommt es doch noch zu einem besseren Geschäftsergebnis für 2023. Der Arbeitgeber entschließt sich daher, die infolge Verzichts nicht zur Aus...mehr

Mittlerweile schwören viele Personen auf ihren (täglichen) Powernap (kurze Schlafpause). Dieser kann eine positive Auswirkung auf Leistungsbereitschaft, Konzentration sowie Wohlbefinden haben. Praxis-Tipp Powernap-Räume Gönnen Sie sich und Ihren Mitarbeitern eine kurze Auszeit. Dafür eignet sich ein auf Ruhe und Entspannung ausgelegter Raum mit bequemen Liegemöglichkeiten (ggf...mehr

Arbeitgeber haben ihre Arbeitnehmer bei Aufnahme eines Beschäftigungsverhältnisses bei einer Krankenkasse anzumelden. Vom 01.01.2024 an können Arbeitgeber die zuständige Krankenkasse beim GKV-Spitzenverband elektronisch abfragen, wenn ihnen die zuständige Krankenkasse zum Zeitpunkt der Abgabe der Meldung noch nicht bekannt ist. Gleiches gilt für Zahlstellen bei der Gewährung...mehr

Arbeitgeber haben vom 01.01.2024 an im Rahmen des allgemeinen elektronischen Meldeverfahrens den Beginn und das Ende der Elternzeit von krankenversicherungspflichtigen und freiwillig versicherten Arbeitnehmern der zuständigen Krankenkasse zu melden, damit diese das betreffende Versicherungsverhältnis prüfen und feststellen kann.[1] Eine Meldepflicht besteht nur für gesetzlic...mehr

Auszubildende und Praktikanten ohne Arbeitsentgelt, die nicht familienversichert sind, haben Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an die Krankenkasse zu zahlen. Als beitragspflichtige Einnahme gelten monatlich 812 EUR.[1] Bei einem Beitragssatz von 10,22 % (allgemeiner Beitragssatz 14,6 %, davon 7/10) ergibt sich ein monatlicher Beitrag zur Krankenversicherung von 82...mehr

Mit dem Ausstellen einer Unbedenklichkeitsbescheinigung dokumentiert die Einzugsstelle (Krankenkasse oder Minijob-Zentrale) insbesondere, dass der Arbeitgeber seiner Pflicht zur Beitragsabführung ordnungsgemäß nachkommt. Dazu sind die Verhältnisse zum Zeitpunkt der Ausstellung der Bescheinigung und für einen Zeitraum von in der Regel 6 Monaten zuvor maßgebend. Bislang wurde d...mehr

Drittletzter Bankarbeitstag Der Gesamtsozialversicherungsbeitrag, die U1- und U2-Umlagen sowie die Insolvenzgeldumlage U3 sind spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats der Arbeitsleistung fällig.[1] Erfüllungsort ist der Sitz der Einzugsstelle (Krankenkasse und Minijob-Zentrale), weshalb für die tatsächliche Bestimmung des drittletzten Bankarbeitstags die Verhältni...mehr

Zum 1.1.2008 wurde die See-Krankenkasse als eigenständiger Träger der gesetzlichen Krankenversicherung aufgelöst und in die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See eingegliedert. Die Sonderregelung hinsichtlich der Kassenzuständigkeit der See-Krankenkasse ist damit entfallen. Die Knappschaft führt die Sonderzuständigkeit für Beschäftigte in der Seeschifffahrt nicht ...mehr

Der Umlagesatz für das Jahr 2024 beträgt unverändert 0,06 %.[1] Die Insolvenzgeldumlage wird nach einem Prozentsatz des rentenversicherungspflichtigen Arbeitsentgelts (Umlagesatz) erhoben. Die U3-Umlage wird allein von den Arbeitgebern aufgebracht. Hiervon ausgenommen sind die Arbeitgeber der öffentlichen Hand und private Haushalte. Zuständig für den Einzug ist die Krankenka...mehr

