Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Jeder hat einen Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch (subjektiv öffentliches Recht).[1] Die Rechte und Pflichten ergeben sich aus den Vorschriften des SGB I bis SGB XII sowie aus Gesetzen, die noch nicht in das Sozialgesetzbuch eingegliedert sind und bis dahin als seine besonderen Teile[2] gelten (z. B. Bundeskindergeldgesetz). Frag...mehr

Beim Fehlen eines Ausschlusstatbestands setzt sich die bisherige Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als obligatorischen Anschlussversicherung fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt.[1...mehr

Die Krankenkasse erbringt ambulante Leistungen zur Rehabilitation, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht dafür ausreicht, die Ziele der Leistungen zur Rehabilitation[1] zu erreichen. Hinweis Rechtsanspruch Auf die Leistung besteht ein Rechtsanspruch. Sie ist nicht in das Ermessen der Krankenkasse gestellt. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen d...mehr

Versicherte können ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistungen in anderen Mitgliedsländern der Europäischen Union (EU) sowie in anderen Vertragsstaaten des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR; Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz in Anspruch nehmen. Die entstehenden Kosten werden von den Krankenkassen erstattet.[1] Die Leistung muss vor ihrem Beginn beant...mehr

Die Krankenkassen zahlen 80 % der vertraglichen Kosten der zahnärztlichen Behandlung einer Kieferfehlstellung oder Zahnfehlstellung an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV), wenn das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt ist oder dies droht. Sind mehrere Kinder gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung, zahlt die Krankenkasse für das zweite un...mehr

Der MD erstellt entsprechend dem Begutachtungsanlass und der sozialmedizinischen Problematik ein sozialmedizinisches Gutachten. Dies kann ein personen- oder sachbezogenes Gutachten nach Aktenlage, körperlicher Untersuchung in einer MD-Beratungsstelle oder einem Hausbesuch, in einem Pflegeheim, Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung sein. Der MD benötigt für seine Begutachtung...mehr

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb eines Staates der EU oder des EWR möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.[1] Die Krankenkasse trifft eine Ermessensentscheidung über die Kostenübernahme. Dabei kann sie auch über die Behandlung hinausg...mehr

Haben der entsandte Arbeitnehmer oder seine Familienangehörigen Leistungen zulasten des Arbeitgebers in Anspruch genommen, so kann sich der Arbeitgeber die Kosten von der Krankenkasse erstatten lassen. Hierbei bestehen mehrere Möglichkeiten. Die Krankenkasse kann dem Arbeitgeber die Kosten in der Höhe erstatten, in der diese bei einer Behandlung in Deutschland angefallen wär...mehr

Kann die Krankenkasse oben genannten Fristen[1] nicht einhalten, teilt sie dies dem leistungsberechtigten Antragsteller unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Damit die Krankenkassen ihrer Pflicht zur zügigen Leistungsentscheidung nachkommen können, si...mehr

Die Krankenkasse zahlt den von den Versicherten an der kieferorthopädischen Behandlung geleisteten Anteil (20 % bzw. 10 %) zurück, wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Hierfür ist vom Versicherten gegenüber der Krankenkasse ein entsprechender Nachweis in Form einer – ggf. formlosen – Bestä...mehr

Viele Krankenkassen haben die Möglichkeit genutzt, Schutzimpfungen als weitere umfassende Mehrleistungen in der Satzung anzubieten. Insbesondere der Leistungsausschluss für Schutzimpfungen aus Anlass privater Auslandsreisen wird hier wieder aufgehoben. So ist es bei entsprechender Satzungsregelung möglich, auch diese Reiseimpfungen zu erhalten. Meist bezieht sich die Satzung...mehr

Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung auch vorsehen, dass bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch den Arbeitgeber sowohl der Arbeitgeber als auch die teilnehmenden Versicherten einen Bonus erhalten.[1] Hierbei geht es insbesondere um Maßnahmen nach § 20b SGB V in den Handlungsfeldern arbeitsbedingte körperliche Belastungen, Betriebsverpflegung, psychosoziale...mehr

Begriff Die Entscheidungsfrist ist der gesetzlich vorgegebene Zeitrahmen zwischen dem Eingang eines Leistungsantrags und der dazu erforderlichen Entscheidung der Krankenkasse. Es gibt 3-, 5- und 6-wöchige Entscheidungsfristen. Die Vorschrift bezweckt die Beschleunigung der Bewilligungs-/Genehmigungsverfahren bei den Krankenkassen. Dies dient zum einen der schnellen Klärung v...mehr

Die Krankenkassen unterrichten die Versicherten auf deren Antrag über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten.mehr

