Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Der zuständige Rehabilitationsträger hat den Rehabilitationsbedarf unverzüglich festzustellen. Ist hierzu eine gutachtliche Stellungnahme nicht erforderlich, entscheidet der Rehabilitationsträger innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Leistungsantrags. Praxis-Beispiel Frist zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfs Eingang des Rehabilitationsantrags bei der Krankenkasse am ...mehr

Das Zuständigkeitsklärungsverfahren erstreckt sich auch auf Leistungen, die ein Rehabilitationsträger für erforderlich hält, aber selbst im Rahmen der für ihn geltenden Leistungsregelungen nicht erbringen kann. Für die Krankenkasse können sich entsprechende Hinweise z. B. aus dem Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung, aber auch aus dem eigenen Arbeitsunfähigkeits...mehr

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden regelmäßig als Dienst-, Geld- oder Sachleistungen erbracht und von der Krankenkasse getragen. Die Versicherten haben für bestimmte Leistungen während eines Kalenderjahres Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten.[1] Anstelle von Sach- und Dienstleistungen der Krankenkasse können Versicherte die Kostenerstattung...mehr

Begriff Mit der obligatorischen Anschlussversicherung wird sichergestellt, dass für Personen, die aus einer Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse ausgeschieden sind, kraft Gesetzes ein weiterer ununterbrochener Versicherungsschutz begründet wird – und zwar als freiwillige Versicherung. Nach der Bewertung des Bundessozialgerichts handelt es sich hierbei um eine P...mehr

Einige Hilfsmittel dienen als Hilfsmittel sowohl der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behindertenausgleich, Pflegehilfsmittel auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung. Bei den sog. "doppelfunktionalen Hilfsmitteln" ist eine pauschale Aufteilun...mehr

Begriff Ein Bonus der Krankenkasse ist eine Geldzahlung, eine Sachprämie oder der Verzicht auf die Erhebung einer Zuzahlung. Es soll dadurch ein Anreiz für gesundheitsförderndes Verhalten geschaffen werden. Der Bonus kann an den Versicherten aber auch an den Arbeitgeber gezahlt werden. Voraussetzung ist, dass der Versicherte an bestimmten präventiven Maßnahmen oder an den Fr...mehr

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten Versorgung dürfen von der Krankenkasse nur übernommen werden, wenn deren Qualität und Wirtschaftlichkeit medizinisch nachgewiesen ist. Für Menschen mit einer lebensbedrohlichen Krankheit, bei denen alle anerkannten Möglichkeiten ausgeschöpft sind, können ausnahmsweise die außervertraglichen medizinischen Leistungen bez...mehr

Der Verwaltungsrat ist das einzige Selbstverwaltungsorgan des GKV-Spitzenverbands. Die Mitglieder des Verwaltungsrats gehören der Selbstverwaltung der Mitgliedskassen an (Verwaltungsrat, Vertreterversammlung oder ehrenamtlicher Vorstand). Der Verwaltungsrat hat höchstens 52 Mitglieder. Das Organ ist grundsätzlich paritätisch aus Arbeitgebern und Arbeitnehmern sowie geschlech...mehr

Begriff Die Akupunktur ist ein Behandlungskonzept der traditionellen chinesischen Medizin. Sie verwendet verschiedene Verfahren: Einstechen von Nadeln in die Akupunkturpunkte Erwärmen der Punkte (Moxibustion) Massage der Punkte (Akupressur). Die Akupunktur gehört zu den Umsteuerungs- und Regulationstherapien. Die Kosten werden unter bestimmten Voraussetzungen bei chronischen Rüc...mehr

Begriff Leistungen zur medizinischen Rehabilitation unterstützen sowohl die Heilung als auch die Besserung einer bestehenden Erkrankung. Auf die Leistungen besteht ein Rechtsanspruch, wenn dadurch eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abgewendet, beseitigt, gemindert, ausgeglichen oder ihre Verschlimmerung verhütet oder ihre Folgen gemildert werden. Die Krankenkasse ents...mehr

Begriff Zahnärztliche Behandlung ist die Tätigkeit des Zahnarztes zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst. Die Kosten der "allgemeinen" zahnärztlichen Behandlung werden von der Krankenkasse in voller Höhe übernommen. Gegen Vorlage ihrer Krankenversichertenkarte bekommen die Versicherten alle z...mehr

