Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 9 Abs. 1 Satz 4 schreibt verbindlich fest, dass es Pflegekräften untersagt ist, mit dem Pflegebedürftigen, dem sie Leistungen der häuslichen Pflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen, ein Beschäftigungsverhältnis einzugehen. Damit wird ausdrücklich klargestellt, dass das sog. Arbeitgebermodell (vgl. hierzu Piepenstock, in: Hauck/Noftz, SGB XI, Bd. 2, § 77 ...mehr

Rz. 17 Die Ablehnung eines Vertragsabschlusses nach § 77 ist ebenso wie die Kündigung eines solchen Vertrages nach der Rechtsprechung des BSG kein – mit der Anfechtungsklage anfechtbarer – Verwaltungsakt (BSG, Urteil v. 18.3.1999, B 3 P 8/98 R, und Urteil v. 18.3.1999, B 3 P 9/98 R; krit. u. a. Piepenstock, in: Hauck/Noftz, SGB XI, Bd. 2, § 77 Rz. 34). Gegen Entscheidungen d...mehr

Rz. 3 Für die wissenschaftliche Erprobung von Telepflege zur Verbesserung der pflegerischen Versorgung von Pflegebedürftigen stellt der Gesetzgeber nach Satz 1 der Vorschrift 10 Mio. EUR im Zeitraum von 2022 bis 2025 zur Verfügung. Rz. 4 Das geförderte Modellprogramm nach § 125a stellt im Rahmen der für das gesamte Gesundheitswesen angestrebten Digitalisierung einen weiteren ...mehr

Rz. 2c Zu Nr. 1 (Kindererziehungszeiten) finden sich die zentrale ergänzende Regelung in § 56. Rz. 2d Zu Nr. 1a (Pflegeperson) finden sich ergänzende Regelungen im SGB XI; § 44 SGB XI regelt den Anspruch auf Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson und bestimmt die Pflegekassen als Beitragsschuldner für die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung (§ 170 Abs. 1 ...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift dient vorrangig dem Zweck, bestehende Versorgungslücken im Bereich der häuslichen Pflege durch gezielt eingesetzte, wohnortnahe Hilfen zu schließen. Abs. 1 ermöglicht zur Erfüllung des Normzwecks unter Ausschluss bestimmter Personenkreise den Abschluss von Einzelverträgen mit geeigneten Pflegekräften, gibt deren Voraussetzungen vor und schreibt die vertr...mehr

Die Hilfe zur Pflege übernimmt neben den Kriterien für die Pflegebedürftigkeit aus der Pflegeversicherung[1] auch die geltende Grundeinteilung der Pflegebedürftigkeit in 5 Pflegegrade. Danach sind pflegebedürftige Personen nach den in einem Begutachtungsverfahren ermittelten Gesamtpunkten folgenden Pflegegraden zuzuordnen:[2]mehr

Das Pflegegeld ist eine Kernleistung der häuslichen Pflege. Voraussetzung für den Anspruch ist, dass die Pflegebedürftigen bzw. die Sorgeberechtigten bei pflegebedürftigen Kindern, die erforderliche Pflege mit dem Pflegegeld in geeigneter Weise selbst sicherstellen. Das Pflegegeld entspricht der entsprechenden Leistung der Pflegeversicherung.[1] Es beträgt 316 EUR für Pflegeb...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 1 zahlen die Krankenkassen die Beiträge für Bezieher von Krankengeld. Wie bei Arbeitnehmern hat die Krankenkasse den vom Krankengeldbezieher zu tragenden Beitragsanteil einzubehalten, hierzu verweist HS 2 auf § 28g Satz 1 SGB IV. Zahlt die Krankenkasse für ein Mitglied Verletztengeld, Übergangsgeld oder Versorgungskrankengeld im Auftrag eines Leis...mehr

Rz. 8 Abs. 3 Satz 1 HS 1 und Satz 2 regeln, dass die zu zahlenden Beiträge an die Krankenkassen zu zahlen und von diesen unverzüglich an die Pflegekassen weiterzuleiten sind. Die Krankenkassen erhalten als Einzugsstelle des Gesamtsozialversicherungsbeitrags aus verwaltungstechnischen Gründen auch die Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung, sind sodann jedoch zur unverzügli...mehr

