Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Reichen die ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen am Wohnort nicht aus, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. Ein Anspruch besteht auch, wenn die Maßnahmen am Wohnort wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden können.[1] 4.1 Leistungsinhalte Der Kurarzt ...mehr

Ist eine IGel-Leistung durch den G-BA noch nicht negativ bewertet, also ausgeschlossen worden, so kann die Krankenkasse u. U. diese Leistung als Satzungsmehrleistung übernehmen. Daran sind aber im § 11 Abs. 6 SGB V enge Voraussetzungen geknüpft.mehr

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Sozialleistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. 2.1 Gutachter Ist für die Entscheidung die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes (MD), erforderlich, beträgt die Entscheidungsfrist 5 Wochen. Wenn die Krankenkasse eine solche gutachtliche S...mehr

Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von 6 Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von 4 Wochen Stellung.mehr

Für alle Leistungen zur medizinischen Rehabilitation übernimmt die Krankenkasse die medizinisch notwendigen Fahr- und Reisekosten.[1] Hierzu zählen auch Verpflegungs- und Übernachtungskosten, der Gepäcktransport und Familienheimfahrten.[2]mehr

In Einzelfällen treten Sozialversicherungsträger mit Entgeltersatzleistungen in Vorleistung. Dies kann beispielsweise bei vorzeitiger Beendigung eines Arbeitsverhältnisses und einem daraus resultierenden Arbeitsgerichtsverfahren der Fall sein. Hier dürfte es jedoch aufgrund der geltenden Verfahrensbeschleunigung durch das Arbeitsgerichtsbeschleunigungsgesetz in den seltenste...mehr

Auf die Leistung der medizinischen Vorsorge für Mütter und Väter besteht ein Rechtsanspruch. Ist eine Vorsorgemaßnahme medizinisch notwendig und kann das angestrebte Vorsorgeziel nicht mit anderen ggf. wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Maßnahmen erreicht werden, hat sie die Krankenkasse zu erbringenmehr

Rehabilitationsleistungen sind vom Versicherten bei der Krankenkasse zu beantragen.[1] Eine besondere Form ist dafür nicht vorgeschrieben.mehr

Die regelmäßige Teilnahme an Maßnahmen der Individualprophylaxe nach § 22 Abs. 1 SGB V wird im Bonusheft für Zahnersatz vermerkt. Dadurch erhöht sich im Fall einer Versorgung mit Zahnersatz der Festzuschuss der Krankenkasse[1].mehr

Bei Allgemeinverfügungen oder gleichartigen in größerer Zahl zu erlassenden Verwaltungsakten würde eine vorherige Anhörung aller Betroffenen die Behörde erheblich belasten (z. B. bei Beitragsbescheiden einer Krankenkasse wegen Änderung der Beitragsbemessungsgrenze oder der Bezugsgröße).mehr

Im Rahmen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 werden Geldleistungen immer zulasten des zuständigen Staates erbracht. Gelten für einen Arbeitnehmer während einer Entsendung die deutschen Rechtsvorschriften, so wird beispielsweise bei Arbeitsunfähigkeit Krankengeld von der deutschen zuständigen Krankenkasse gezahlt.mehr

Entscheidungsfristen können nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung durch die Krankenkasse genehmigt bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden müssen. Dies sind grundsätzlich folgende Leistungen der GKV: Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt wer...mehr

Begriff Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) vertritt allein und einheitlich alle Krankenkassen auf Bundesebene. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 217a SGB V).mehr

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt grundsätzlich das Sachleistungsprinzip. Die Sachleistungen werden durch Vertragspartner der Krankenkassen erbracht. Daher ist es eine sehr wichtige Aufgabe, dass auch die vertragsärztliche Versorgung jederzeit und überall sichergestellt ist. Diese Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung ist eine Gemeinschaftsaufgabe der Är...mehr

Die Fördermittel werden durch eine Umlage der Krankenkassen gemäß dem Anteil ihrer eigenen Mitglieder an der Gesamtzahl der Mitglieder aller Krankenkassen erbracht. Die Zahl der Mitglieder der Krankenkassen ist nach dem Vordruck KM6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung jeweils zum 1.7. eines Jahres zu bestimmen. Die private Krankenversi...mehr

Die Landesregierung kann auf Antrag einer Ortskrankenkasse durch Rechtsverordnung einzelne oder alle Krankenkassen dieser Kassenart des Landes nach Anhörung der betroffenen Krankenkassen vereinigen, wenn durch die Vereinigung die Leistungsfähigkeit der betroffenen Krankenkassen erhöht werden kann und eine freiwillige Vereinigung innerhalb von 12 Monaten nach Antragstellung nic...mehr

