Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 18 Während es für die in Abs. 1 der Vorschrift inhaltlich vorgegebenen Vergütungsregelungen für die ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte sowie der in stationären Pflegeeinrichtungen und ermächtigten Einrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen keiner Schiedsstellenregelung bedarf, weil hierfür entweder die für Vertragsärzte gelt...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 5 Satz 3 beträgt die Amtsdauer der Mitglieder der sektorenübergreifenden Schiedsgremien wie bei den Schiedsämtern auf Landes- oder Bundesebene 4 Jahre. Tritt während der laufenden Amtsperiode ein neues Mitglied hinzu, weil z. B. das bisherige Mitglied vom Amt abberufen wurde oder sein Amt niedergelegt hat, endet für das neue Mitglied die Amtsdauer ebenfalls ...mehr

Rz. 2d Um eine übermäßige Ausdehnung der ambulanten Behandlung durch PIA zu verhindern und keine unnötige Kollision mit der fachlich gebotenen Behandlung durch niedergelassene Nervenärzte und ärztlichen/nichtärztlichen Psychotherapeuten zu riskieren, grenzt Abs. 2 den Behandlungsauftrag der PIA auf ein bestimmtes Klientel ein. Art, Schwere und Dauer der psychischen Krankheit...mehr

Rz. 13 Nach §29 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. d. F. des Art. 4 TSVG werden Klagen gegen Entscheidungen der sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Bundes- wie auf Landesebene im ersten Rechtszug durch die Landessozialgerichte entschieden; dasselbe gilt, wenn gegen aufsichtsrechtliche Beanstandungen von Entscheidungen der Schiedsgremien geklagt wird. Klageberechtigt sind di...mehr

Rz. 5 Das sektorenübergreifende Schiedsgremium ist nach der Vorschrift auf der Bundes- und Landesebene verankert und entscheidet in den ihm jeweils durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben. Das in der Überschrift enthaltenen Wort "Verordnungsermächtigungen" bezieht sich einerseits auf die Rechtsverordnung des BMG nach Abs. 11 (Schiedsamtsverordnung) so...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 der Vorschrift bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) ein sektorenübergreifendes Schiedsgremium auf Bundesebene. "Bilden" verpflichtet die 3 Vertragsparteien, das Schiedsgremium nach den gesetzlichen Vorgaben gemeinsam zu erri...mehr

Rz. 13 Die in Abs. 4 vorgesehene Ersatzvornahme durch Rechtsverordnung der zuständigen Landesregierung hat keine praktische Bedeutung erlangt. Dabei wird ausschlaggebend gewesen sein, dass zum einen die Rahmenempfehlungen der Bundesebene (vgl. Abs. 5) fehlen, die einzelne Landesregierung also selbst den Inhalt der bis 31.12.1990 im Vereinbarungswege ganz oder teilweise nicht...mehr

Rz. 11 Im Fall eines Vertragsabschlusses tritt per Gesetz eine unmittelbare Bindungswirkung für die Betroffenen ein, und zwar für die Ersatzkassen und die Krankenkassen, die dem vertragschließenden Landesverband angehören, für die Vertragsärzte, die Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung sind, und für die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser, die durch die Landeskranke...mehr

Rz. 8 Abs. 2 regelt Inhalt und Umfang der strukturierten und koordinierten geriatrischen Versorgung, die bundeseinheitlich geregelt sein sollen. Aus diesem Grunde sind nach Abs. 2 Satz 1 die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) verpflichtet, im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) e...mehr

Rz. 7 Die Mitglieder der Landesschiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt (Abs. 3 Satz 1). Unter Ehrenamt ist ein öffentliches Amt zu verstehen, das nicht gegen Entgelt ausgeübt wird, sondern vornehmlich nur gegen Aufwandsentschädigung. Die von den beiden Organisationen bestellten Mitglieder der Landesschiedsstelle sind bei der Ausübung ihres Ehrenamtes an Weisungen, z. B. der...mehr

