Kein Beitragszuschuss für GKV-versicherte Angehörige eines PKV-versicherten Arbeitnehmers

Privat krankenversicherte Beschäftigte, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Der Anspruch besteht auch für Angehörige, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten familienversichert wären (§ 257 Abs. 2 Satz 1 SGB V).

Auch der Angehörige muss PKV-versichert sein

Doch wenn der Angehörige nicht privat, sondern in der GKV versichert ist, gibt es keinen Zuschuss für den Angehörigen. Der Zuschuss auch für den Angehörigen setzt voraus, dass sowohl der Beschäftigte als auch der zu berücksichtigende Familienangehörige in der privaten Krankenversicherung (PKV) versichert sind. So hat es das Bundessozialgericht unlängst entschieden (Urteil v. 20.3.2013, B 12 KR 4/11 R).

Fall: Ehefrau ist freiwillig in der gesetzlichen KV versichert

Der Fall ist in der Praxis gelegentlich anzutreffen – und lag dem Urteil in einer typischen Konstellation zugrunde. Ein Arbeitnehmer ist wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze privat gegen Krankheit versichert und erhält vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Die Ehefrau des Klägers ist ohne eigenes Einkommen freiwillig in der GKV versichert. Der Arbeitnehmer verlangte von seinem Arbeitgeber einen höheren Beitragszuschuss unter Berücksichtigung der Aufwendungen der Ehefrau für ihre freiwillige Krankenversicherung.

Auch der Gleichheitsgrundsatz des Grundgesetzes ist nicht verletzt

Das sei jedoch nach Sinn und Zweck der Vorschrift nichtmöglich, urteilte das BSG. Die gesetzliche Regelung setzt voraus, dass der Angehörige des anspruchsberechtigten Beschäftigten wie der Beschäftigte selbst ebenfalls in der PKV versichert ist. Eine weitergehende Auslegung mit Einbeziehung auch GKV-versicherter Angehöriger ist auch aus verfassungsrechtlichen Gründen nicht geboten.

Die Praxis ist häufig eine andere

Die Auskünfte vieler Krankenkassen lauteten in der Vergangenheit jedoch häufig anders. Dabei orientierten sich die Kassen an der bis Ende 1988 geltenden Vorgängervorschrift des § 257 SGB V. Zu § 405 RVO war ein BSG- Urteil ergangen, welches den Anspruch in der vorliegenden Konstellation ausdrücklich bestätigt hatte. Das BSG hatte bei einem in der PKV versicherten Beschäftigten entschieden, dass dem Anspruch gegen seinen Arbeitgeber auch die freiwillige Versicherung seiner Ehefrau in der GKV nicht entgegensteht.

Empfehlung: Krankenkasse ansprechen

Das Urteil ist in der Sache klar. Für betroffene Arbeitgeber stellt sich jedoch nicht nur die Frage des Umstellungszeitpunkts, sondern auch was mit der zurückliegenden Zeit geschehen soll. Es ist unbedingt zu empfehlen, direkt bei der betroffenen Krankenkasse Rat einzuholen. Der GKV-Spitzenverband (Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen) hat sich bislang nicht zu der Thematik geäußert.