Die Hebamme kann nach Aufnahme in die "Vertragspartnerliste Hebamme" mit den Krankenkassen abrechnen. Eine rückwirkende Abrechnung ist nicht möglich. Die erbrachten Hebammenleistungen sind von den Versicherten zu bestätigen. Weitere Regelungen zur Abrechnung sind in der Anlage 2 des Vertrages vereinbart. Die Abrechnungsdaten sowie ggf. rechnungsbegründende Unterlagen (z. B. un...mehr

Eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der GKV schließt die obligatorische Anschlussversicherung aus, wenn die betroffene Person die Voraussetzungen für einen nachgehenden Leistungsanspruch[1] erfüllt und der anderweitige Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nahtlos oder innerhalb der Monatsfrist beginnt.[2] Um welche Form der Absicherung es sich han...mehr

Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der EU, des EWR oder der Schweiz möglich, kann die Krankenkasse im Rahmen einer Ermessensentscheidung die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.[1] Die Kostenübernahme ist nicht begrenzt, Verwaltungskosten ode...mehr

Kinderrehabilitation ist bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres des Kindes möglich. Bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres ist eine Kinderrehabilitation möglich für Kinder, die sich in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden, u. a. ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr oder den Bundesfreiwilligendienst leisten[1] oder sich wegen einer körperlichen, geistigen od...mehr

Leistungen der Krankenversicherung, der Rentenversicherung, nach dem Recht der Arbeitsförderung, der sozialen Pflegeversicherung müssen beantragt werden. Sie werden – von wenigen Ausnahmen abgesehen – nicht von Amts wegen erbracht. Um eine Leistung zu erhalten, reicht es nicht allein aus, wenn die Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden. Allerdings müssen viele Sozialleistungen n...mehr

Beim GKV-Spitzenverband wird ein Lenkungs- und Koordinierungsausschuss gebildet.[1] Die Amtsdauer entspricht derjenigen des Vorstands. Der Lenkungs- und Koordinierungsausschuss setzt sich aus je einem weiblichen und einem männlichen hauptamtlichen Vorstandsmitglied der Ortskrankenkassen, der Ersatzkassen, der Betriebskrankenkassen und der Innungskrankenkassen sowie je einem ...mehr

Auch im Bereich der Pflegeversicherung gilt im Rahmen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 der Grundsatz, dass Sachleistungen immer vom aushelfenden Träger und Geldleistungen immer vom zuständigen Träger erbracht werden. Wohnt eine in Deutschland versicherte Person in einem anderen EU-, EWR-Staat oder in der Schweiz, besteht aufgrund der Gebietsgleichstel...mehr

Im Anwendungsbereich der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 wird bei erstmaliger Umrechnung vom ausländischen Einkommen nach den Vorgaben des Art. 90 der Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 umgerechnet. Maßgeblich für die Umrechnung ist der Tageskurs, der an dem Tag veröffentlicht wird, an dem die deutsche Krankenkasse die Umrechnung vornimmt. Dieser ...mehr

Vom 1.3.2024 an können Ausländer mit einer Aufenthaltserlaubnis zum Zwecke der Forschung nach § 18d Abs. 1 AufenthG innerhalb von 3 Monaten nach Aufenthaltnahme im Inland der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als freiwilliges Mitglied beitreten.[1] Diese Regelung richtet sich an Forschende und Wissenschaftler aus Drittstaaten mit einer entsprechenden Aufenthaltserlaubni...mehr

Reichen die ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen am Wohnort und eine ambulante Vorsorgeleistung in einem Kurort nicht aus, erbringt die Krankenkasse eine stationäre Vorsorgeleistung. Diese muss in einer Vorsorgeeinrichtung stattfinden, mit welcher ein Vertrag nach § 111 SGB V besteht. Für pflegende Angehörige kann die stationäre Vorsorgeleistung auch in Einrichtungen ...mehr

Arbeitnehmerinnen, die wegen Beschäftigungsverboten außerhalb der Schutzfristen[1] oder wegen des Verbots von Mehr-, Nacht- sowie Sonn- und Feiertagsarbeit[2] ganz oder teilweise mit der Arbeit aussetzen müssen, erhalten von ihrem Arbeitgeber weiterhin Arbeitsentgelt. Dieses muss mindestens dem Durchschnittsverdienst der letzten 13 Wochen oder der letzten 3 Monate vor dem Mo...mehr