Allgemeiner und ermäßigter Beitragssatz Für alle Krankenkassen gelten einheitliche Beitragssätze: Der allgemeine Beitragssatz beträgt unverändert 14,6 %. Er gilt für Beschäftigte, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts für mindestens 6 Wochen haben. Der ermäßigte Beitragssatz beträgt unverändert 14,0 %. Er gilt für Beschäftigte, die keinen Anspr...mehr

Überblick Hier wird ein Schnellüberblick zu den wichtigsten Neuerungen in der Sozialversicherung des Jahres 2024 gegeben. Bei den für 2024 maßgeblichen Sozialversicherungswerten/Rechengrößen ist insbesondere die Anhebung der Geringfügigkeitsgrenze von 520 EUR auf 538 EUR hervorzuheben. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die neuen Rechengrößen und Gre...mehr

Arbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) freiwillig versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag. Dieser ist in der Höhe zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Versicherungspflicht des Beschäftigten zu tragen hätte. Für di...mehr

Vom 01.03.2024 an können Ausländer mit einer Aufenthaltserlaubnis zum Zwecke der Forschung nach § 18d Abs. 1 AufenthG innerhalb von 3 Monaten nach Aufenthaltnahme im Inland der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als freiwilliges Mitglied beitreten.[1] Diese Regelung richtet sich an Forschende und Wissenschaftler aus Drittstaaten mit einer entsprechenden Aufenthaltserlaub...mehr

Arbeitgeber, die in der Regel nicht mehr als 30 Arbeitnehmer beschäftigen, nehmen am Ausgleichsverfahren der Arbeitgeberaufwendungen bei Arbeitsunfähigkeit (U1-Verfahren) teil. Die Teilnahme an dem Ausgleichsverfahren der Arbeitgeberaufwendungen für Mutterschaftsleistungen (U2-Verfahren) erfolgt hingegen unabhängig von der Betriebsgröße. Die zur Finanzierung der Aufwendungen ...mehr

Rz. 68 Neben der Mitteilung gegenüber dem Arbeitgeber ist der Arbeitnehmer bei einer Erkrankung im Ausland auch verpflichtet, seiner Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer anzuzeigen (§ 5 Abs. 2 Satz 3 EFZG). Während die Mitteilung im Inland über den behandelnden Arzt erfolgt – deshalb muss die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung im Inland einen en...mehr

Rz. 29 Die Bescheinigung muss den Namen des arbeitsunfähig erkrankten Arbeitnehmers sowie die Feststellung, dass er arbeitsunfähig ist, enthalten. Richtigerweise reicht eine Feststellung, dass ein Arbeitnehmer erkrankt ist, nicht aus: Denn eine Erkrankung muss nicht zwingend eine Arbeitsunfähigkeit nach sich ziehen. Die Bescheinigung muss außerdem die voraussichtliche Dauer ...mehr

Rz. 61 Der Medizinische Dienst hat dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Eine Mitteilung gegenüber dem Arbeitgeber erfolgt dagegen nicht. Der Arbeitgeber erfährt aber – solange er zur Entgeltfortzahlung verpflichtet ist – ebenso wie der Arbeitnehmer dann durch die Krankenkasse vom ...mehr

Rz. 50 Die elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gemäß § 5 Abs. 1a EFZG betrifft nicht die Art der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit – im Gegensatz zur telefonischen bzw. Videosprechstunde –, sondern die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung an den Arbeitgeber und die Krankenkasse. Die Ärzte, welche die Arbeitsunfähigkeit feststellen, sind wie bisher ve...mehr

Rz. 56 Die Rechtsstellung des Arbeitgebers ist seit dem 1.1.1995 gegenüber dem früheren Rechtszustand insofern verbessert worden, als er einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (§ 275 Abs. 1 SGB V) einholt und zudem die Notwendigkeit "begründeter" Zweifel an der Arbeitsunfähigke...mehr

Rz. 14 Der Inhalt der Mitteilung beschränkt sich auf die Tatsache der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer. Dagegen muss der Arbeitnehmer nicht mitteilen, welcher Art die Krankheit ist und welche Ursachen sie hat.[1] Etwas anderes gilt allerdings dann, wenn die Erkrankung des Arbeitnehmers besondere Maßnahmen des Arbeitgebers erfordert (ansteckende Krankheit...mehr

