Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Die Ruhenswirkung tritt ein, wenn der Beitragsrückstand die Höhe von 2 Monatsbeiträgen erreicht hat und eine entsprechende Mahnung erteilt wurde. Hinweis Beginn des Ruhens Die Mahnung ist mit einer Zahlungsfrist von 2 Wochen zu versehen.[1] Erst nach dem diese abgelaufen ist, ohne dass gezahlt wurde, kann die Ruhenswirkung eintreten. Über die eingetretene Ruhenswirkung ist ein ...mehr

Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen. Für die Leistungsgewährung ist der Tag der Abgabe maßgeblich. Der Versicherte muss seine Sehhilfe daher bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erhalten haben. Die Leistungspflicht für die Krankenkasse entfällt, wenn der Versicherte am Tag der Abgabe bereits das 18. Lebensjahr vo...mehr

Eine Krankenkasse kann in ihrer Satzung für ihre Versicherten Tarife für die Erstattung von Kosten vorsehen.[1] Das Wahlrecht wird durch das Mitglied ausgeübt und erfasst auch die über das Mitglied versicherten Familienangehörigen. Die Höhe der Kostenerstattung kann variieren und spezielle Prämienzahlungen können vorgesehen werden. Dabei können auch nicht zugelassene Leistun...mehr

Die Bestimmungen über die Vermittlung von Zusatzversicherungen und die damit einhergehende Zusammenarbeit mit den privaten Krankenversicherungsunternehmen haben keine Auswirkungen auf die Regelungen über den Schutz der Sozialdaten.[1] Die Krankenkassen erlangen durch § 194 Abs. 1a SGB V nicht die Befugnis, dem Datenschutz unterliegende Versichertendaten in zweckwidriger, dem...mehr

Für Medikamente aus Rabattverträgen können die Krankenkassen ihre Versicherten vollständig oder mindestens zur Hälfte von der Zuzahlung befreien.[1] Bei den Rabattverträgen handeln die Krankenkassen mit den Herstellern günstige Preise für bestimmte Arzneimittel aus. Die Apotheker sind verpflichtet, bevorzugt rabattbegünstigte Generika abzugeben, es sei denn, der Austausch wur...mehr

Begriff Versicherte gesetzlicher Krankenkassen erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach-, Dienst- oder Geldleistung. Eine Kostenerstattung anstelle einer Sach- oder Dienstleistung ist nur in gesetzlich geregelten Ausnahmefällen möglich. Ergänzend dazu erkennt die Rechtsprechung Ausnahmen bei einem Systemversagen oder in einem Seltenheitsfall an. Versicherte haben auch...mehr

Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung gehören grundsätzlich zu den Beiträgen für eine Basiskrankenversicherung. Hat der Steuerpflichtige in der gesetzlichen Krankenversicherung im Krankheitsfall einen Anspruch auf Krankengeld oder eine vergleichbare Leistung, ist der Beitragsanteil, der zur Finanzierung des Krankengelds dient, nicht der Basisabsicherung zuzurechnen. ...mehr

Die Höhe des ärztlichen Privathonorars bemisst sich nach dem Einfachen bis 3 1/2-fachen des Gebührensatzes.[1] Innerhalb dieses Gebührenrahmens kann der Arzt unter Berücksichtigung der Schwierigkeit, des Zeitaufwands sowie der Umstände bei der Ausführung sein Honorar nach seinem Ermessen bestimmen. In der Regel darf ein Honorar nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-Fachen d...mehr

Sozialleistungsberechtigte sollen sich ärztlichen oder psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind.[1] Entsprechende Untersuchungen dürfen nur verlangt werden, wenn entscheidungserhebliche Tatsachen nicht in anderer Weise, z. B. durch ärztliche Atteste, geklärt werden können. Der Sozialleistungsber...mehr

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Die gesetzlichen Zuzahlungen sind abzuziehen. Dazu gehören alle für die Versicherten unmittelbar wirkenden Eigenbeteiligungen (z. B. Arzneimittelzuzahlungen). Schließlich sind die den Krankenkassen bei der Vergütung von Sachleistungen im Verhältnis zu den Leistungserbringern zustehenden Rabatte (z. B. der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V oder der Herstellerrabatt nach § 130a...mehr