Der Gemeinsame Bundesausschuss fördert neue Versorgungsformen, die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen. Gefördert werden insbesondere Vorhaben, die eine Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung zum Ziel haben und hinreichendes Potenzial aufweisen, dauerhaft in die Versorgung aufgenommen zu werden. Voraussetzung für eine Förderung ist, dass eine wissenscha...mehr

In den Fällen, in denen die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Pflege stellen kann oder ein Grund besteht, davon abzusehen, sind der Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten. Angemessen sind im Allgemeinen höchstens die Kosten, die üblicherweise bei der Inanspruchnahme von vergleichbaren Pflegekräften entstehen.[1]mehr

Mit den Festbeträgen will der Gesetzgeber erreichen, dass die Versicherten daran interessiert sind, ein preisgünstiges Mittel auszuwählen. Außerdem sollen für die Hersteller und Lieferanten Anreize geschaffen werden, mit ihren Preisen nicht über den Festbetrag hinauszugehen, ein Instrument also, das den bisher häufig fehlenden Preiswettbewerb fördern soll. Dabei sollen die F...mehr

Kosten für Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse nur übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse oder eines anderen Leistungsträgers (z. B. Unfallversicherung) besteht. D. h., bei der Prüfung der Zuständigkeit ist mit der Prüfung der krankenversicherungsspezifischen Indikationen zu beginnen.[1] Der Anspruch besteht unabhängig vom Pflegegrad und orien...mehr

Leistungen zur ambulanten Rehabilitation sollen für längstens 20 Behandlungstage erbracht werden.[1] Die Krankenkasse kann aus medizinischen Gründen eine kürzere oder längere Behandlungsdauer festlegen. Eine Maßnahme kann frühestens nach 4 Jahren wiederholt werden. Davon kann aus medizinischen Gründen abgewichen werden. Hinweis Regeldauer Der GKV-Spitzenverband kann in Leitlini...mehr

Wenn Zweifel darüber bestehen, ob eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung vorliegt, sieht § 7a SGB IV ein sog. "Statusklärungsverfahren"[1] vor. Dieses Statusklärungsverfahren umfasst ein fakultatives Antragsverfahren zur Feststellung, ob eine Beschäftigung oder eine selbstständige Tätigkeit vorliegt sowie andererseits ein obligatorisches Anfrageverfahren bei der zust...mehr

Nehmen in Deutschland versicherte Personen im Ausland Sachleistungen in Anspruch, müssen diese zwischen der deutschen Krankenkasse und dem ausländischen Träger abgerechnet werden. Die Kosten können unter anderem für Touristen, entsandte Arbeitnehmer, im Ausland wohnende Grenzgänger, Familienangehörige und Rentner entstanden sein. Die Kostenabrechnung erfolgt über die DVKA. E...mehr

Da die Teilnehmer an dualen Studiengängen versicherungsrechtlich den Beschäftigten zur Berufsausbildung gleichgestellt sind, bemessen sich ihre Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung nach dem Arbeitsentgelt aus ihrer Beschäftigung.[1] Die besonderen beitragsrechtlichen Regelungen für Beschäftigungen im Übergangsbereich[2] sind nicht anzuwenden. Di...mehr

Ab dem vollendeten 22. Lebensjahr ist ausnahmsweise eine Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln im Rahmen der Krankenbehandlung möglich, wenn[1] dies im Einzelfall erforderlich ist, um Gefahren einer schwerwiegenden gesundheitlichen Schädigung abzuwenden[2], oder erst zusammen mit einem anderen Arzneimittel die krankheitsbekämpfende Gesamtwirkung ausgelöst wird oder das e...mehr

Unter welchen genauen Voraussetzungen dieser Bonus gewährt werden kann, ist nicht im Gesetz geregelt. Der Versicherte muss aber regelmäßig an einer qualitätsgesicherten Leistung der Krankenkasse zur primären Prävention teilgenommen haben.[1] Dabei handelt es sich in erster Linie um die verhaltensbezogenen Maßnahmen/Gesundheitsangebote nach § 20 Abs. 5 SGB V aus folgenden Han...mehr

Arbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) freiwillig versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag.[1] Dieser ist in der Höhe zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Versicherungspflicht des Beschäftigten zu tragen hätte. Für...mehr