Bei der Durchführung der Gruppenprophylaxe sollen die Krankenkassen mit den Zahnärzten und den für die Zahngesundheitspflege in den Ländern zuständigen Stellen zusammenarbeiten. Dabei werden die Krankenkassen verpflichtet, gemeinsam und einheitlich die Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen ihrer Versicherten zu fördern. Dies gilt sowohl für die Durchführung der Gruppe...mehr

Mit dem Antrag auf Insolvenzgeld gehen die Ansprüche des Arbeitnehmers auf Arbeitsentgelt auf die Bundesagentur für Arbeit über.[1] Das sozialversicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis bleibt für den Zeitraum der Insolvenzgeldzahlung bestehen, weil trotz der Zahlung noch ein Anspruch auf das für die bereits geleistete Arbeit zustehende Arbeitsentgelt besteht. Wird der ...mehr

Allgemeiner und ermäßigter Beitragssatz Für alle Krankenkassen gelten einheitliche Beitragssätze: Der allgemeine Beitragssatz beträgt unverändert 14,6 %. Er gilt für Beschäftigte, die bei Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts für mindestens 6 Wochen haben. Der ermäßigte Beitragssatz beträgt unverändert 14,0 %. Er gilt für Beschäftigte, die keinen Anspr...mehr

Die Teilnahme an Schutzimpfungen nach § 20i SGB V sollen die Krankenkassen mit einem Bonus honorieren. Praxis-Beispiel Satzungsregelung einer Krankenkasse:Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten Versicherte die sich gesundheitsbewusst verhalten, erhalten einen Bonus, wenn sie regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten: nac...mehr

Begriff Die Anschlussrehabilitation ist eine ganztägige ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Leistung wird nur bei bestimmten Erkrankungen erbracht und schließt sich unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung an (spätestens innerhalb von 2 Wochen nach der Krankenhausentlassung). Die Anschlussrehabilitation wird meistens durch das...mehr

Jeder Versicherte erhält zu Beginn der Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse seine elektronische Gesundheitskarte. Der Anspruch auf ärztliche Behandlung ist dem Arzt damit nachzuweisen.[1] Dazu hat der Versicherte vor Beginn der Behandlung seine elektronische Gesundheitskarte auszuhändigen. Der Einsatz der elektronischen Gesundheitskarte entspricht der DSGVO, ist g...mehr

Die Teilnahme am U1-Verfahren ist für folgende Arbeitgeber unabhängig von der Beschäftigtenzahl nicht vorgesehen: öffentlich-rechtliche Arbeitgeber, Verbände der freien Wohlfahrtspflege, Hausgewerbetreibende, landwirtschaftliche Unternehmen, in denen nur Familienangehörige beschäftigt sind, Betriebe, auf die das Natotruppenstatut anzuwenden ist, Arbeitgeber, für die eine freiwilli...mehr

Für viele Patienten ist das Abrechnungssystem der Ärzte nicht durchsichtig. Vielfach wird Ärzten unterstellt, dass sie fehlerhaft abrechnen und den Krankenkassen Leistungen in Rechnung stellen, die nicht erbracht wurden. Die Patientenquittung soll das Kostenbewusstsein der Versicherten erhöhen und mehr Transparenz im Leistungs- und Abrechnungsgeschehen bewirken. Diese erhöhte Tr...mehr

Begriff Kinderrehabilitation ist eine Therapiemaßnahme für Kinder und Jugendliche. Sie wird durchgeführt, wenn medizinische, persönliche und versicherungsrechtliche Voraussetzungen erfüllt sind. Die Leistung ist ambulant oder stationär als Rechtsanspruchsleistung zu erbringen. Rentenversicherungsträger und Krankenkassen sind gleichrangig zuständig eine Maßnahme durchzuführen...mehr

Die Krankenkassen stellen vergleichbare und gleichrangige Leistungen wie die Rentenversicherung zur Verfügung. Die Voraussetzungen richten sich nach den allgemeinen Vorschriften für ambulante oder stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.[1] Eine Konkurrenzregelung zur Vor- oder Nachrangigkeit der Leistungen durch die Rentenversicherung oder durch die Krankenve...mehr

