Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 68 Die aus der Versicherungspflicht einer Pflegeperson nach Nr. 1a resultierende Verpflichtung einer Pflegekasse, die Beiträge zu entrichten, ergibt sich aus § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB XI i. V. m. § 170 Abs. 1 Nr. 6 a SGB VI i. V. m. § 160 Abs. 2 SGB VI. Rz. 69 Die Fälligkeit der Beiträge richtet sich nach § 23 Abs. 1 Satz 6 i. V. m. Satz 7 SGB IV (aktuell in der Fassung v. 1...mehr

Rz. 4 Aus der Regelung des Abs. 1 Satz 1 folgt, dass spätestens mit Beginn des ersten Pflegeeinsatzes mit dem Pflegebedürftigen ein Pflegevertrag dergestalt zustande kommt, diesen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entsprechend den von ihm in Anspruch genommenen Leistungen der häuslichen Pflegehilfe i. S. d. § 36 zu versorgen. Für die Entstehung eines Vertragsve...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 sollen die Pflegekassen zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der Haushaltsführung i. S. d. § 36 Verträge mit einzelnen geeigneten Pflegekräften schließen, um dem Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen oder dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur...mehr

Rz. 18 Nach Abs. 2 kann die Pflegekasse bei Bedarf im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses auch selbst einzelne Pflegekräfte zur Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrags für die körperbezogene Pflege, pflegerische Betreuung sowie die Haushaltsführung i. S. d. § 36 anstellen. Sowohl der Wortlaut der Regelung wie auch die Gesetzesbegründung (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 140) leg...mehr

Rz. 15 Das Gesetz sieht für die Verträge nach § 77 keine ausdrückliche Kündigungsregelung vor, wie sie § 74 für die Versorgungsverträge gemäß § 72 enthält. Dessen ungeachtet gilt auch hier der für jedes Dauerschuldverhältnis ungeschriebene Grundsatz der außerordentlichen Kündbarkeit bei schweren Verstößen gegen vertragliche Haupt- oder Nebenpflichten, aufgrund derer dem hier...mehr

Rz. 6c Abs. 1 Satz 2 verpflichtet die Pflegedienste zunächst, der zuständigen Pflegekasse unverzüglich jede wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen mitzuteilen. Dies gilt auch bei einer Verbesserung des Gesundheitszustandes (vgl. BT-Drs. 14/6308 S. 33). Umstritten ist, ob es zur Mitteilung einer wesentlichen Veränderung des Zustandes durch den ...mehr

Rz. 11 Abs. 1 Satz 1 sah i. d. F. des 1. SGB XI-ÄndG vor, dass die Pflegekasse zur Sicherstellung der häuslichen Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung einen Einzelvertrag mit einer geeigneten Pflegekraft nur schließen darf, soweit und solange eine Versorgung nicht durch einen zugelassenen Pflegedienst gewährleistet werden kann (Grundsatz der Nachrangigkeit von Einzelver...mehr

Rz. 8 Abs. 4 Satz 1 stellt klar, dass sich der Vergütungsanspruch des Pflegedienstes für erbrachte Leistungen der häuslichen Pflegehilfe i. S. d. § 36 und seiner ergänzenden Unterstützungsleistungen i. S. d. § 39a unmittelbar gegen die zuständige Pflegekasse richtet. Da die Leistungen der Pflegeversicherung der Höhe nach begrenzt sind, stellt Abs. 4 Satz 2 zur weiteren Klars...mehr

Rz. 7 Satz 1 Nr. 1a begründet einen Pflichtversicherungstatbestand für Pflegepersonen. Als Pflegepersonen i. S. v. § 19 SGB XI sind Personen nach Nr. 1a in der Zeit versicherungspflichtig, in der sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 nicht erwerbsmäßig wenigstens 10 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wenn der Pfle...mehr

Rz. 4 Lehnen die Landesverbände der Pflegekassen den Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 72 ab, so steht dem betroffenen Träger der Pflegeeinrichtung der Rechtsweg zu den Sozialgerichten offen (Abs. 2 Satz 1). Rz. 5 Während die Annahme eines Vertragsangebotes nach wohl herrschender Auffassung eine öffentlich-rechtliche Willenserklärung darstellt, handelt es sich nach ...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 3 und 4 genießen ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen, die bereits vor dem 1.1.1995 mit Sozialleistungsträgern Vereinbarungen zur pflegerischen Versorgung unterhalten haben, Bestandsschutz. Kraft gesetzlicher Fiktion gilt daher in diesen Fällen ein Versorgungsvertrag als abgeschlossen (vgl. Abs. 3 Satz 1, Abs. 4). Besitzstandswahrende Vereinbarungen i...mehr