Begriff Bei der Patientenquittung handelt es sich um einen schriftlichen Beleg für gesetzlich versicherte Patienten über die zulasten der Krankenkasse erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten. Sie kann auf Verlangen vom Vertrags(zahn)arzt oder dem Krankenhaus ausgestellt werden. Die Krankenkassen haben auf Antrag ihren Versicherten eine Aufstellung über in Anspruch ...mehr

Die Gleichstellungsvorschriften im Bereich des Leistungsrechts richten sich grundsätzlich nur auf den Leistungsanspruch selbst und auf die Anerkennung von leistungsauslösenden Tatbeständen. Im Rahmen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 gilt der Grundsatz, dass Sachleistungen immer vom aushelfenden Träger und Geldleistungen immer vom zuständigen Träger er...mehr

Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die weitere Leistungserbringung die Kosten für die verordneten und von den Leistungserbringern erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung, wenn die Verordnung spätestens am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag bei der Krankenkasse vorgelegt wird.mehr

Pflegende Angehörige haben unter den allgemeinen Voraussetzungen einen Anspruch auf ambulante oder stationäre Rehabilitation. Sie haben darüber hinaus abweichend von § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V einen eigenständigen Anspruch auf Leistungen zur stationären Rehabilitation, ohne dass sie durch die Krankenkasse auf eine ambulante Krankenbehandlung oder eine ambulante Rehabilitation ...mehr

Auszubildende und Praktikanten ohne Arbeitsentgelt, die nicht familienversichert sind, haben Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung an die Krankenkasse zu zahlen. Als beitragspflichtige Einnahme gelten monatlich 812 EUR.[1] Bei einem Beitragssatz von 10,22 % (allgemeiner Beitragssatz 14,6 %, davon 7/10) ergibt sich ein monatlicher Beitrag zur Krankenversicherung von 82...mehr

Die Krankenkasse sollen ihre Versicherten bei Behandlungsfehlern unterstützen.[1] Nach einem Beratungsgespräch und der Anforderung der Unterlagen wird der MD eingeschaltet. Er erstellt ein medizinisches Gutachten. Dies wird dem Versicherten über die Krankenkasse zur Verfügung gestellt; die weiteren Ansprüche hat der Versicherte mit einem Rechtsanwalt vor den Zivilgerichten g...mehr

Krankenhausleistungen können nur nach vorhergehender Zustimmung der Krankenkasse beansprucht werden.[1] Bei unvorhergesehenen Erkrankungen kann die Krankenkasse auch nachträglich genehmigen.[2] Die Vorschrift umfasst alle Formen der Krankenhausbehandlung (vollstationäre, stationsäquivalent, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie ambulante Krankenhausbehandlung). Die Zust...mehr

Bei einer akuten Erkrankung in einem Staat außerhalb der EU oder des EWR hat die Krankenkasse die Kosten zu übernehmen (ohne Ermessen).[1] Voraussetzung dafür ist, dass die Behandlung auch im Inland möglich wäre, der Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder seines Lebensalters nachweislich nicht versichern kann und die Krankenkasse dies vor dem Beginn des Ausland...mehr

Der Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geht eine Beratung der Versicherten über die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, der Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation voraus. Dabei wirken Vertragsarzt und Krankenkasse zusammen. Der Vertragsarzt berät insbesondere über die Ziele, Inhalte, Abläufe und Dauer der Leistung z...mehr

Hat ein Rehabilitationsträger aufgrund des weitergeleiteten Antrags eines anderen Rehabilitationsträger die Leistungen übernommen und wird nachträglich seine Unzuständigkeit festgestellt, erstattet ihm der zuständige Rehabilitationsträger die Kosten.[1] Die Höhe der Kostenerstattung bestimmt sich nach den geltenden Rechtsvorschriften des unzuständigen Rehabilitationsträger. ...mehr

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem Hilfsmittel, das zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben wird, eine Zuzahlung in Höhe von 10 %.[1] Die Zuzahlung beträgt mindestens 5 EUR und höchstens 10 EUR. Grundlage für die Berechnung der Zuzahlung ist der Betrag, der von der Krankenkasse übernommen wird ( z. B. der Festbetrag gem. § 3...mehr

Im Vergleich zu den Erstattungsansprüchen nach § 102 SGB X besteht der Unterschied darin, dass im Rahmen des § 103 SGB X ein Leistungsträger anfänglich zu Recht als zuständiger Träger Leistungen erbracht hat, wohingegen im Rahmen des § 102 SGB X ein eigentlich unzuständiger Leistungsträger aufgrund gesetzlicher Vorschriften nur vorläufig, sozusagen in Vertretung, geleistet h...mehr

Nach der Vorschrift des § 113 Abs. 1 SGB X verjähren Erstattungsansprüche in 4 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über dessen Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat. Rückerstattungsansprüche verjähren in 4 Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Ers...mehr