Beim Schnellverfahren erfolgt die Zuweisung durch den Rehabilitationsträger, d. h. dieser leitet die Anschlussrehabilitation aufgrund eines Kurzantrags durch den Patienten mit Unterstützung der Krankenhauses noch während des Krankenhausaufenthalts ein. Das Krankenhaus sendet einen Befundbericht an den zuständigen Rehabilitationsträger. Zusätzlich wird oftmals bereits die Aus...mehr

Begriff Eine Krankenkasse erstattet nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen die Kosten anstelle einer Sach- oder Dienstleistung. Dazu gehören die Kosten für Leistungen, die im Ausland in Anspruch genommen werden. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Kosten für Leistungen in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertrags...mehr

Der Versorgungsanspruch schwerstbehinderter Versicherte ist nicht vom Grad der Rehabilitationsfähigkeit abhängig. Versicherte können bei stationärer Pflege auch dann Anspruch auf die individuelle Versorgung mit Hilfsmitteln zulasten der Krankenkasse haben, wenn eine Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft beispielsweise nur passiv oder sehr eingeschränkt möglich ist. Hiervon un...mehr

Menschen mit Hör- oder Sprachbehinderungen haben das Recht, bei der Ausführung von Sozialleistungen eine deutsche Gebärdensprache oder andere Kommunikationshilfen zu verwenden.[1] Dies gilt insbesondere bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen. Voraussetzung dafür ist, dass ohne die Gebärdensprache die sozialen Rechte nicht oder nicht vollständig wahrgenommen werden kö...mehr

Bei nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung kann die Satzung der gesetzlichen Krankenkasse abweichende Bestimmungen zur Berechnung des Krankengeldes vorsehen.[1] Die Satzungen der Krankenkassen sollen solche Fälle regeln, die sich gesetzlich nicht erfassen lassen, da sie nicht der üblichen Arbeitsgestaltung entsprechen (z. B. neue Arbeitsformen wie das Job-Sharing oder Son...mehr

Jeder Versicherte erhält eine eigene Krankenversichertennummer. Die gesetzlichen Krankenkassen haben zu diesem Zweck eine "Vertrauensstelle Krankenversichertennummer" (VST) gegründet, die auf der Grundlage der jeweiligen Rentenversicherungsnummer eines Versicherten in einem komplexen verschlüsselten Verfahren die persönliche Nummer (z. B. A123456789) generiert. Rückschlüsse ...mehr

Der GKV–Spitzenverband wird durch die Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der Krankenversicherung und die Ersatzkassen gebildet.[1] Der GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentliche...mehr

Anstelle der Sach- oder Dienstleistung kann eine Kostenerstattung in Anspruch genommen werden.[1] Ausgeschlossen sind sog. Residenten, für deren medizinische Versorgung die deutschen Krankenkassen an die Leistungsträger der Gastländer nach Durchführungsverordnungsrecht einen Pauschbetrag bezahlen sowie Versicherte, für deren Behandlung zwischen dem deutschen und dem ausländi...mehr

Es dürfen nur qualifizierte Leistungserbringer in Anspruch genommen werden.[1] Die erforderliche Qualifikation ist gegeben, wenn der Leistungserbringer im Aufenthaltsstaat zugelassen ist oder wenn für den Leistungserbringer die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufs Gegenstand einer Richtlinie der EG/EU sind. Ohne diese Voraussetzungen besteht keine Leistungspfl...mehr

Der Zahnarzt übernimmt für Zahnfüllungen eine 2-jährige Gewährleistung.[1] Es sind Zahnärzte bekannt, die sogar eine längere Gewährleistungsfrist einräumen. Wer eine intakte plastische Füllung austauschen lässt, hat die dafür entstehenden Kosten in vollem Umfang selbst zu tragen; die Mehrkostenregelung gilt hier nicht.[2] Erfahrungsgemäß vertreten die Versicherten immer wied...mehr

Für die Erbringung von Hilfsmitteln ist die Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Tag der Abgabe des Hilfsmittels ein Versicherungsverhältnis besteht. Es kommt nicht darauf an, wann die ärztliche Verordnung erfolgte.[1]mehr

Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen. Dabei hat sie den berechtigten Wünschen des Versicherten zu entsprechen. Zu berücksichtigen sind die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse sowie Behinderungen.mehr

Nicht zu den Sachleistungen gehören Leistungen, die sich der Versicherte selbst beschaffen muss und zu denen die Krankenkasse einen Zuschuss zahlt (z. B. Zahnersatz). Hinweis Sachleistung trotz Zuzahlung Eine Leistung bleibt auch dann eine Sachleistung, wenn der Versicherte eine Zuzahlung zu leisten hat. Neben den Sachleistungen gibt es in der Sozialversicherung zahlreiche Geld...mehr

Ist für die Entscheidung die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes (MD), erforderlich, beträgt die Entscheidungsfrist 5 Wochen. Wenn die Krankenkasse eine solche gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich – das heißt sofort ohne schuldhaftes Verzögern – einzuholen. Der Antragsteller ist hierüber...mehr

Bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung besteht ein Anspruch auf Arznei-, Verband- und Heilmittel. Medikamentöse Maßnahmen sowie die Verordnung von Verband- und Heilmitteln sind im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge nur zulässig, wenn die Beschwerden schwangerschaftsbedingt sind und noch keinen Krankheitswert haben.[1] Bei der Hilfsmittelversorgun...mehr

Die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Vertragsärztliche Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragen.mehr

Hilfsmittel, die aufgrund ihres geringen oder umstrittenen therapeutischen Wertes verzichtbar sind oder wegen ihres geringen Abgabepreises von den Versicherten selbst bezahlt werden können, sind durch Rechtsverordnung aus der Leistungspflicht der Krankenkasse herausgenommen. Um welche Hilfsmittel es sich dabei handelt, ergibt sich aus der HilfsMKVV.mehr

Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse zu den Leistungen der Hospiz- und Palliativversorgung.[1]mehr

Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Dauer, Umfang und Beginn der Leistungen. Die Regeldauer beträgt 3 Wochen, es sei denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.mehr

Die häusliche Pflege ist grundsätzlich als Sachleistung zu erbringen. Zu diesem Zweck kann die Krankenkasse Verträge mit geeigneten Personen, Einrichtungen oder Unternehmen schließen oder zur Gewährung von häuslicher Pflege geeignete Personen anstellen.mehr

Bei der Datenübermittlung an Anbieter elektronischer Patientenakten oder anderer persönlicher elektronischer Gesundheitsakten ist sicherzustellen, dass die Daten nicht ohne ausdrückliche Einwilligung des Versicherten von Dritten (z. B. den Aktenanbietern) eingesehen werden können.mehr

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Für die Eintragungen in das Bonusheft und die Abgabe des Hefts darf der Zahnarzt eine Vergütung weder von der Krankenkasse, noch vom Versicherten beanspruchen.[1]mehr

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einer Vorsorgeeinrichtung behandelt werden.[1]mehr

Versicherte haben neben dem Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln auch Anspruch auf Verbandmittel. Diese werden im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung auf Verordnung durch den Arzt von der Apotheke zulasten der Krankenkasse abgegeben. Verbandmittel sind keine Hilfsmittel i. S. des § 33 SGB V.mehr

Zum Leistungsanspruch des Versicherten gehört auch die ggf. notwendige Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels. Die Krankenkasse kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, dass der Versicherte sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lässt. Der Anspruch auf Ausstattung mit Hilfsmitteln schließt deshalb die Anpassung und/oder die A...mehr

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf 8 Wochen im Kalenderjahr begrenzt, wobei die Aufwendungen der Pflegekasse hierfür 1.774 EUR im Kalenderjahr nicht übersteigen dürfen. Die Pflegekasse übernimmt im Rahmen der Kurzzeitpflege die pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Ge...mehr

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten, mindestens 5 EUR jedoch höchstens 10 EUR zu entrichten. Bei der Zuzahlungshöhe ist auf die kalendertäglich anfallenden Vergütungen für Einzel- bzw. anteilig Gruppentherapie abzustellen, die unmittelbar mit der Leistungsinanspruchna...mehr

Wird Krankengeld nach § 44a SGB V an einen Lebendspender gezahlt, so sind die aus dem Krankengeld zu zahlenden Beiträge allein von der Krankenkasse des Organempfängers zu entrichten.[1]mehr