Fachbeiträge & Kommentare zu Pflegekasse

Rz. 2 Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen. Konkretisiert wird dieser Sicherstellungsauftrag mit der Vorschrift des § 69 Satz 1. Danach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medi...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 steht in Einklang mit § 19 Satz 1 SGB IV. Nach Maßgabe dieser Vorschrift werden Leistungen in der sozialen Pflegeversicherung ebenso wie Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung im Grundsatz auf Antrag erbracht, wohingegen Leistungen in der gesetzlichen Unfallversich...mehr

Rz. 4 Die gesetzliche Ausrichtung der Regelung nach § 7b ist nach dem Willen des Gesetzgebers als eine zusätzliche Pflicht des Leistungserbringers, d. h. der Pflegekasse, einzustufen. Dies wird durch Abs. 2 explizit dargestellt, da die Pflegekasse sicherzustellen hat, dass die Beratungsleistungen den Anforderungen gemäß Beratung an § 7a gerecht wird. Hierzu ist die Pflegekas...mehr

Rz. 5 Zur Erfüllung der damit in Zusammenhang stehenden Aufgaben sollen die Pflegekassen untereinander örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. Nach Auffassung des BSG sind darüber hinaus die Landesverbände der Pflegekassen zur Bildung von Arbeitsgemeinschaften aufgefordert (BSG, Urteil v. 12.6.2008, B 3 P 2/07 R, BSGE 101, S. 6 ff.). Die Einrichtung von Arbeitsg...mehr

Rz. 3 Mit der Begründung, dass Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen von sekundärer Bedeutung sei, beteiligt sich die Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 pauschal mit 10 % des aktuellen Heimentgelts nach § 75 Abs. 3 SGB XII, höchstens mit 266,00 EUR (bis 31.12.2016: 256,00 EUR bei Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1 bis 3) mon...mehr

Rz. 13 Fuchs, Schnittstellenmanagement und Integrierte Versorgung aus rechtlicher und sozialpolitischer Sicht, Das Rehabilitationsrecht in der Praxis der Sozialleistungsträger 2009 S. 70. Kukla, Die pflegerische Versorgung – Anspruch, Wirklichkeit und notwendige Weiterentwicklung, KrV 2000 S. 129. Roth, Auflösung oder Konsolidierung korporatistischer Strukturen durch die Pfleg...mehr

2.1 Sicherstellung der pflegerischen Versorgung Rz. 2 Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen. Konkretisiert wird dieser Sicherstellungsauftrag mit der Vorschrift des § 69 Satz 1. Danach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gle...mehr

Rz. 5 Die Pflegeberatung wird von Pflegeberater/-innen der Pflegekasse oder einer sonstigen Beratungsstelle, z. B. Pflegestützpunkte i. S. d. § 7c (§ 92c bis 31.12.2015) durchgeführt. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen erfolgt sie in häuslicher Umgebung bzw. in der Einrichtung, in welcher der Pflegebedürftige stationär betreut wird. Ebenfalls auf Wunsch des Pflegebedürftigen e...mehr

Rz. 30 Über die gewonnenen Erkenntnisse erhält die Pflegekasse (oder das private Versicherungsunternehmen, die Beihilfestelle) des Pflegebedürftigen mit dessen Zustimmung mittels einheitlichem Meldeformular die entsprechende Mitteilung (z. B. Veränderung des Pflegezustandes, auch Anregungen für Rehabilitationsmaßnahmen). Eine Durchschrift der Mitteilung erhält der Pflegebedü...mehr

Rz. 26 Die Pflegeeinsätze dienen dem Zweck, die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern und Defizite frühzeitig zu erkennen. Die Pflegefachkraft, die frühzeitig eine gesundheitliche Überforderung der Pflegeperson feststellt, kann durch Beratung und Hilfestellung, durch Hinweis auf Pflegekurse, Tagespflege usw. auf eine Entlastung der Pflegeperson hinwirken und damit im Ein...mehr

Rz. 13 Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger haben die Pflegekasse ohne schuldhaftes Zögern zu benachrichtigen, wenn sich wegen der Art, Schwere oder Dauer einer Krankheit oder Behinderung der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn bereits Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Dab...mehr