Zur stationären Rehabilitation gehört auch ein Entlassmanagement.[1] Die Rehabilitationseinrichtung prüft rechtzeitig vor der Entlassung des Rehabilitanden, ob und ggf. welche medizinischen und pflegerischen Maßnahmen im Anschluss an die Rehabilitation erforderlich sind, leitet in Abstimmung mit dem Rehabilitanden erforderliche Folgemaßnahmen nach der Rehabilitation ein (z. B. ...mehr

Das Bonusheft soll dazu anhalten, regelmäßige Kontrollen beim Zahnarzt durchführen zu lassen. Durch regelmäßige Kontrolluntersuchungen können leichtere Erkrankungen des Zahnes früh erkannt und oft mit relativ geringem Aufwand behandelt werden. Dies ist von Vorteil für den Patienten und für die Krankenkasse, da die Behandlungskosten geringer ausfallen können. Sollten dennoch e...mehr

Die Teilnahme der Versicherten an den besonderen Versorgungsformen ist freiwillig. Sie wird schriftlich gegenüber der Krankenkasse erklärt. In den entsprechenden Verträgen wird auch die gesamte Frage der Vergütung geregelt. Sie wird dann für den ambulanten Bereich aus den Gesamtvergütungen herausgerechnet. Durch die besondere Versorgung profitieren die Versicherten auf unters...mehr

Die Krankenkassen können in ihrer Satzung das Nähere über die Unterrichtung oder Übermittlung regeln. Zu einer möglichen Satzungsregelung gehört auch, dass eine internetbasierte elektronische Auskunft für Versicherte angeboten werden kann. Angesichts der besonderen Sensibilität der für die Auskunft verwendeten Sozialdaten sind dabei Sicherheitsmaßnahmen nach dem aktuellen St...mehr

Die Krankenkassen dürfen die Leistungserbringer weder über die Unterrichtung des Versicherten noch über die Übermittlung der Daten an Dritte unterrichten.mehr

Der zuerst angegangene Rehabilitationsträger (z. B. die Krankenkasse) hat innerhalb von 2 Wochen nach Eingang des Antrags festzustellen, ob er für die Leistung zuständig sein kann oder unter Berücksichtigung vorrangiger Leistungszuständigkeiten andere Rehabilitationsträger hierfür zuständig sind. Die Krankenkassen prüfen dabei ihre Leistungspflicht nach § 40 Abs. 4 SGB V. Ist...mehr

Neben den Krankenkassen können auch Pflegekassen zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen oder Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung Pflegehilfsmittel zur Verfügung stellen. Die Leistungen der Pflegeversicherung kommen allerdings nur in Betracht, wenn die Krankenversicherung nicht leistungspflichtig ist.[1] Bei Hilfsmitteln, die s...mehr

Kieferorthopäden bieten auch private Zusatzleistungen an. Dazu zählen z. B. Speedbrackets, superelastische Bögen, Bracketumfeldversiegelungen, professionelle Zahnreinigung oder auch eine Zusatzdiagnostik wie zusätzliche Röntgenbilder. Diese Extras sind meist kosmetisch und ästhetisch bedingt oder dienen dem Tragekomfort. Eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ko...mehr

Die Leistung ist bei der Krankenkasse mit einer ärztlichen Bescheinigung (vereinbarter Vordruck Muster 25) zu beantragen. Bei den Beratungs- und Vermittlungsstellen für Mütter-/Väter und Mutter-Kind-/Vater-Kind-Maßnahmen erhalten Versicherte ebenfalls dieses Attestformular des Müttergenesungswerks oder anderer Anbieter. Die Krankenkassen haben die medizinischen Vorsorgeleistu...mehr

Die Krankenkassen haben die Notwendigkeit medizinischer Vorsorgeleistungen vor ihrer Bewilligung in Stichproben unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplanes durch den Medizinischen Dienst (MD) prüfen zu lassen.[1] Dasselbe gilt für eine Verlängerung der Leistungsdauer. Die Prüfpflicht durch den MD soll gewährleisten, dass präventive Vorsorgeleistungen von allen Kr...mehr

Der MD prüft im Auftrag der Krankenkassen auffällige Krankenhausrechnungen (Einzelfallprüfung). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach Eingang der Abrechnung einzuleiten und vom MD anzuzeigen. Ab 1.1.2020 können die Krankenkassen je Quartal nur noch 12,5 % der eingegangenen Schlussrechnungen eines Krankenhauses vom MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Ab 1.1.2021...mehr

Primäres Ziel der ambulanten Palliativversorgung ist es, die Versorgung der Palliativpatienten mit besonders aufwändigem Versorgungsbedarf zu verbessern – wenn möglich, in deren vertrauter häuslicher Umgebung. Zudem besteht für die Krankenkasse aber auch die Möglichkeit, eine der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung entsprechende stationäre Pflegeinrichtung zur Ver...mehr

Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur aus einem wichtigen Grund wechseln. Die Krankenkassen halten ihre Versicherten dazu an.[1] Dies dient dazu, Untersuchungen nicht mehrfach durchzuführen und durch die Krankenkasse zu bezahlen. Außerdem wird der Versicherte geschützt, indem die Belastung...mehr

Die Krankenkassen sind auf ausdrücklichen Wunsch des Versicherten zur Übermittlung von Sozialdaten – auch in elektronischer Form – an Dritte befugt, die die Versicherten benannt haben. Voraussetzung ist, dass keine Hinderungsgründe bestehen, z. B. dass eine Datenübermittlung nicht den Anforderungen der Richtlinie nach § 217f Abs. 4b SGB V entspricht.mehr

Mitglieder, die im Ausland beschäftigt[1] sind und während dieser Beschäftigung erkranken oder bei denen Leistungen bei Schwangerschaft oder Mutterschaft erforderlich sind, erhalten die ihnen zustehenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber.[2] Hinweis Arbeitsverhältnis Erfasst werden nur Arbeitsverhältnisse nach deutschem Recht mit inländischen Arbeitgebern. Die Voraussetzungen fü...mehr

Die Satzung der Krankenkasse kann vorsehen, dass neben den im Rahmen der ambulanten Behandlung zur Verfügung zu stellenden Leistungen zu den übrigen Kosten die im Zusammenhang mit der medizinischen Vorsorgeleistung entstehen, ein Zuschuss gezahlt wird. Die Höhe des Zuschusses ist in der Satzung festzulegen. Er darf den Höchstbetrag von 16 EUR kalendertäglich nicht überschrei...mehr

Grundsätzlich erbringen die Krankenkasse die medizinisch erforderlichen Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht. Hinweis Pflegende Angehörige Für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung er...mehr

Die obligatorische Anschlussversicherung ist beim Vorliegen eines Ausschlusstatbestands ausgeschlossen. Sofern die Krankenkasse in Unkenntnis eines Ausschlusstatbestands zunächst von einer obligatorischen Anschlussversicherung ausgeht und erst nachträglich Kenntnis über die Unrichtigkeit der angenommenen Sachlage erlangt (z. B. weil der Versicherte seine Mitwirkung nachholt ...mehr

Der Umlagesatz für das Jahr 2024 beträgt unverändert 0,06 %.[1] Die Insolvenzgeldumlage wird nach einem Prozentsatz des rentenversicherungspflichtigen Arbeitsentgelts (Umlagesatz) erhoben. Die U3-Umlage wird allein von den Arbeitgebern aufgebracht. Hiervon ausgenommen sind die Arbeitgeber der öffentlichen Hand und private Haushalte. Zuständig für den Einzug ist die Krankenka...mehr

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten eine Zuzahlung von 10 EUR kalendertäglich.[1] Die Zuzahlung ist für jeden Kalendertag der Maßnahme zu entrichten (einschl. Aufnahme- und Entlassungstag). Die Einrichtung nimmt die Zuzahlung entgegen und leitet sie an die Krankenkasse weiter. Wird eine Anschlussrehabilitation durchgeführt, ist die Zuzahlung längstens ...mehr

Drittletzter Bankarbeitstag Der Gesamtsozialversicherungsbeitrag, die U1- und U2-Umlagen sowie die Insolvenzgeldumlage U3 sind spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats der Arbeitsleistung fällig.[1] Erfüllungsort ist der Sitz der Einzugsstelle (Krankenkasse und Minijob-Zentrale), weshalb für die tatsächliche Bestimmung des drittletzten Bankarbeitstags die Verhältni...mehr

Mit dem Ausstellen einer Unbedenklichkeitsbescheinigung dokumentiert die Einzugsstelle (Krankenkasse oder Minijob-Zentrale) insbesondere, dass der Arbeitgeber seiner Pflicht zur Beitragsabführung ordnungsgemäß nachkommt. Dazu sind die Verhältnisse zum Zeitpunkt der Ausstellung der Bescheinigung und für einen Zeitraum von in der Regel 6 Monaten zuvor maßgebend. Bislang wurde d...mehr

Ist eine Ausnahmevereinbarung zustande gekommen, informiert der GKV-Spitzenverband, DVKA, den Arbeitgeber über das Ergebnis. Bei Beschäftigung in den EU-, EWR-Staaten, der Schweiz, Albanien, Australien, Indien, Korea oder Mazedonien stellt der GKV-Spitzenverband, DVKA, die Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften aus und informiert die zuständige Krankenkasse ...mehr