Rz. 20 Nach § 193 Abs. 1 Satz 2 entscheidet das Gericht, welcher Beteiligte die Gerichtskosten des vorausgegangenen Mahnverfahrens in einem Verfahren nach § 182a zu tragen hat. Maßgebend sind die Grundsätze des § 193. Daher kann einem unterlegenen Versicherten die Tragung dieser Gerichtskosten auferlegt werden (SG Dortmund, Beschluss v. 14.6.2021, S 105 SF 400/21). Demgegenü...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 gelten bei Mitgliedern der Pflegekasse, die in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, für die Beitragsbemessung die Regelungen in § 226 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 und 3, Abs. 3 bis 5 SGB V, §§ 227 bis 232a SGB V, §§ 233 bis 238 SGB V, § 244 SGB V sowie die §§ 23a, 23b Abs. 2 bis 4 SGB IV. Damit wird klargestellt, dass die Beitragsbem...mehr

Rz. 14 Die Abs. 5, 6 und 7 treffen Regelungen zur Zahlung des Beitragszuschlags für Kinderlose, den der Gesetzgeber zum 1.1.2005 in § 55 Abs. 3 in Umsetzung des Urteils des BVerfG v. 3.4.2001 aufgenommen hat (1 BvR 1629/94; Näheres vgl. Komm. zu § 55). Rz. 15 Nach Abs. 5 Satz 1 ist der Beitragszuschlag von demjenigen zu zahlen, der die Beiträge zu zahlen hat. Sofern der Beitr...mehr

Rz. 14 Nach Abs. 3a (bis 30.6.2023 in Abs. 3 Satz 3 und 4 geregelt) müssen die Elterneigenschaft sowie die Anzahl der Kinder unter 25 Jahren gegenüber der beitragsabführenden Stelle bzw. von Selbstzahlern gegenüber der Pflegekasse nachgewiesen werden, wenn diese Angaben nicht bereits bekannt sind. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt Empfehlungen darüber, welche Nac...mehr

Rz. 3 Abs. 1 Satz 1 bestimmt die Höhe des Beitragssatzes der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Seit Inkrafttreten der Norm wurde er vielfach erhöht. Er beträgt: ab dem 1.1.1995: 1,00 % ab dem 1.7.1996: 1,70 % ab dem 1.7.2008: 1,95 % ab dem 1.1.2013: 2,05 % ab dem 1.1.2015: 2,35 % ab dem 1.1.2017: 2,55 % ab dem 1.1.2019: 3,05 % ab dem 1.7.2023: 3,40 %. Die Erhöhungen erfol...mehr

Rz. 9 Sachlich zuständig für den Abschluss des Versorgungsvertrags sind nach Abs. 2 Satz 1 aufseiten der Pflegeversicherung zwar die Landesverbände der Pflegekassen (§ 52). Andererseits gilt es zu berücksichtigen, dass keine Landesverbände der Pflegekassen durch besonderen Organisationsakt gebildet worden sind. Vielmehr nehmen die Krankenkassen bzw. deren Landesverbände unte...mehr

Rz. 8a Zur Sicherstellung der dauerhaften Einhaltung der rechtlichen Vorgaben des Abs. 3a und 3b als wesentlicher Bestandteil der in Abs. 3 Satz 1 HS 1 Nr. 2 aufgeführten Zulassungsvoraussetzungen hat der Gesetzgeber den Spitzenverband Bund der Pflegekassen nach Abs. 3c Satz 1 erstmals bis zum Ablauf des 30.9.2021 damit beauftragt, das Nähere zu den hierzu notwendigen Verfah...mehr

Rz. 1a § 72 ordnet an, dass Leistungen der ambulanten und stationären Pflege nur durch vertraglich zugelassene Pflegeeinrichtungen gewährt werden dürfen. Die Vorschrift folgt damit dem in § 29 Abs. 2 generell festgeschriebenen Grundsatz, dass Sachleistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz grundsätzlich nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden dürfen, mit de...mehr

Rz. 14 Gemäß Abs. 1 Satz 2 sind in dem Versorgungsvertrag Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 4 Abs. 2) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrags für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag). Dies erfordert nach den Vorstellungen des Gesetzgebers (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 135 f.) insbesondere Vereinbarungen d...mehr

Rz. 3 Abs. 1 bestimmt in Satz 1, dass in den Fällen, in denen Leistungen der Eingliederungshilfe in Einrichtungen oder Räumlichkeiten i. S. d. § 43a SGB XI in Verbindung mit § 71 Abs. 4 SGB XI erbracht werden, die Leistung auch die Pflegeleistungen in diesen Einrichtungen oder Räumlichkeiten umfasst. Einrichtungen i. S. d. § 43a SGB XI sind vollstationäre Einrichtungen der H...mehr