Rz. 10 Mit der institutionalisierten Einführung von Pflegeberatung in das Angebotsspektrum der Pflegeversicherung hatte der Gesetzgeber einen Bereich betreten, in welchem wenig bis gar keine Erfahrungswerte vorliegen. Veröffentlicht wurde bisher Erfahrungswerte im 6. Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung und den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesr...mehr

Rz. 14 Mit der Neufassung des Satzes 3 durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz v. 28.5.2008 – mit dem PSG I v. 17.12.2014 ab 1.1.2015 in Abs. 1 Satz 3 geregelt – ist nunmehr auch klargestellt, dass alle anderen Pflegepersonen den jeweiligen Sachleistungsbetrag in Anspruch nehmen können. Wird die Verhinderungspflege demnach durch entfernte Verwandte/Verschwägerte (ab dem 3. ...mehr

Rz. 20 Der Anspruch auf Pflegegeld erlischt grundsätzlich mit dem Ende der Mitgliedschaft, die – u. a. neben dem Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht – spätestens mit dem Tod endet. Obwohl das Pflegegeld monatlich im Voraus zu zahlen ist, ist der Anspruch davon abhängig, dass die Voraussetzungen Tag für Tag erfüllt sind. Dieser Grundsatz wird im Falle des ...mehr

Rz. 3 Der Pflegebedürftige hat ein weitgehendes Wahlrecht bezüglich der Inanspruchnahme von Pflegeversicherungsleistungen. Eines seiner Wahlrechte versetzt ihn in die Lage, anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld zu beantragen. Antragsformulare hält die zuständige Pflegekasse bereit. Für den Fall, dass es sich um einen sog. Erstantrag handelt, veranlasst sie zunäc...mehr

Rz. 19 Begibt sich ein pflegebedürftiger Versicherter bis zu 6 Wochen im Kalenderjahr ins Ausland, ist das Pflegegeld weiter zu gewähren; darüber hinaus ruht der Anspruch (§ 34 Abs. 1 Nr. 1). Mit Urteil des EuGH v. 5.3.1998 (C-160/96) wurde für den Bereich der EU-Mitgliedstaaten diese Ruhenswirkung aufgehoben. Nunmehr gilt, dass die nach der VO (EG) Nr. 883/2004 geregelte Sa...mehr

Rz. 8 In Abs. 1 Satz 2 und 3 hat der Gesetzgeber geregelt, ab wann die Leistungen der Pflegeversicherung erbracht werden. Das Gesetz stellt auf den Zeitpunkt der Antragstellung ab, verlangt jedoch zusätzlich die Erfüllung der (sonstigen) Anspruchsvoraussetzungen. Lag Pflegebedürftigkeit bereits mehr als einen Monat vor Antragstellung vor, so werden die Leistungen vom Beginn d...mehr

Rz. 14 Technische Pflegehilfsmittel sollen gemäß Abs. 3 Satz 1 in geeigneten Fällen vorrangig leihweise zur Verfügung gestellt werden. Der Gesetzgeber hat sich aus Gründen der Wirtschaftlichkeit von der Vorstellung leiten lassen, dass Hilfsmittel, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind, regelmäßig wieder verwendet werden können (vgl. BT-Drs. 12/5262 S. 113 f.). Ein Anspruch ka...mehr

Rz. 1 § 12 in seiner ursprünglichen Fassung trat durch das Pflege-Versicherungsgesetz (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I. S. 1014) zum 1.1.1995 in Kraft. Abs. 1 und 2 wurden durch Art. 10 des SGB IX v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046), in Kraft ab 1.7.2001, geändert. Es handelt sich um Änderungen zur Anpassung an den Sprachgebrauch des SGB IX. An der Vorschrift wurden durch das Pfle...mehr

Rz. 25 Gemäß Abs. 4 steht es im pflichtgemäßen Ermessen (§ 39 SGB I) der Pflegekassen, Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen als Anspruchsberechtigtem zu bezuschussen. Dem Anspruch des Versicherten steht nicht entgegen, dass die Maßnahme bereits vor Beantragung des Zuschusses durchgeführt worden ist (BSG, Urteil v. 14.12.2000, B 3 P 1...mehr