Rz. 13 Abs. 1 Satz 2 HS 1 legt den Mindestinhalt für die Verträge mit Einzelpersonen verbindlich fest. Hiernach haben die Verträge Regelungen über Inhalt, Umfang, Qualität, Qualitätssicherung, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu enthalten; für die Vergütung schreibt das Gesetz in Satz 3 differenzierte Vorgaben zur Vergüt...mehr

Rz. 9 Abs. 1 Satz 4 schreibt verbindlich fest, dass es Pflegekräften untersagt ist, mit dem Pflegebedürftigen, dem sie Leistungen der häuslichen Pflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen, ein Beschäftigungsverhältnis einzugehen. Damit wird ausdrücklich klargestellt, dass das sog. Arbeitgebermodell (vgl. hierzu Piepenstock, in: Hauck/Noftz, SGB XI, Bd. 2, § 77 ...mehr

Rz. 17 Die Ablehnung eines Vertragsabschlusses nach § 77 ist ebenso wie die Kündigung eines solchen Vertrages nach der Rechtsprechung des BSG kein – mit der Anfechtungsklage anfechtbarer – Verwaltungsakt (BSG, Urteil v. 18.3.1999, B 3 P 8/98 R, und Urteil v. 18.3.1999, B 3 P 9/98 R; krit. u. a. Piepenstock, in: Hauck/Noftz, SGB XI, Bd. 2, § 77 Rz. 34). Gegen Entscheidungen d...mehr

Rz. 3 Für die wissenschaftliche Erprobung von Telepflege zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung von Pflegebedürftigen stellt der Gesetzgeber nach Satz 1 der Vorschrift 10 Mio. EUR im Zeitraum von 2022 bis 2025 zur Verfügung. Rz. 4 Das geförderte Modellprogramm nach § 125a stellt im Rahmen der für das gesamte Gesundheitswesen angestrebten Digitalisierung einen weiteren ...mehr

Rz. 76a Besuchsfahrten zum Ehegatten oder Lebenspartner Anders nicht gedeckte und nicht nur einmalige Aufwendungen zum Besuch eines Ehepartners im Ausland können nach Auffassung des BSG (Urteil v. 28.11.2018, B 14 AS 47/17) in Sondersituationen einen Härtefallmehrbedarf begründen. Das trifft auch auf Sondersituationen für nicht nur einmalige Aufwendungen zum Besuch eines nich...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift dient vorrangig dem Zweck, bestehende Versorgungslücken im Bereich der häuslichen Pflege durch gezielt eingesetzte, wohnortnahe Hilfen zu schließen. Abs. 1 ermöglicht zur Erfüllung des Normzwecks unter Ausschluss bestimmter Personenkreise den Abschluss von Einzelverträgen mit geeigneten Pflegekräften, gibt deren Voraussetzungen vor und schreibt die vertr...mehr

Rz. 2c Zu Nr. 1 (Kindererziehungszeiten) finden sich die zentrale ergänzende Regelung in § 56. Rz. 2d Zu Nr. 1a (Pflegeperson) finden sich ergänzende Regelungen im SGB XI; § 44 SGB XI regelt den Anspruch auf Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson und bestimmt die Pflegekassen als Beitragsschuldner für die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung (§ 170 Abs. 1 ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Bedarfsfälle, bei denen ein Mehrbedarf beim Lebensunterhalt anerkannt wird, weil die Leistung für den Regelbedarf im Wesentlichen nur Ernährung, Kleidung, Körperpflege, Hausrat und Bedarfe des täglichen Lebens und im durchschnittlichen Umfang abdeckt. Es handelt sich um typisierte Bedarfe, die den Zugang zu Leistungen für Mehrbedarf eröffnen. ...mehr

Die Hilfe zur Pflege übernimmt neben den Kriterien für die Pflegebedürftigkeit aus der Pflegeversicherung[1] auch die geltende Grundeinteilung der Pflegebedürftigkeit in 5 Pflegegrade. Danach sind pflegebedürftige Personen nach den in einem Begutachtungsverfahren ermittelten Gesamtpunkten folgenden Pflegegraden zuzuordnen:[2]mehr