Rz. 11 Die Frage, ob die von der Pflegeeinrichtung als verantwortliche Pflegefachkraft i. S. v. Abs. 1 und 2 benannte Person die für deren Anerkennung gesetzlich erforderlichen Voraussetzungen erfüllt, haben die Verbände der Pflegekassen im Rahmen ihrer gemeinsamen Entscheidung über den Abschluss eines Versorgungsvertrages (§ 73) zu prüfen (Einzelfallprüfung). Damit korrespo...mehr

Rz. 2 Im Zuge der grundlegend angestrebten Digitalisierung des Gesundheitswesens hat der Gesetzgeber mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz zur besseren Versorgung der Versicherten ein umfangreiches Maßnahmenpaket beschlossen, zu dessen Zielen auch die weitreichendere Anbindung der Leistungserbringer an die Telematikinfrastruktur gehört. Die Einbindung der Pflegeeinrichtungen in...mehr

Rz. 16 Mit Abschluss des Versorgungsvertrags gilt die Pflegeeinrichtung als zugelassen. Die vertragliche Zulassung vermittelt den Leistungserbringern nicht nur die generelle Berechtigung zur bundesweiten Teilnahme an der pflegerischen Versorgung zulasten der Pflegeversicherung (statusbegründende Funktion des Versorgungsvertrags); mit ihr verbindet sich auch für die Pflegeein...mehr

Rz. 1a In Erfüllung des Sicherstellungsauftrags gemäß § 69 schließen die Pflegekassen u. a. Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Trägern von Pflegeeinrichtungen. § 71 definiert deshalb den für das PflegeVG maßgebenden Begriff der ambulanten und stationären Pflegeeinrichtung. Die begriffliche Abgrenzung ist notwendig, da das Gesetz für beide Arten von Pfle...mehr

Rz. 24 Wer "Träger der Sozialhilfe" ist, ergibt sich im Einzelnen aus §§ 3, 97 ff. und ist abhängig von der jeweiligen begehrten Leistung sowie der Ausgestaltung nach Landesrecht. Träger i. S. d. Abs. 1 ist nicht etwa die einzelne Dienststelle oder gar der konkrete Sachbearbeiter, sondern die gesamte Körperschaft, also z. B. die kreisfreie Stadt oder der Landkreis – sog. Gru...mehr

Rz. 38 Sozialhilfe wird grundsätzlich geleistet, um den Bedarf in einer gegenwärtigen Notsituation zu decken. Dieser in § 18 zum Ausdruck kommende Gedanke – das sog. Gegenwärtigkeitsprinzip (vgl. dazu auch Rz. 46b) – schließt es i. d. R. aus, Sozialhilfeleistungen für die Vergangenheit, insbesondere für abgelaufene Zeiträume zu erbringen (vgl. BVerfG, Beschluss v. 12.5.2005,...mehr

Rz. 5 Für den stationären Bereich stellt Abs. 4 Nr. 1 und 2 klar, dass stationäre Einrichtungen (Nr. 1) sowie Krankenhäuser (Nr. 2), in denen die medizinische Vorsorge oder Rehabilitation, die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Kranker oder Behinderter im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen, keine Pflegeeinrichtunge...mehr

Rz. 22 Nach Abs. 4 (bis zum 30.6.2023 als Abs. 3a geregelt) gehören zu den Eltern i. S. d. § 55 Abs. 3 Satz 3 nicht: Adoptiveltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption die Altersgrenzen des § 25 Abs. 2 SGB XI erreicht hat, Stiefeltern, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung oder Begründung der eingetragenen Lebenspartnerschaft mit dem Elternteil ...mehr

Rz. 3a Nach Abs. 1a sind ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), in ihrer rechtlichen Behandlung ambulanten Pflegeeinrichtungen gleichgestellt. Die für Pflegedienste nach dem SGB XI geltenden Vorschriften finden auf Betreuungsdienste entsprechende...mehr

Rz. 4 Für die Durchführung des Modellvorhabens stellt der Gesetzgeber im Zeitraum 2020 bis 2024 zusätzlich 10 Mio. EUR aus den Mitteln des Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung zur Verfügung (Satz 1). Für die Förderung gilt § 8 Abs. 3 gemäß Satz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Planung und Durchführung der Maßnahmen in Abstimmung mit der Gesellschaft für Telematik u...mehr

Rz. 6 Die Sozialhilfe setzt ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe oder einer von ihm beauftragten Stelle bekannt wird, dass die Voraussetzungen für die Leistung vorliegen. Damit liegt der Sozialhilfe das Offizialprinzip und nicht etwa das Antragsprinzip zugrunde. Demgegenüber besteht in der Sozialversicherung grundsätzlich die Notwendigkeit eines Antrags, der beim zuständig...mehr