Rz. 3 Unter den im nachfolgenden Teil beschriebenen Voraussetzungen billigt der Gesetzgeber dem Pflegebedürftigen einen Rechtsanspruch auf teilstationäre Pflege ohne zeitliche Begrenzung zu. Er lässt der Pflegekasse im Falle der erfüllten Voraussetzungen in Verbindung mit der Willenserklärung (Antrag) des Pflegebedürftigen keinerlei Ermessensspielraum. Rz. 4 Anders als bei de...mehr

Rz. 9a Viele Pflegekassen können ortsnah ein Beratungsangebot nicht vorhalten. Nach Abs. 8 ist den Pflegekassen daher eine Beteiligung an Beratungsangeboten anderer Träger gestattet. Anderer Träger i. S. d. Vorschrift muss nicht eine andere Pflegekasse sein. Denkbar ist etwa auch eine Krankenkasse oder ein Sozialhilfeträger.mehr

Rz. 2 Die stationären Pflegeleistungen nehmen gegenüber den ambulanten Pflegeleistungen keinen minderen Rang ein. Vielmehr ist den individuellen Bedürfnissen des Pflegebedürftigen und seiner Pflegesituation Rechnung zu tragen. So darf es auch bei der Bewertung des Ausmaßes von Pflegebedürftigkeit mit dem Ziel der Einstufung des Pflegebedürftigen in einen Pflegegrad keine Rol...mehr

Rz. 2 § 28 Abs. 1 Nr. 5 nennt einweisend und ohne anspruchsbegründenden Charakter neben den übrigen Leistungen wie Pflegesachleistung und Pflegegeld auch Pflegehilfsmittel und technische Hilfen. § 40 regelt in Abs. 1 bis 3 Umfang, Verfahren sowie Art und Weise der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln. Abs. 1 definiert unter Hinweis auf die Subsidiarität die Zweckbestimmung der a...mehr

Rz. 2 Aufklärung und Auskunft (bis 31.12.2015 auch Beratung) sind Aufgaben, die seit dem Inkrafttreten des SGB I – Allgemeiner Teil – am 1.1.1976 für alle Sozialleistungsträger, deren Verbände und sonstige soziale öffentlich-rechtliche Vereinigungen verbindlich geregelt sind (§ 13, § 14 SGB I). Anders als die im allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuches (SGB I) geregelte Aufklä...mehr

Rz. 9 Pflegehilfsmittel werden dem Pflegebedürftigen gemäß § 40 nur zur Verfügung gestellt, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Primär hat eine Abgrenzung von Pflegehilfsmitteln zu den von den gesetzlichen Krankenkassen gemäß § 23 und § 33 SGB V zur Verfügung zu st...mehr

Rz. 3 Anspruchsberechtigte sind nach dem Wortlaut Pflegebedürftige (vgl. Abs. 1 Satz 1) i. S. d. §§ 14, 15, die in Pflegegrad 1 bis 5 eingestuft sind. Denkbar ist insoweit auch, dass Leistungen nach §§ 36, 37 dann nicht mehr beansprucht werden können, wenn der Gebrauch (Einsatz) des Pflegehilfsmittels die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit entfallen lässt. (vgl. Udsching...mehr

Rz. 36 Bei der Berechnung der Kosten der Maßnahme sind alle zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung zur Wohnumfeldverbesserung unter Berücksichtigung des zu diesem Zeitpunkt bestehenden konkreten Hilfebedarfs erforderlichen Einzelmaßnahmen kostenmäßig zu berücksichtigen (vgl. etwa BSG, Urteil v. 3.11.1999, B 3 P 6/99 R, NZS 2000 S. 355). Dies gilt unabhängig davon, ob mit Einzel...mehr

Rz. 11 Nach dem bis 31.7.1999 geltenden Recht durften die Aufwendungen der Pflegekassen für Verhinderungspflege den Betrag des Pflegegeldes (je Pflegegrad) nicht übersteigen, wenn die Verhinderungspflege von einer Pflegeperson sichergestellt wurde, die nicht erwerbsmäßig pflegte. Damit waren sämtliche ehrenamtlichen Pflegepersonen (weitläufige Verwandte, Nachbarn usw.) von d...mehr