Krankenkassen sind berechtigt, die Verordnung von Brillen und anderen Sehhilfen durch eigenes Personal prüfen oder durch den MD begutachten zu lassen.[1] Die Begutachtung soll sich auf die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der vorliegenden Verordnung bzw. des Kostenvoranschlags über eine besondere (z. B. elektronische) Sehhilfe, die Möglichkeit alternativer Versorgung (zus...mehr

Nach § 34 Abs. 3 SGB V dürfen unwirtschaftliche Arzneimittel nicht durch die gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden. Als unwirtschaftlich gelten Mittel, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten, deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann und d...mehr

Begriff Rehabilitation ist der koordinierte Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld. Es dient der Funktionsverbesserung, um eine größtmögliche Eigenaktivität zur weitestgehenden Partizipation in allen Lebensbereichen zu erreichen. Der Betroffene soll laut Definition der WH...mehr

Voraussetzung für den Leistungsanspruch auf Sehhilfen bei volljährigen Versicherten ist eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Klassifikation. Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10), ...mehr

Die schwangere Frau soll im Interesse ihrer eigenen Gesundheit und der ihres Kindes sofort nach Bekanntwerden ihrer Schwangerschaft den zuständigen Vorgesetzten unterrichten (Mitteilungspflicht, § 15 Abs. 1 MuSchG). Die Gesetzesüberschrift "Mitteilungspflicht" ist jedoch etwas missverständlich, weil sich aus dieser Norm keine Verpflichtung i. e. S. ergibt ("soll"). Es ist je...mehr

Rz. 42 Als andere kulturelle Veranstaltungen kommen insbesondere z. B. Musikwettbewerbe, Volkswandertage, Schützen- und Trachtenfeste in Betracht.[1] Rz. 43 Der Begriff der sportlichen Veranstaltung deckt sich gesetzestechnisch mit dem in § 67a AO verwendeten Begriff.[2] Nach Nr. 3 des AEAO zu § 67a AO ist als sportliche Veranstaltung die organisatorische Maßnahme eines Sport...mehr

Rz. 4 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Das Krankengeld zahlt die Krankenkasse wegen derselben Krankheit für höchstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren. Der Anspruch ruht jedoch ua für den Zeitraum, in dem ein Anspruch auf Weiterzahlung des Arbeitsentgelts besteht. ArbN erhalten somit regelmäßig während der ersten 6 Wochen Entgeltfortzahlung durch ihren ArbG und anschließend 72 ...mehr

Rz. 1 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Aufwendungen eines Stpfl für seine Erholung, besonders im Rahmen des Jahresurlaubs, mit der die Leistungsfähigkeit im Beruf wiederhergestellt oder erhalten werden soll, sind nicht abziehbare Aufwendungen für die > Lebensführung (RFH, RStBl 1930, 107; 1931, 882; BFH 94, 442 = BStBl 1969 II, 179). Dient die Erholung zB der Ausheilung einer Kran...mehr

Rz. 518 In Bezug auf das Vorliegen eines wichtigen Grundes dafür, eine persönliche Meldung i. S. v. Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 i. V. m. § 309 zu versäumen, gelten die allgemeinen Grundsätze (vgl. Rz. 538 ff. und die alphabetisch aufgeführten Fallgestaltungen unter Rz. 561 ff.). Ein wichtiger Grund für ein Meldeversäumnis liegt stets vor, wenn dem Arbeitsuchenden bzw. dem Arbeitslos...mehr

Rz. 324 Bei der nachfolgenden Zusammenstellung werden Sachverhalte dargestellt, die tendenziell eine verhaltensbedingte Kündigung eher zur Folge oder eher nicht zur Folge haben. Maßgebend sind die Umstände des Einzelfalles. Manche der Sachverhalte können je nach Ausprägung auch eine außerordentliche Kündigung begründen (wird z. T. angegeben). Auf die Notwendigkeit einer eige...mehr

Rz. 1 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Ersatzkassen gehören zu den gesetzlichen Krankenkassen (vgl § 4 SGB V) und Einzugsstellen für die > Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung (> Sozialversicherung Rz 1). Rz. 2 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Ersatzkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und führen eine > Öffentliche Kasse . Ergänzend > Ortskrankenkassen.mehr