Rz. 5 Abs. 2 Satz 1 regelt die Beitragsfreiheit vom Zeitpunkt der Rentenantragstellung bis zum Beginn der Rente – auch einer solchen nach dem Gesetz über die Alterssicherung für Landwirte (ALG) – für bestimmte Familienangehörige, die aufgrund des Todes des Mitglieds eine laufende Rentenleistung beantragen. Sie sollen für die Dauer des Antragsverfahrens nicht mit Beiträgen be...mehr

Rz. 7 Um Pflegeeinrichtungen i. S. d. § 71 handelt es sich ferner nur, wenn die angebotenen Pflegeleistungen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft erbracht werden. Diese in § 72 Abs. 3 i. V. m. § 71 Abs. 2 Nr. 1 zur Zulassungsvoraussetzung erhobene Regelung gilt auch für Pflegeeinrichtungen von Glaubensgemeinschaften, die aus Gewissensgründen jede...mehr

Rz. 7 Pflichtbeiträge, die aufgrund einer Versicherungspflicht kraft Gesetzes (§§ 1 bis 3) oder einer Antragspflichtversicherung (§ 4 Abs. 1 bis 3) gezahlt wurden, sind nach Abs. 1 der Vorschrift wirksam, solange der Anspruch auf ihre Zahlung noch nicht verjährt ist. Gemäß § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB IV verjährt der Anspruch auf Pflichtbeiträge grundsätzlich in 4 Jahren nach Abla...mehr

Rz. 6 Bei ordnungsgemäß gemeldeten Beschäftigungszeiten ist nach § 199 Satz 1 zu vermuten, dass während dieser Zeiten ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis (§ 7 SGB IV) mit dem hierfür gemeldeten Arbeitsentgelt (§ 14 Abs. 1 SGB IV) bestanden hat und der Beitrag dafür wirksam gezahlt worden ist (§ 197 Abs. 1, 198 Satz 2, § 25 Abs. 1 SGB IV). Die Vermutung einer...mehr

Pflegende Personen im Privathaushalt sind nicht zwangsläufig als Beschäftigte mit einem Haushaltsscheck anzumelden. Wer dauerhaft erheblich in seiner Alltagskompetenz eingeschränkt ist, erhält unter Umständen Leistungen der Pflegeversicherung. Die Weitergabe eines Pflegegeldes an eine Betreuungsperson begründet kein Beschäftigungsverhältnis im Sinne der Sozialversicherung. D...mehr

Rz. 3 § 71 Abs. 1a schreibt fest, dass für ambulante Betreuungseinrichtungen unter den dort näher genannten Voraussetzungen die für die ambulanten Pflegeeinrichtungen geltenden Regelungen entsprechend gelten, soweit das Gesetz nichts Abweichendes bestimmt. Hieran knüpft § 112a an und sieht gemäß Abs. 1 für ambulante Betreuungsdienste bis zur Einführung des neuen Qualitätssys...mehr

Umsatzsteuerbefreiung nach § 4 Nr. 15 Buchst. b UStG für Umsätze aus der Aufnahme und Verpflegung von Begleitpersonen und der Verpflegung von Mitarbeitern: Mit Urteil vom 16.12.2015 (XI R 52/13, BStBl. II 2023, 412) hat der BFH entschieden, dass eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die als gesetzlicher Träger der Sozialversicherung im Rahmen der von ihr betriebenen Reh...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1a Satz 1 obliegt den Landesverbänden der Pflegekassen die Aufgabe, die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität für die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sowohl im Internet als auch in anderer geeigneter Form kostenfrei sicherzustellen. Hierbei räumt der Gesetzgeber nach der von ihm gewählten Fassung dies...mehr

Rz. 20 Die durch das PNG ergänzend eingefügte Regelung des Abs. 1b verpflichtet die Landesverbände der Pflegekassen über deren Sicherstellungsauftrag nach Abs. 1 hinausgehend, Informationen zur ärztlichen, fachärztlichen und zahnärztlichen Versorgung sowie zur Arzneimittelversorgung vollstationärer Pflegeeinrichtungen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen verständlich, ü...mehr

Rz. 22 Der Medizinische Dienst Bund beschließt gemäß Abs. 7 Satz 1 im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. zur verfahrensrechtlichen Konkretisierung Richtlinien über die Prüfung der in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 (QPR...mehr