Rz. 15 Die Pflegebedürftigen können nach § 2 Abs. 2 Satz 1 zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Die Pflegekassen haben das Wahlrecht des Pflegebedürftigen durch eine umfassende Unterrichtung über Leistungen und Preise der zugelassenen Pflegeeinrichtungen, in deren Einzugsbereich er wohnt, zu unterstützen und ihn auch über regional verfügbare Betre...mehr

Rz. 29 Zuschüsse kommen nur bei Maßnahmen in der Wohnung des Pflegebedürftigen bzw. dem Haushalt, in den er aufgenommen ist, in Betracht. Maßgebliches Kriterium ist dabei, wo sich der auf Dauer angelegte Lebensmittelpunkt des Pflegebedürftigen befindet. Den Pflegekassen ist es grundsätzlich verwehrt, für individuelle wohnumfeldverbessernde Maßnahmen in (gewerblichen) Wohnein...mehr

Rz. 2 Der Gesetzgeber hat mit der Regelung beabsichtigt, den bereits zuvor eingeführten Beratungsanspruch nach Maßgabe des jetzt § 7a zum Wohle der Anspruchsteller zu reformieren und klar zu stellen. Die Beratung Suchenden sollten möglichst umfassend über ihre Rechte schnell und unbürokratisch beraten werden. Der Gesetzgeber hatte die Sorge, dass die bislang bestehenden gese...mehr

Rz. 42 Fahlbusch, Aktuelle Fragen der Versorgung von Pflegebedürftigen mit Hilfsmitteln, NDV 2004 S. 5. Gaßner/Schottky, Falschbuchungen von Pflegehilfsmitteln zu Lasten der Pflegeversicherung in der ambulanten Versorgung – zu SG München, Urteil v. 12.5.2004, S 3 P 50/01, NZS 2005 S. 523. Udsching, Schnittstellen von gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung, Fests...mehr

Rz. 11 Der Anspruch ist auf 8 Wochen (4 Wochen bis 31.12.2015) je Kalenderjahr begrenzt. Die Kurzzeitpflege muss nicht zusammenhängend verlaufen. Mit dem 1. Januar eines jeden Jahres beginnt ein neuer 8-Wochen-Anspruch. Rz. 12/13 (unbesetzt) Rz. 14 Der für die Kurzzeitpflege zur Verfügung stehende Leistungsbetrag ist auf 1.612,00 EUR (1.550,00 EUR bis 31.12.2014) im Kalenderja...mehr

Rz. 2 Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen war bis 31.12.2016 in § 87b lediglich als vergütungsrechtliche Regelung ausgestaltet. Danach hatten stationäre Pflegeeinrichtungen Anspruch auf Vereinbarung leistungsrechtlicher Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren. Erst mit der Zahlung des Vergütungszusc...mehr

Rz. 6 Mit Blick auf die demographische Entwicklung hat der Gesetzgeber sich dazu entschlossen, Vorhaben zur Weiterentwicklung der in der Pflege geltenden Versorgungsformen zu fördern. Abs. 3 enthält hierzu eine Vielzahl von Regelungen. Seit 1.1.2015 (in Kraft treten des PSG I) kann der Spitzenverband Bund der Pflegekassen in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundhei...mehr

Rz. 8 Die Pflegestrukturplanung ist Teil der pflegerischen Versorgung der Bevölkerung nach § 8 Abs. 1. Die Pflegekassen, die Landesverbände der Pflegekassen sowie die weiteren in Abs. 2 genannten Mitglieder der sektorenübergreifenden Landespflegeausschüsse werden nach Abs. 4 verpflichtet, an der Erstellung und Fortschreibung von Empfehlungen zur Sicherstellung der pflegerisch...mehr

Rz. 8 Wenn der "Ort", an dem Pflege sichergestellt wird, vom Pflegebedürftigen weitgehend frei bestimmt werden kann, so gilt das auch für die Pflegeperson oder Pflegekraft. Es ist unbeachtlich, ob die Pflege durch Angehörige, den Lebenspartner, sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht ...mehr