Rz. 68 Kehrt der arbeitsunfähig erkrankte Arbeitnehmer in das Inland zurück, ist er verpflichtet, dem Arbeitgeber und der Krankenkasse seine Rückkehr unverzüglich anzuzeigen. Die rasche Rückmeldung soll es dem Arbeitgeber ermöglichen, durch Einschalten der Krankenkasse eine Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers herbeizuführen.[1] Die Krankenkasse soll vor unnö...mehr

Rz. 77 Das in § 5 Abs. 2 EFZG vorgesehene Verfahren findet in der Praxis häufig keine Anwendung, weil in Ländern, in denen die Verordnungen (EG) Nr. 883/2004 i. V. m. (EG) Nr. 987/2009 [1] Anwendung finden, ein vereinfachtes Verfahren gilt. Alle Länder der Europäischen Union, aber auch die Länder, die dem europäischen Wirtschaftsraum (EWR) angehören und damit Island, Liechten...mehr

Rz. 63 § 5 Abs. 2 EFZG enthält gegenüber § 5 Abs. 1 EFZG hinsichtlich der Mitteilungspflichten mehrere spezielle Regelungen: Der Arbeitnehmer muss gem. § 5 Abs. 2 Satz 1 EFZG dem Arbeitgeber "in der schnellstmöglichen Art der Übermittlung" die Mitteilung zukommen lassen (§ 5 Abs. 1 Satz 1 EFZG spricht dagegen von "unverzüglich"). Er muss zudem seine Adresse am Aufenthaltsort...mehr

Rz. 45 Der Arbeitgeber kann – insbesondere wenn er gesicherte Kenntnisse über das Nichtbestehen einer Arbeitsunfähigkeit trotz Vorliegens einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung hat – die Entgeltfortzahlung verweigern. Hat der Arbeitgeber bereits Entgeltfortzahlung geleistet, ist der Arbeitnehmer zur Rückzahlung verpflichtet, § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB. [1] Hat er keine gesichert...mehr

Rz. 34 Eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist eine Privaturkunde nach § 416 ZPO – im Übrigen auch ein Gesundheitszeugnis nach § 278 StGB ("Ärzte und andere approbierte Medizinalpersonen, welche ein unrichtiges Zeugnis über den Gesundheitszustand eines Menschen zum Gebrauch bei einer Behörde oder Versicherungsgesellschaft wider besseres Wissen ausstellen, werden mit Freihe...mehr

Rz. 22 Achtung Die Mitteilungspflicht des § 5 Abs. 1 EFZG (siehe 3.1) besteht für alle Arbeitnehmer, die unter das EFZG fallen. Bezüglich der Nachweispflichten ist seit dem 1.1.2023 nach dem Personenkreis zu unterscheiden. Die – bislang für alle Arbeitnehmer bestehende – Nachweispflicht des § 5 Abs. 1 Satz 2 bis 5 EFZG gilt nur noch für: privatversicherte Arbeitnehmer, geringfü...mehr

Rz. 33 Ist ein Arbeitnehmer Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung, entstehen ihm keine Kosten durch die Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, wenn er einen Vertragsarzt aufsucht. Die Ausstellung dieser Bescheinigung gehört gem. § 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung. Das Gleiche gilt, wenn dieser Arbeitnehmer im Notfall einen Nicht-...mehr

Rz. 49 Aufgrund zunehmender Digitalisierung haben sich nach zweimaliger Verschiebung des Zeitpunkts des Inkrafttretens des Dritten Bürokratieentlastungsgesetzes[1] zum 1.1.2023 die Nachweispflichten für Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse geändert. Dies dürfte die Mehrheit der Arbeitnehmer darstellen, sofern es sich nicht um geringfügig Beschäftigte in Privathaushalte...mehr

Rz. 57 § 275 SGB V lautet– soweit dieser im Zusammenhang mit der Begutachtung eines Arbeitnehmers wegen Zweifeln an seiner Arbeitsunfähigkeit von Belang ist – wie folgt: Abs. 1: Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, … … bei Arb...mehr