Rz. 14 Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch ermächtigte Einrichungen sowie durch ermächtigte Krankenhausärzte erfolgt nach § 7 der Vereinbarung auf der Grundlage des § 106, die Abrechnungsprüfung dagegen nach dem Verfahren in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 106a. Nach der Neufassung der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung durch das GKV-VSG...mehr

Rz. 12 Entsprechend § 5 der Vereinbarung werden die ambulanten geriatrischen Leistungen der ermächtigten Einrichtungen bzw. der ermächtigten Krankenhausärzte nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (§ 87a) von der für den Sitz der Einrichtung bzw. des Krankenhauses, in dem der ermächtigte Krankenhausarzt tätig ist, zustän...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 2 bilden die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, also die KBV bzw. die KZBV, und der GKV-Spitzenverband auf Bundesebene jeweils ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung und ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung. Auch diesen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen st...mehr

Rz. 13 Abs. 2 regelt die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen (§ 117), der psychiatrischen Institutsambulanzen (§ 118), der sozialpädiatrischen Zentren (§ 119) und der medizinischen Behandlungszentren (§ 119c), welche ausdrücklich nicht von der KV, sondern von der für den Patienten zuständigen Krankenkasse unmittelbar vergütet werden. Die Vereinbarung dieser von ...mehr

Rz. 5 Abs. 2 Satz 3 regelt das Schiedsverfahren vor dem erweiterten Bundesschiedsamt. Werden sich die 3 Vereinbarungsparteien über den kompletten Inhalt oder einzelne Bestandteile der Vereinbarung/des Vertrages nach Abs. 2 nicht einig, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Näheres zum Schiedsverfahre...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2482) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind zum 1.1.1993 die Überschrift sowie Abs. 1, Abs. 2 Satz 2, Abs. 3 Satz 1 bis 3 geändert, Abs. 2...mehr

Rz. 12 Kommt ein dreiseitiger Vertrag nach Abs. 1 im Verhandlungswege ganz oder teilweise nicht zustande, wird nach Abs. 3 auf Antrag einer Vertragspartei der Vertragsinhalt durch das mit Wirkung zum 11.5.2019 eingeführte sektorenübergreifende Schiedsgremium nach § 89a festgesetzt. Die sektorenübergreifende Konfliktlösung nach § 89a ist einheitlich geregelt und gilt folglich...mehr

Rz. 12 Der Rechtsrahmen der sektorenübergreifenden Schiedsgremien, ist, wie auch für § 89 vorgegeben, durch Rechtsverordnung des BMG mit Zustimmung des Bundesrates konkretisiert worden. Es gilt nach Abs. 11 die vorerwähnte Verordnung über die Schiedsämter für die vertragsärztliche (vertragszahnärztliche) Versorgung (Schiedsamtsverordnung) in der durch Art. 6 TSVG geänderten ...mehr

Rz. 14 Als weitere Förderung der dreiseitigen Verträge sieht Abs. 5 vor, dass der GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG Rahmenempfehlungen zum Vertragsinhalt abgeben sollen. Diese Rahmenempfehlungen verfolgen das Ziel einer gleichmäßigen Versorgung im Bundesgebiet. Wegen der vorgenannten Problematik bei den Vertragsverhandlungen auf der Bundesebene sind bundeseinheitliche ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hat § 368n Abs. 6 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst, der in dieser Form durch das Gesetz zur Verbesserung der ambulanten und teilstationären Versorgung psychisch Kranker v. 26.2.1986 (BGB...mehr

Rz. 13 Aufgrund Abs. 2 Nr. 3 sind in der Vereinbarung auch die sächlichen und personellen Voraussetzungen an die Leistungserbringung sowie sonstigen Anforderungen an die Qualitätssicherung zu regeln. Nach § 6 Abs. 1 der Vereinbarung bleiben die gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssicherung von der Vereinbarung unberührt. Für die Qualifikation der Krankenhausärzte gilt § 1...mehr