Rz. 7 Es bleibt in dem Verantwortungsbereich der Pflegekasse, stets dafür Sorge zu tragen, dass der Betroffene die für ihn bestmögliche Form der Beratung erhält. Der Wille des Gesetzgebers wird wahrscheinlich dazu führen, dass die möglichst frühzeitige Beratung durch eine neutrale unabhängige Stelle zu einem effizienten und patientenorientierten Informationsfluss führt und d...mehr

Rz. 19 Gemäß § 43a übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe, in der die berufliche und soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs. 4), zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen 10 % des nach § 55ff. SGB XII ...mehr

Rz. 5 Eine weitere Voraussetzung für den Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag ist, dass mindestens 3 Pflegebedürftige zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusammenleben. Als Nachweis über das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit der anderen Bewohner reicht eine formlose Bestätigung aus. Eine vorübergehende Abwesenheit von Wohngruppenbewohnern, z...mehr

Rz. 7 Die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung ist Zweck einer ambulant betreuten Wohngruppe. Voraussetzung ist dazu, dass die Bewohner der Wohngruppe eine Person zur Erbringung von gemeinschaftlichen Aufgaben beauftragen. Diese allgemein organisatorischen, verwaltenden, betreuenden oder das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten oder hauswirtschaftlichen...mehr

Rz. 11a Die Befristungsmöglichkeit nach Maßgabe von Abs. 1 Satz 4 bis 8 soll der Verwaltungsvereinfachung sowie der Entbürokratisierung dienen und bei absehbaren Veränderungen des Pflegebedarfs Transparenz und Klarheit über die Zeitdauer der bestehenden Leistungsansprüche schaffen (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 54). Sie ist lex specialis zu § 32 Abs. 2 Nr. 1 SGB X. Insbesondere in...mehr

Rz. 8 Bei dem Bezug von Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V ist es denkbar, dass der Pflegebedürftige gleichsam Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, erhält. Bei Vorliegen des Tatbestandes des § 37 Abs. 1 SGB V ergänzen die Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege imm...mehr

Rz. 13 Anspruch auf teilstationäre Pflege besteht dann, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn sie zur Ergänzung oder Stärkung häuslicher Pflege erforderlich ist. Rz. 14 Dabei spielen die Gründe hierfür eine untergeordnete Rolle, es sei denn, die Unmöglichkeit der Sicherstellung beruht auf einer beharrlichen und unberechtigten...mehr

Rz. 3 Abs. 1 enthält eine Legaldefinition des Begriffes der Pflegeberatung. Danach ist Pflegeberatung die individuelle Beratung und Hilfestellung durch einen Pflegeberater oder eine Pflegeberaterin bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pfleg...mehr

Rz. 18 Kommt es zur Durchführung teilstationärer Pflege (Tages- oder Nachtpflege), hat die Pflegeeinrichtung auch die hiermit verbundenen Beförderungen zu organisieren. Rz. 19 Das Gesetz lässt zwar offen, wie die Beförderungen im Einzelnen durchgeführt werden oder welche Kosten zu bezahlen sind. Da aber in der sozialen Pflegeversicherung der Grundsatz wirtschaftlichen Handeln...mehr

Rz. 10 Anders als bei der Pflegesachleistung handelt es sich beim Pflegegeld je Grad (bis 31.12.2016 je Stufe) nicht um einen additiven Höchstbetrag, sondern um eine feste, pauschbetragsähnliche Geldleistung, die in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung monatlich im Voraus gezahlt wird. Abs. 2 Satz 1 normiert, dass der Anspruch entsprechend zu kürzen ist, sofern nicht für ei...mehr

Rz. 2 Das Bestehen der Aufklärungs- und Auskunftspflicht der Pflegekassen nach § 7 hat dem Gesetzgeber nicht mehr ausgereicht, um dem Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in schwieriger, oft plötzlich eintretender Lebenssituation Rechnung zu tragen. Dem Ergebnis der bereits seit einiger Zeit zuvor geführten pflegefachlichen Diskussion über die Sc...mehr

Rz. 6 Abs. 3 überträgt sowohl den Pflegekassen als auch den Leistungserbringern die Aufgabe der Sicherung dauerhafter Qualität von Pflegeleistungen. Dabei ist nicht nur vom zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesetzes geltenden Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse auszugehen, sondern es sind durchgehend neue gesicherte Erkenntnisse der medizinisch-pflegerischen Wiss...mehr