Rz. 3 Die Pflegeversicherung wird nach Absatz 1 Satz 1 von der Pflegekasse (vgl. § 46 SGB XI) durchgeführt, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder freiwillige Mitgliedschaft besteht. Freiwillige Mitglieder der Krankenversicherung i. S. d. § 9 SGB V sind in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungspflichtig nach § 20 Abs. 3 SGB...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 im Rahmen der Schaffung der sozialen Pflegeversicherung in Kraft getreten. Zum 9.6.2021 wurde die Norm mit Art. 5 des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309) um einen 2...mehr

Rz. 3 Die Mittel der Krankenversicherung werden seit dem 1.1.2009 nach § 220 SGB V durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht. Die Beiträge sind bei der erstmaligen Festsetzung des allgemeinen Beitragssatzes durch die Bundesregierung so zu bemessen, dass die voraussichtlichen Beitragseinnahmen zusammen mit der Beteiligung des Bundes und den voraussichtlichen sonstigen...mehr

Rz. 76 Abs. 5 regelt eine Direktzahlung sowohl für den Beitragszuschuss nach Abs. 1 und 3 zum Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung bei bestehender Hilfebedürftigkeit wie auch für Beitragszuschüsse zur Vermeidung von Hilfebedürftigkeit nach den Abs. 2 und 4. Die Regelungen schließen den Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung bei versicherungspflichtiger oder frei...mehr

Rz. 19 Für freiwillig versicherte Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Versicherte eines privaten Krankenversicherungsunternehmens schreibt Abs. 1 Satz 2 eine besondere Berechnung des Nettoarbeitsentgelts vor. Danach ist zur Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts auch der um den Beitragszuschuss des Arbeitgebers verminderte Beitrag des Versicherten zur Kranken-, ...mehr

Rz. 7 Bei einem Antrag auf Erstattung der zur Krankenversicherung entrichteten Beiträge ist zu prüfen, ob die zu Unrecht entrichteten Beiträge in unmittelbarem Zusammenhang mit erbrachten oder zu erbringenden Leistungen an den Arbeitnehmer stehen. Dabei scheidet in der Krankenversicherung eine Erstattung von Beiträgen in den Fällen aus, in denen in der irrtümlichen Annahme e...mehr

Rz. 1a Die Regelung übernimmt im Wesentlichen den Inhalt von § 240 der Abgabenordnung . Die Vorschrift über die Stundung, Niederschlagung und den Erlass von Beiträgen (vgl. § 76) ist auch bei der Verhängung des Säunmiszuschlages anzuwenden. Der Zahlungspflichtige hat dafür zu sorgen, dass die Krankenkasse als Einzugstelle spätestens bis zum Ablauf des Fälligkeitstages (vgl. § ...mehr

Rz. 16 Die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung sind nach § 23 Abs. 1 Satz 2 spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats der Arbeitsleistung fällig. An diesem drittletzten Bankarbeitstag des Monats müssen die Krankenkassen über die Beiträge verfügen können. Wenn dieser Fälligkeitstag nicht eingehalten wird, hat die Krankenkasse vom er...mehr

Rz. 14 Die Fälligkeitsregelung für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag gilt grundsätzlich nicht für die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge der bei einer Krankenkasse freiwillig Versicherten. Insoweit sind die Satzungsbestimmungen der jeweiligen Krankenkasse maßgebend (Abs. 1 Satz 1). Die Krankenkasse kann jedoch die Fälligkeit für diese Beiträge entsprechend Satz 2 be...mehr

Rz. 3 Die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung werden weiterhin an dem Tage zur Zahlung fällig, der in der Satzung der Krankenkasse festgelegt ist. Daher sind die Termine der Fälligkeit bei den verschiedenen Krankenkassen durchaus unterschiedlich. Das Recht der Krankenkassen wird nur insoweit eingeschränkt, als der Fälligkeitstermin für Beiträ...mehr