Rz. 2 PIA erfüllen durch multiprofessionelle Angebote unterschiedlicher Therapieverfahren der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik einen spezifischen ambulanten Versorgungsauftrag für Kranke, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer psychischen Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten einer ambulanten, krankenhausnahen Versorgung bedürfen. I...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Abschnitt SGB V, der die Überschrift Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten trägt und die §§ 115 bis 122 umfasst. Sie behandelt ambulante Krankenhausleistungen durch psychiatrische Institutsambulanzen und zählt somit zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (vgl. § 116b), in der Vertragsärzte und Krankenhausambulanzen...mehr

Rz. 9 Mit Abs. 1a sollten rückwirkend zum 1.1.2009 auf Landesebene für Spezialambulanzen in Kinderkliniken fall- und einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbart werden, und zwar ergänzend zur Vergütung nach Abs. 1, damit die ambulante Behandlung in kinder- und jugendmedizinischen Einrichtungen, in kinderchirurgischen und Kinderorthopädischen sowie insbesondere in pädaudiologi...mehr

Rz. 2a PIA sind organisatorische Bestandteile psychiatrischer und psychosomatische Krankenhäuser oder sie sind angebunden an Allgemeinkrankenhäuser mit selbständig fachärztlich geleiteten psychiatrischen, psychosomatischen sowie kinder- und jugendpsychatrischen Abteilungen. Psychiatrische Krankenhäuser unterscheiden sich von Allgemeinkrankenhäusern z. B. durch die historisch...mehr

Rz. 8 Abs. 3 bestimmt Verfahrensregeln, die für alle sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Landes- oder Bundesebene gleichermaßen gelten. Nach Satz 1 entscheiden die Schiedsgremien in den ihnen durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben mit einer Mehrheit von 2/3 der Stimmen ihrer Mitglieder innerhalb von 3 Monaten. Die Schiedsgremien bestehen nach A...mehr

Rz. 7 Krankenhausärzte sind Angestellte des Krankenhauses bzw. des Krankenhausträgers und ihnen obliegt als Hauptaufgabe, die stationäre/teilstationäre Versorgung der Patienten im Krankenhaus sicherzustellen. Im Rahmen einer Nebentätigkeitsgenehmigung des Krankenhauses/Krankenhausträgers können angestellte Krankenhausärzte, die über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 5 werden die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle, die Geschäftsführung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die Verteilung der Kosten...mehr

Rz. 2b Die Vorschrift regelt als Besonderheit die Teilnahme einer fachärztlich geleiteten psychiatrischen Einrichtung und einer fachärztlich geleiteten psychosomatischen Einrichtung an der vertragsärztlichen Versorgung. Die auf Abs. 1 Satz 1 beruhende spezielle Ermächtigung als Teilnahmeform an der ambulanten Versorgung hebt wegen der Versorgung eines besonderes definierten ...mehr

Rz. 4 Nach § 5 der dreiseitigen Vereinbarung auf Bundesebene hat das Behandlungsangebot der Psychiatrischen Institutsambulanz die Kriterien des Facharztstandards zu erfüllen. Darunter sind die Facharztstandards zu verstehen, welche nach dem ärztlichen Berufsrecht für Fachärzte für Nervenheilkunde, Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie, Psychotherapeutische Medizin, Kinder- ...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern und ist Bestandteil des Dritten Abschnitts Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen. Zur Lösung von Konflikten, die auf Landesebene in den Beziehungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Zusammenhang mit den zweiseitigen Verträgen nach § 112 oder d...mehr

