Nebentätigkeit, Anzeige / Anzeige einer Nebentätigkeit (Muster)

Ich bin:

[ ] vollbeschäftigt

[ ] teilzeitbeschäftigt mit ............... Stunden pro Woche

[ ] altersteilzeitbeschäftigt [ ] Arbeitsphase im Blockmodell [ ] Teilzeitmodell

[ ] in einem "ruhenden" Arbeitsverhältnis (z.B. Elternzeit, Freistellungsphase der Altersteilzeit)

Angaben zur angezeigten Nebentätigkeit:

1. Beschreibung der Nebentätigkeit:

   ........................................

   ........................................

2. Durchschnittliche zeitliche Beanspruchung:

   ............... Stunden/Woche

3. Zeitraum der Ausübung:

   An den folgenden Wochentragen ............... von .......... Uhr bis .......... Uhr

   bzw. für den Zeitraum vom ............... bis ...............

4. Die Nebentätigkeit soll ausgeübt werden

   [ ] als selbstständige Tätigkeit

   [ ] als unselbstständige Tätigkeit bei (Auftraggeber, Firma, Behörde):

   ........................................

5. Weitere entgeltliche Nebentätigkeiten (wenn vorhanden):

   ........................................

   [ ] Hiermit verweise ich auf weitere von mir ausgeübte entgeltliche Nebentätigkeiten. Diese sind durch mich bereits schriftlich angezeigt worden.^[1]

Sofern sich später Abweichungen von den vorstehenden Angaben ergeben, werde ich diese unverzüglich schriftlich mitteilen.

.........................

(Unterschrift)