Rz. 8 Wird die Beitragsforderung von der Krankenkasse gestundet, ist die Krankenkasse nach dem Urteil des BSG v. 23.2.1988 (12 RK 50/86) nicht berechtigt, für die gestundete Zeit Säumniszuschläge zu erheben. Die Stundung einer Forderung bedeutet das Hinausschieben der Fälligkeit bei Bestehenbleiben der Erfüllbarkeit. Es fehlt also an der Fälligkeit der geforderten Beiträge u...mehr

Rz. 7 Die Anwendung der Vorschrift über die Fälligkeit laufender Beiträge ist immer dann problemlos, wenn sich der Lohnabrechnungszeitraum auf einen Kalendermonat erstreckt. In den Fällen jedoch, in denen der Abrechnungszeitraum in 2 Kalendermonate reicht (z. B. Zeitmonat vom 18. eines Monats bis zum 17. des folgenden Monats), ist – um der vorgeschriebenen Regelung gerecht w...mehr

Rz. 6 Wird eine Beitragsforderung durch Bescheid der Krankenkasse oder anlässlich einer Betriebsprüfung durch den Rentenversicherungsträger für die Vergangenheit festgestellt, ist die durch den Bescheid festgestellte Beitragsforderung im Allgemeinen auch bereits in der Vergangenheit fällig gewesen. Daher sind von der Fälligkeit an auch Säumniszuschläge zu erheben. Säumniszusc...mehr

Rz. 2 Die Kranken- und Pflegeversorgung i. S. von Gesundheitsschutz gehört zum Grundrecht auf Gewährleistung eines menschenwürdigen Existenzminimums. Sie ist Teil des Systems, das die physische Existenz und ein Mindestmaß an Teilhabe am gesellschaftlichen, kulturellen und politischen Leben gewährleistet (Art. 1, 20 GG). Dies zeigt z. B. auch der Umstand, dass die Versicherun...mehr

Rz. 7 Absatz 3, der aufgrund der Verweisung in Abs. 2 Satz 2 auch für den dort genannten Personenkreis gilt, sieht ein Wahlrecht für Soldaten auf Zeit i. S. d. § 21 Nr. 6 vor. Während des Wehrdienstes haben diese Anspruch auf freie Heilfürsorge. Leistungen werden daher grundsätzlich nicht von einer Krankenkasse erbracht. Wählbar ist nach Satz 1 die Pflegekasse, die bei der K...mehr

Rz. 11 Beschäftigte sind nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V krankenversicherungsfrei, wenn das regelmäßige Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenzen nach § 6 Abs. 6 und 7 SGB V übersteigt (2012 = 50.850,00 EUR jährlich oder 4.237,50 EUR mtl. für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung sowie 45.900,00 EUR jährlich und 3.825,00 EUR mtl. für "Altfälle"). Diese JAG gelten...mehr

Rz. 8 Bei der ordnungsgemäßen Festsetzung der Beiträge sind die anderen Einnahmen des Versicherungsträgers zu berücksichtigen. Andere Einnahmen sind die in § 20 Abs. 1 bezeichneten staatlichen Zuschüsse und sonstigen Einnahmen (z. B. Säumniszuschläge oder Vermögenserträge). Selbst für diejenigen freiwilligen Mitglieder, die im Falle der Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf E...mehr

Rz. 5 Die Höhe des Säumniszuschlages regelt Abs. 1 Satz 1. Praxis-Beispiel Ein am 24.2.2023 fälliger Beitrag für den Monat Februar 2023 i. H. v. 897,00 EUR wird erst am 3.5.2023 an die Krankenkasse gezahlt. Es sind dann Säumniszuschläge von dem auf 850,00 EUR abgerundeten Betrag für drei angefangene Monate (25.2., 25.3., 25.4.), also 3 % = 25,50 EUR, von der Krankenkasse zu e...mehr

Rz. 5 Nach Absatz. 2 ist für Personen, die nach § 21 Nr. 1 bis 5 versichert sind, die Pflegekasse zuständig, die bei der für die Leistungserbringung im Krankheitsfall beauftragte Krankenkasse errichtet ist. Diese Personen gehören nicht als Mitglied einer Krankenkasse an, diese ist jedoch im Krankheitsfall mit der Leistungserbringung beauftragt. Dies sind Personen, die nach de...mehr