Das Pflegegeld ist eine Kernleistung der häuslichen Pflege. Voraussetzung für den Anspruch ist, dass die Pflegebedürftigen bzw. die Sorgeberechtigten bei pflegebedürftigen Kindern, die erforderliche Pflege mit dem Pflegegeld in geeigneter Weise selbst sicherstellen. Das Pflegegeld entspricht der entsprechenden Leistung der Pflegeversicherung.[1] Es beträgt 316 EUR für Pflegeb...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 1 zahlen die Krankenkassen die Beiträge für Bezieher von Krankengeld. Wie bei Arbeitnehmern hat die Krankenkasse den vom Krankengeldbezieher zu tragenden Beitragsanteil einzubehalten, hierzu verweist HS 2 auf § 28g Satz 1 SGB IV. Zahlt die Krankenkasse für ein Mitglied Verletztengeld, Übergangsgeld oder Versorgungskrankengeld im Auftrag eines Leis...mehr

Rz. 8 Abs. 3 Satz 1 HS 1 und Satz 2 regeln, dass die zu zahlenden Beiträge an die Krankenkassen zu zahlen und von diesen unverzüglich an die Pflegekassen weiterzuleiten sind. Die Krankenkassen erhalten als Einzugsstelle des Gesamtsozialversicherungsbeitrags aus verwaltungstechnischen Gründen auch die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung, sind sodann jedoch zur unverzügli...mehr

Rz. 20 Nach § 193 Abs. 1 Satz 2 entscheidet das Gericht, welcher Beteiligte die Gerichtskosten des vorausgegangenen Mahnverfahrens in einem Verfahren nach § 182a zu tragen hat. Maßgebend sind die Grundsätze des § 193. Daher kann einem unterlegenen Versicherten die Tragung dieser Gerichtskosten auferlegt werden (SG Dortmund, Beschluss v. 14.6.2021, S 105 SF 400/21). Demgegenü...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 gelten bei Mitgliedern der Pflegekasse, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, für die Beitragsbemessung die Regelungen in § 226 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 und 3, Abs. 3 bis 5 SGB V, §§ 227 bis 232a SGB V, §§ 233 bis 238 SGB V, § 244 SGB V sowie die §§ 23a, 23b Abs. 2 bis 4 SGB IV. Damit wird klargestellt, dass die Beitragsbem...mehr

Rz. 14 Die Abs. 5, 6 und 7 treffen Regelungen zur Zahlung des Beitragszuschlags für Kinderlose, den der Gesetzgeber zum 1.1.2005 in § 55 Abs. 3 in Umsetzung des Urteils des BVerfG v. 3.4.2001 aufgenommen hat (1 BvR 1629/94; Näheres vgl. Komm. zu § 55). Rz. 15 Nach Abs. 5 Satz 1 ist der Beitragszuschlag von demjenigen zu zahlen, der die Beiträge zu zahlen hat. Sofern der Beitr...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 3a (bis 30.6.2023 in Abs. 3 Satz 3 und 4 geregelt) müssen die Elterneigenschaft sowie die Anzahl der Kinder unter 25 Jahren gegenüber der beitragsabführenden Stelle bzw. von Selbstzahlern gegenüber der Pflegekasse nachgewiesen werden, wenn diese Angaben nicht bereits bekannt sind. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen darüber, welche Nac...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Höhe des Beitragssatzes der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Seit Inkrafttreten der Norm wurde er vielfach erhöht. Er beträgt: ab dem 1.1.1995: 1,00 % ab dem 1.7.1996: 1,70 % ab dem 1.7.2008: 1,95 % ab dem 1.1.2013: 2,05 % ab dem 1.1.2015: 2,35 % ab dem 1.1.2017: 2,55 % ab dem 1.1.2019: 3,05 % ab dem 1.7.2023: 3,40 %. Die Erhöhungen erfol...mehr

Rz. 9 Sachlich zuständig für den Abschluss des Versorgungsvertrags sind nach Abs. 2 Satz 1 aufseiten der Pflegeversicherung zwar die Landesverbände der Pflegekassen (§ 52). Andererseits gilt es zu berücksichtigen, dass keine Landesverbände der Pflegekassen durch besonderen Organisationsakt gebildet worden sind. Vielmehr nehmen die Krankenkassen bzw. deren Landesverbände unte...mehr