Rz. 1a Im Gegensatz zu den zweiseitigen Verträgen nach § 112, die sich auf Krankenkassen und Krankenhäuser beziehen, erstrecken sich die dreiseitigen Verträge auf Krankenkassen, nach § 108 zugelassene Krankenhäuser und Vertragsärzte. Ziel dieser Verträge ist es, auf Landesebene die Zusammenarbeit zwischen den niedergelassenen Vertragsärzten und den zugelassenen Krankenhäuser...mehr

Rz. 2 Partner der dreiseitigen Verträge auf Krankenkassenseite sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Sie bilden zusammen eine Vertragspartei und sind demzufolge über das Wort "gemeinsam" zu einheitlichem und geschlossenem Handeln auf der jeweiligen Landesebene verpflichtet. Die Landesverbände der Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Re...mehr

Rz. 14 Zu den Hochschulambulanzen gehören nach § 117 Abs. 1 und Abs. 2 neben den Ambulanzen, Instituten und Abteilungen der Hochschulkliniken auch die Hochschulambulanzen an psychologischen Universitätsinstituten, mit Wirkung zum 23.7.2015 aber nicht mehr die Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG, deren Vergütung für die in der Regel im Rahmen der Lehre erbracht...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 5 Satz 1 der Vorschrift bestehen die sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Landes- und Bundesebene aus je 2 Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. Für jedes Mitglied gibt es 2 Stellvertreter. 8 Personen gehören also jedem sektorenübergre...mehr

Rz. 10 Die Geschäftsführung der Landes- bzw. Bundesschiedsämter bezieht sich auf die verwaltungsmäßige Abwicklung des Schiedsverfahrens, wie z. B. die Einrichtung einer i. d. R. nicht ständig besetzten Geschäftsstelle mit entsprechender personeller und sachlicher Ausstattung oder die Bereitstellung der entsprechenden Räumlichkeiten für die Durchführung eines Schiedsverfahren...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 7 Satz 5 der Vorschrift ist die Amtsniederlegung gegenüber den Organisationen zu erklären, die das jeweilige Schiedsamt gebildet haben. Legen die Vertreter (Stellvertreter) der Ärzte bzw. Zahnärzte im Schiedsamt ihr Amt nieder, hat die für die Bestellung zuständige Organisation den Vorsitzenden des jeweiligen Schiedsamtes zu benachrichtigen (§ 5 Satz 1 Schied...mehr

Rz. 3 Das LSG Nordrhein-Westfalen hatte sich bereits in seinem Urteil v. 6.11.1996 (L 11 Ka 180/95) gegen die Überweisung als Zugangsvoraussetzung ausgesprochen, weil schon das vorgegebene Zwischenschalten eines niedergelassenen Vertragsarztes gerade die Versorgung dieses besonderen Patientenkreises behindern würde. Diese Entscheidung ist in § 4 der auf Bundesebene entwickel...mehr

Rz. 2 Nach der Begründung zum TSVG setzt eine bedarfs- und zukunftsgerechte Gesundheitsversorgung voraus, dass die ambulante und stationäre Leistungserbringung möglichst weitgehend aufeinander abgestimmt sind. Dabei sind ein gutes Zusammenwirken und die Vernetzung der verschiedenen Akteure über die Sektoren hinweg für eine bedarfsgerechte Versorgung der Patientinnen und Pati...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist aufgrund des Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden; sie hat § 368i Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst, der bereits von Anfang an im Gesetz über Kassenarztrecht (GKAR) v. 17.8.1955 (BGBl. I S. 5130) enthalten war . Durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 der Vorschrift bilden die KVen, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Landeskrankenhausgesellschaften oder die Vereinigungen der Krankenhausträger im Land ein sektorenübergreifendes Schiedsgremium. Die eindeutige Formulierung "bilden" lässt den Parteien keine Wahl, sie sind verpflichtet, gemeinsam das Schiedsgremium in jedem La...mehr