Rz. 4 Nicht zu dem Adressatenkreis der für die Prüfstellen nach Abs. 1 Satz 1 vorgeschriebenen Übermittlung von Daten und Informationen gehören die Trägervereinigungen. Mit Rücksicht auf deren Beteiligungsrechte in einem Anhörungsverfahren nach Maßgabe des Abs. 2 Satz 1 werden deshalb die Landesverbände der Pflegekassen gemäß Abs. 1 Satz 2 ermächtigt und auf Anforderung ver...mehr

Rz. 3 Die generelle einjährige Prüffrequenz für zugelassene Pflegeeinrichtungen ist in § 114 Abs. 2 Satz 1 mit der für vollstationäre Pflegeeinrichtungen in § 114 Abs. 2 Satz 2 (eingefügt durch das PpSG v. 11.12.2018) geregelten Besonderheit normiert. Hiervon abweichend ermöglicht Abs. 1 Satz 1 für Prüfungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen für die Zeit ab 1.7.2023 ein...mehr

Rz. 4 Zwingende Voraussetzung für die Durchführung einer Qualitätsprüfung im Einzelfall ist nach Abs. 1 Satz 1 stets ein gemeinsamer Prüfauftrag der Landesverbände der Pflegekassen (§ 52) an die gesetzlich vorgesehenen Prüfstellen des Medizinischen Dienstes, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder an die von ihnen bestellten Sachverständigen....mehr

Rz. 32 Bei schweren, kurzfristig nicht behebbaren Versorgungsmängeln im stationären Bereich (Einzelfallprüfung) sind die Pflegekassen auf Antrag der betroffenen Heimbewohner nach Abs. 4 Satz 1 verpflichtet, zur Sicherstellung einer nahtlosen Pflege und Betreuung eine andere geeignete Pflegeeinrichtung zu vermitteln, welche die Pflege, Versorgung und Betreuung nahtlos übernim...mehr

Rz. 3 Das neue Qualitätssystem umfasst die Erhebung indikatorenbezogener Daten zur vergleichenden Messung und Darstellung von Ergebnisqualität im vollstationären Bereich, die auf der Grundlage einer strukturierten Datenerhebung im Rahmen des internen Qualitätsmanagements erfasst werden, eine damit verbundene Umstrukturierung des Prüfgeschehens und ein neues Instrument der Qu...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 Satz 1 haben die Landesverbände der Pflegekassen für jede zugelassene Pflegeeinrichtung turnusmäßig eine Prüfung zu veranlassen, die durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte Sachverständige für die Zeit nach Inkrafttreten der Neufassung des § 114 ab 1.7.2008 bis 31.12....mehr

Rz. 13 Im zeitlichen Geltungsbereich der bis zum Abschluss neuer Qualitätsdarstellungsvereinbarungen gemäß Abs. 1a Satz 13 fortgeltenden Pflege-Transparenzvereinbarungen (PTVS/PTVA) sind die Ergebnisse der gemäß §§ 114 ff. durchgeführten Qualitätsprüfungen Grundlage der für die Veröffentlichung bestimmten Transparenzberichte zu den in diesen Vereinbarungen im Einzelnen festg...mehr

Rz. 12 Anlassprüfungen sind Einzelfallprüfungen, deren Durchführung bei hinreichenden Anhaltspunkten für Qualitätsdefizite in Pflegeeinrichtungen erfolgt. Dem Prüfgegenstand und Prüfumfang nach handelt es sich bei dieser Prüfung – über den konkreten Anlass der Prüfung hinausgehend – um eine Vollprüfung mit dem Schwerpunkt Ergebnisqualität (Abs. 4 Satz 1). Vor der Erteilung e...mehr

Rz. 22 Soweit bei einer Qualitätsprüfung nach dem SGB XI Qualitätsmängel festgestellt werden, haben die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des zuständigen Sozialhilfeträgers gemäß Abs. 2 Satz 1 zu deren Beseitigung über geeignete Maßnahmen zu entscheiden. Der Träger der Pflegeeinrichtung und die beteiligte Trägervereinigung sind vor einer abschließenden Entsch...mehr

Rz. 5b Nach Abs. 1 Satz 4 sind die Pflegeeinrichtungen verpflichtet, die ordnungsgemäße Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Allerdings wird eine solche Mitwirkungsverpflichtung nur bei Vorliegen eines konkreten Prüfauftrages anzunehmen sein. Die in dieser Vorschrift für Pflegeeinrichtungen festgeschriebene Mitwirkungsverpflichtung entspricht der in § 112 Abs. 2 Satz 1...mehr