Rz. 8a Zur Sicherstellung der dauerhaften Einhaltung der rechtlichen Vorgaben des Abs. 3a und 3b als wesentlicher Bestandteil der in Abs. 3 Satz 1 HS 1 Nr. 2 aufgeführten Zulassungsvoraussetzungen hat der Gesetzgeber den Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach Abs. 3c Satz 1 erstmals bis zum Ablauf des 30.9.2021 damit beauftragt, das Nähere zu den hierzu notwendigen Verfah...mehr

Rz. 1a § 72 ordnet an, dass Leistungen der ambulanten und stationären Pflege nur durch vertraglich zugelassene Pflegeeinrichtungen gewährt werden dürfen. Die Vorschrift folgt damit dem in § 29 Abs. 2 generell festgeschriebenen Grundsatz, dass Sachleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz grundsätzlich nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden dürfen, mit de...mehr

Rz. 14 Gemäß Abs. 1 Satz 2 sind in dem Versorgungsvertrag Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 4 Abs. 2) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrags für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag). Dies erfordert nach den Vorstellungen des Gesetzgebers (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 135 f.) insbesondere Vereinbarungen d...mehr

Rz. 3 Abs. 1 bestimmt in Satz 1, dass in den Fällen, in denen Leistungen der Eingliederungshilfe in Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Abs. 4 SGB XI erbracht werden, die Leistung auch die Pflegeleistungen in diesen Einrichtungen oder Räumlichkeiten umfasst. Einrichtungen i. S. d. § 43a SGB XI sind vollstationäre Einrichtungen der H...mehr

Rz. 11 Die Frage, ob die von der Pflegeeinrichtung als verantwortliche Pflegefachkraft i. S. v. Abs. 1 und 2 benannte Person die für deren Anerkennung gesetzlich erforderlichen Voraussetzungen erfüllt, haben die Verbände der Pflegekassen im Rahmen ihrer gemeinsamen Entscheidung über den Abschluss eines Versorgungsvertrages (§ 73) zu prüfen (Einzelfallprüfung). Damit korrespo...mehr

Rz. 1a In Erfüllung des Sicherstellungsauftrags gemäß § 69 schließen die Pflegekassen u. a. Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen. § 71 definiert deshalb den für das PflegeVG maßgebenden Begriff der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtung. Die begriffliche Abgrenzung ist notwendig, da das Gesetz für beide Arten von Pfle...mehr

Rz. 16 Mit Abschluss des Versorgungsvertrags gilt die Pflegeeinrichtung als zugelassen. Die vertragliche Zulassung vermittelt den Leistungserbringern nicht nur die generelle Berechtigung zur bundesweiten Teilnahme an der pflegerischen Versorgung zulasten der Pflegeversicherung (statusbegründende Funktion des Versorgungsvertrags); mit ihr verbindet sich auch für die Pflegeein...mehr

Rz. 2 Im Zuge der grundlegend angestrebten Digitalisierung des Gesundheitswesens hat der Gesetzgeber mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz zur besseren Versorgung der Versicherten ein umfangreiches Maßnahmenpaket beschlossen, zu dessen Zielen auch die weitreichendere Anbindung der Leistungserbringer an die Telematikinfrastruktur gehört. Die Einbindung der Pflegeeinrichtungen in...mehr

Rz. 38 Sozialhilfe wird grundsätzlich geleistet, um den Bedarf in einer gegenwärtigen Notsituation zu decken. Dieser in § 18 zum Ausdruck kommende Gedanke – das sog. Gegenwärtigkeitsprinzip (vgl. dazu auch Rz. 46b) – schließt es i. d. R. aus, Sozialhilfeleistungen für die Vergangenheit, insbesondere für abgelaufene Zeiträume zu erbringen (vgl. BVerfG, Beschluss v. 12.5.2005,...mehr

Rz. 24 Wer "Träger der Sozialhilfe" ist, ergibt sich im Einzelnen aus §§ 3, 97 ff. und ist abhängig von der jeweiligen begehrten Leistung sowie der Ausgestaltung nach Landesrecht. Träger i. S. d. Abs. 1 ist nicht etwa die einzelne Dienststelle oder gar der konkrete Sachbearbeiter, sondern die gesamte Körperschaft, also z. B. die kreisfreie Stadt oder der Landkreis – sog. Gru...mehr

Rz. 5 Für den stationären Bereich stellt Abs. 4 Nr. 1 und 2 klar, dass stationäre Einrichtungen (Nr. 1) sowie Krankenhäuser (Nr. 2), in denen die medizinische Vorsorge oder Rehabilitation, die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Kranker oder Behinderter im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, keine Pflegeeinrichtunge...mehr