Rz. 9 Auch Lohnzahlungen durch Dritte gehören zum beitragspflichtigen Arbeitsentgelt. Zahlungen eines Dritten gehören zum steuerpflichtigen Arbeitslohn, wenn sie im Rahmen des Dienstverhältnisses üblicherweise und für eine Arbeitsleistung gezahlt werden. Der Arbeitgeber hat diese Bezüge zusammen mit dem übrigen Arbeitslohn des Arbeitnehmers dem Lohnsteuerabzug zu unterwerfen...mehr

Rz. 3 Grundsätzlich haben sich nach Absatz 1 Satz 1 alle nach § 20 versicherungspflichtigen Mitglieder unverzüglich nach Eintritt der Versicherungspflicht bei der zuständigen Pflegekasse anzumelden. Unverzüglich ist hier i. S. d. § 121 BGB, also ohne schuldhaftes Zögern, zu verstehen. Rz. 4 Aufgrund der in der Sozialversicherung bestehenden Meldepflichten ist es allerdings mö...mehr

Rz. 12 Absatz 5 schreibt eine Datenübermittlung von den Krankenkassen zu den Pflegekassen hinsichtlich der zur Erfüllung ihrer Aufgaben erforderlichen personenbezogenen Daten vor. Dies stellt sicher, dass in den Fällen, in denen die Krankenkasse anstelle der Pflegekasse Adressat von Meldungen, Mitteilungen, Auskünften und vorgelegten Nachweisen ist, die Informationen an die ...mehr

Rz. 4 Als Voraussetzung für eine Verrechnung muss sowohl der Erstattungsanspruch des Berechtigten auf zu Unrecht entrichtete Beiträge gegeben sein als auch ein Anspruch eines anderen Sozialleistungsträgers gegen den Berechtigten bestehen. Die Verrechnung von Erstattungsansprüchen stellt eine Aufrechnung unter Verzicht auf die Gegenseitigkeit von Schuldner und Gläubiger dar. De...mehr

Rz. 10 Abs. 2 schließt einen Erstattungsanspruch dann aus, wenn der Versicherungsträger bis zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs aufgrund der zu Unrecht entrichteten Beiträge oder für den Zeitraum, für den diese Beiträge entrichtet worden sind, Leistungen erbracht oder zu erbringen hat; Beiträge, die für Zeiten entrichtet worden sind, die während des Bezugs von Leistu...mehr

Rz. 2 § 23 regelt die Fälligkeit von Beiträgen zur Sozialversicherung. Nach Abs. 1 Satz 1 wird die Fälligkeit laufender Beiträge durch die jeweilige Satzung der Krankenkasse (als Einzugsstelle) bzw. durch Entscheidungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bestimmt. Abs. 1 Satz 2 bestimmt allerdings einen spätesten Fälligkeitstermin für Beiträge, die nach dem Arbeitse...mehr

Rz. 3 Zu Unrecht entrichtete Sozialversicherungsbeiträge sind zu erstatten, es sei denn, dass der Versicherungsträger bis zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs aufgrund dieser Beiträge oder für den Zeitraum, für den die Beiträge zu Unrecht entrichtet worden sind, Leistungen erbracht oder zu erbringen hat. Gemäß § 351 Abs. 1 SGB III gilt abweichend von § 26 Abs. 2 für d...mehr

Rz. 85 Die Zulassung berechtigt und verpflichtet zugleich den Vertrags(zahn)arzt/Vertragspsychotherapeuten, an der Versorgung der Versicherten im allgemein üblichen Umfang teilzunehmen (Versorgungsauftrag); die vertraglichen Bestimmungen über die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung sind für den zugelassenen Leistungserbringer verbindlich. Die Berechtigung zur Teilnahme an der...mehr

Rz. 8 Die vorstehend aufgezeigte Verjährung tritt nur dann ein, wenn die Beiträge nicht vorsätzlich vorenthalten worden sind. Entsprechendes gilt mit Rücksicht auf § 348 Abs. 2 SGB III für die Beiträge zur Arbeitsförderung und mit Rücksicht auf § 10 Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) auch für die nach diesem Gesetz erhobenen Umlagen. Vorenthaltenbedeutet die Nichtleistung der B...mehr