Versicherte werden in einem stationären Hospiz aufgenommen, wenn eine Krankenhausbehandlung nicht notwendig ist und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie nicht möglich ist. Deshalb ist ein Aufenthalt in einem Hospiz – auch wenn das Hospiz als Pflegeheim zugelassen ist – immer eine vorübergehende Maßnahme, die mit der Kurzzeitpflege vergleichbar ist. Mit s...mehr

Begriff Pflegehilfsmittel werden zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung der selbstständigen Lebensführung dem Pflegebedürftigen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. Der Anspruch besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 und nur bei häuslicher Pflege. Die Kosten werden von der Pflegekasse übernommen, wenn keine Leistungspfl...mehr

Überblick Hier wird ein Schnellüberblick zu den wichtigsten Neuerungen in der Sozialversicherung des Jahres 2024 gegeben. Bei den für 2024 maßgeblichen Sozialversicherungswerten/Rechengrößen ist insbesondere die Anhebung der Geringfügigkeitsgrenze von 520 EUR auf 538 EUR hervorzuheben. Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung Sozialversicherung: Die neuen Rechengrößen und Gre...mehr

Pflegebedürftige, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der technischen Pflegehilfsmittel eine Zuzahlung von 10 %, höchstens jedoch 25 EUR je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Die Zuzahlung wird bei der Erstattung von Zuzahlungen im Rahmen der individuellen Belastungsgrenze nicht berücksichtigt. Ist der Pflegebedürftige jedoch von sei...mehr

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf eine alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchung. Dabei werden gesundheitliche Risiken und Belastungen erfasst und bewertet. Bevölkerungsmedizinisch bedeutsame Krankheiten sollen frühzeitig erkannt werden. Die Gesundheitsuntersuchung umfasst eine auf ihre Ergebnisse a...mehr

Für Personen, die aus der Krankenversicherungspflicht ausscheiden, besteht die Möglichkeit, ihren Versicherungsschutz entweder als freiwillige Versicherung von Gesetzes wegen (obligatorische Anschlussversicherung) oder aufgrund eines freiwilligen Beitritts infolge einer Erklärung fortzusetzen. Dabei ist die obligatorische Anschlussversicherung vorrangig anzuwenden. Von der An...mehr

Falls im Bonusheft ein Eintrag fehlt, sollte der Zahnarzt vom Patienten gebeten werden, den Stempel nachzutragen. Voraussetzung für das "Nachstempeln" ist allerdings, dass der Patient im fraglichen Zeitraum die Untersuchung (Erwachsener) bzw. die Prophylaxe-Maßnahmen (Kinder, Jugendliche) durchgeführt hat. Wenn das Bonusheft verloren gegangen ist, kann der Zahnarzt ein neues ...mehr

Spender von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen haben gegenüber der Krankenkasse des Empfängers Anspruch auf Krankengeld, wenn eine Spende im Rahmen des Transplantations- oder Transfusionsgesetzes erfolgt und sie arbeitsunfähig macht. Die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie (AURL) gilt entsprechend für die Feststellung der Ar...mehr

Begriff Die Krankenversichertennummer ist die Identifikationsnummer für jeden Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie ist eine eigenständige, nur für Zwecke der Krankenversicherung zu verwendende Nummer. Die Krankenversichertennummer besteht aus 2 Teilen: Einer persönlichen 10-stelligen Kombination aus einem zufällig gewählten Großbuchstaben und 9 folgenden Zi...mehr

Die Entscheidungsfristen gelten nicht für Geldleistungen, die eine finanzielle Absicherung bewirken (z. B. Krankengeld) sowie sich nicht auf die Sicherstellung von Naturalleistungen beziehen (z. B. Bonus- oder Prämienzahlungen der Krankenkasse). Dazu gehören bei stationärer Behandlung des Versicherten die Erstattung des Verdienstausfalls nach § 11 Abs. 3 SGB V bei einer aus me...mehr

Die Anschlussrehabilitation ist eine ganztägige ambulante oder stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Die Leistung wird nur bei bestimmten Erkrankungen erbracht und schließt sich unmittelbar an eine stationäre Krankenhausbehandlung an (spätestens 2 Wochen nach der Krankenhausentlassung). Die Anschlussrehabilitation wird meistens durch das Krankenhaus angeregt ...mehr

Bei medizinischer Notwendigkeit übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die erforderlichen Leistungen, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern. Dabei wird die Art und Schwere der Behinderung berücksichtigt. Es handelt sich dabei um Leistungen, die im weiteren Sinne der medizinischen Rehabilitation zuzuordnen sind und die im Zusammenhang mit der Grundleistun...mehr