Rz. 2 Geriatrie, auch als Altersheilkunde bekannt, ist die Lehre von den Krankheiten der alternden Menschen. Ärztliche Geriater sind hauptsächlich dann gefordert, wenn Mehrfacherkrankungen vorliegen, die den einzelnen Arzt der jeweiligen medizinischen Fächer (Innere Medizin, Orthopädie, Neurologie, Psychiatrie/Gerontopsychiatrie) aufgrund vielfältiger Verflechtungen überford...mehr

Rz. 17 Der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) und der GKV-Spitzenverband bilden nach Abs. 12 der Vorschrift ein weiteres Bundesschiedsamt (kurz: Bundesschiedsamt-Zahntechnik), welches im Konfliktfall über das bundeseinheitliche Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen nach § 88 Abs. 1 entscheidet. Die KZBV zählt nicht zu diesen Vertragspartei...mehr

Rz. 17 Weil die in psychiatrischen/psychosomatischen Institutsambulanzen und in sozialpädiatrischen Zentren anfallenden ambulanten Leistungen sowohl von Ärzten als auch von nichtärztlichem Fachpersonal erbracht werden – meist wird beim Patienten ein übergreifendes Behandlungsteam ärztlich, psychologisch, heilpädagogisch oder psychosozial tätig (vgl. dazu § 43a) –, ist eine k...mehr

Rz. 4 Die Rechtskonstruktion der psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen (vgl. § 118) ist in die Rechtsvorschrift für die Einbeziehung der geriatrischen Institutsambulanzen in die ambulante Versorgung übernommen worden. Die Ermächtigungen geriatrischer Institutsambulanzen sind allerdings anders als die Ermächtigung einer psychiatrischen Institutsambulanz vo...mehr

Rz. 4 Die Besetzung der Landesschiedsstelle ist im Prinzip der des Schiedsamtes für die vertragsärztliche Versorgung (vgl. § 89 Abs. 5 und 6 i. d. F. des TSVG) nachgebildet. Auch bei der Landesschiedsstelle gibt es einen unparteiischen Vorsitzenden, 2 weitere unparteiische Mitglieder und, paritätisch aufgeteilt, Vertreter der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser....mehr

Rz. 9 Die schiedsamtlich festgesetzte Vereinbarung enthält bundeseinheitliche Rahmenbedingungen für die Ermächtigung der in Abs. 1 aufgeführten Leistungserbringer. Weil es sich bei der Vorschrift um Neuland der geriatrischen Versorgung bestimmter Patientengruppen handelt, haben sich die Vereinbarungspartner nach § 12 der Vereinbarung auf eine Evaluation der Vereinbarung vers...mehr

Rz. 15 Auch für die Vereinbarung auf der Bundesebene gilt für den Konfliktfall eine Schiedsamtsregelung. Der Konfliktfall liegt vor, wenn die zweiseitige Vereinbarung nach § 2 Satz 1 zwischen den Vereinbarungspartnern ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Darunter ist auch der Fall zu verstehen, wenn sich die Vereinbarungspartner zwar geeinigt haben, aber die DKG ihr Ein...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 7 Satz 1 führen die Mitglieder des Schiedsamtes ihr Amt als Ehrenamt. Das Ehrenamt eines Schiedsamtsmitgliedes ist nach der Definition ein unbesoldetes, vornehmlich gegen Aufwandsentschädigung ausgeübtes öffentliches Amt. Die Aufwandsentschädigung der Mitglieder der Schiedsämter richtet sich nach der Schiedsamtsverordnung. Dies ergibt sich aus Abs. 11 der Vor...mehr

Rz. 7 Die Landesschiedsämter und die Bundesschiedsämter für die vertrags(zahn-)ärztliche Versorgung bestehen nach Abs. 5 Satz 1 aus je 4 Vertretern der Ärzte bzw. der Zahnärzte und 4 Vertretern der Krankenkassen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und 2 weiteren unparteiischen Mitgliedern. Jedes Schiedsamt ist demnach mit 11 Personen besetzt. Abweichend von dieser Regelbe...mehr