Rz. 22 Nach Abs. 4 (bis zum 30.6.2023 als Abs. 3a geregelt) gehören zu den Eltern i. S. d. § 55 Abs. 3 Satz 3 nicht: Adoptiveltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption die Altersgrenzen des § 25 Abs. 2 SGB XI erreicht hat, Stiefeltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung oder Begründung der eingetragenen Lebenspartnerschaft mit dem Elternteil ...mehr

Rz. 3a Nach Abs. 1a sind ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), in ihrer rechtlichen Behandlung ambulanten Pflegeeinrichtungen gleichgestellt. Die für Pflegedienste nach dem SGB XI geltenden Vorschriften finden auf Betreuungsdienste entsprechende...mehr

Rz. 4 Für die Durchführung des Modellvorhabens stellt der Gesetzgeber im Zeitraum 2020 bis 2024 zusätzlich 10 Mio. EUR aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung zur Verfügung (Satz 1). Für die Förderung gilt § 8 Abs. 3 gemäß Satz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Planung und Durchführung der Maßnahmen in Abstimmung mit der Gesellschaft für Telematik u...mehr

Rz. 7 Um Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 71 handelt es sich ferner nur, wenn die angebotenen Pflegeleistungen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft erbracht werden. Diese in § 72 Abs. 3 i. V. m. § 71 Abs. 2 Nr. 1 zur Zulassungsvoraussetzung erhobene Regelung gilt auch für Pflegeeinrichtungen von Glaubensgemeinschaften, die aus Gewissensgründen jede...mehr

Rz. 5 Abs. 2 Satz 1 regelt die Beitragsfreiheit vom Zeitpunkt der Rentenantragstellung bis zum Beginn der Rente – auch einer solchen nach dem Gesetz über die Alterssicherung für Landwirte (ALG) – für bestimmte Familienangehörige, die aufgrund des Todes des Mitglieds eine laufende Rentenleistung beantragen. Sie sollen für die Dauer des Antragsverfahrens nicht mit Beiträgen be...mehr

Rz. 6 Die Sozialhilfe setzt ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe oder einer von ihm beauftragten Stelle bekannt wird, dass die Voraussetzungen für die Leistung vorliegen. Damit liegt der Sozialhilfe das Offizialprinzip und nicht etwa das Antragsprinzip zugrunde. Demgegenüber besteht in der Sozialversicherung grundsätzlich die Notwendigkeit eines Antrags, der beim zuständig...mehr

Rz. 7 Pflichtbeiträge, die aufgrund einer Versicherungspflicht kraft Gesetzes (§§ 1 bis 3) oder einer Antragspflichtversicherung (§ 4 Abs. 1 bis 3) gezahlt wurden, sind nach Abs. 1 der Vorschrift wirksam, solange der Anspruch auf ihre Zahlung noch nicht verjährt ist. Gemäß § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB IV verjährt der Anspruch auf Pflichtbeiträge grundsätzlich in 4 Jahren nach Abla...mehr

Rz. 6 Bei ordnungsgemäß gemeldeten Beschäftigungszeiten ist nach § 199 Satz 1 zu vermuten, dass während dieser Zeiten ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis (§ 7 SGB IV) mit dem hierfür gemeldeten Arbeitsentgelt (§ 14 Abs. 1 SGB IV) bestanden hat und der Beitrag dafür wirksam gezahlt worden ist (§ 197 Abs. 1, 198 Satz 2, § 25 Abs. 1 SGB IV). Die Vermutung einer...mehr

Pflegende Personen im Privathaushalt sind nicht zwangsläufig als Beschäftigte mit einem Haushaltsscheck anzumelden. Wer dauerhaft erheblich in seiner Alltagskompetenz eingeschränkt ist, erhält unter Umständen Leistungen der Pflegeversicherung. Die Weitergabe eines Pflegegeldes an eine Betreuungsperson begründet kein Beschäftigungsverhältnis im Sinne der Sozialversicherung. D...mehr

Erstattet werden nur Beiträge, die im Bundesgebiet für Zeiten nach dem 20.6.1948, in Berlin (West) nach dem 24.6.1948, im Saarland nach dem 19.11.1947 und im Beitrittsgebiet nach dem 30.6.1990 gezahlt worden sind. Die vor diesen Zeitpunkten entrichteten Beiträge kommen für eine Erstattung nicht infrage. Ausgeschlossen von der Erstattung sind auch Beiträge, die von den Pflegekasse...mehr