LSG Hamburg Urteil vom 26.03.2015 - L 1 KR 11/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenhaus. Abrechnung von ambulanter onkologischer Behandlung im Krankenhaus

Orientierungssatz

1. Kosten für eine ambulante onkologische Behandlung im Krankenhaus im Januar 2010 können weder auf die Regelung des § 116b Abs 5 S 2 SGB 5 idF vom 26.3.2007, noch auf die Onkologie-Vereinbarung vom 28.7.2009 in Kraft ab 1.10.2009 gestützt werden, sondern sind über den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä) abzurechnen.

2. Eine entsprechende Anwendung der Onkologie-Vereinbarung auf ambulante Leistungen des Krankenhauses nach § 116b SGB 5 ist auch im Hinblick auf den allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG nicht geboten.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten - noch - um restliche von der Klägerin in Rechnung gestellte stationäre Behandlungskosten in Höhe von 25,56 EUR für eine ambulante onkologische Behandlung im Krankenhaus.

Der 1939 geborene Versicherte wurde am 6. Januar 2010 ambulant im Klinikum der Klägerin behandelt, wofür die Klägerin nach § 116 b SGB V (i.d.F.v. 26.3.2007, im Folgenden § 116b a.F.) einen Gesamtbetrag in Höhe von 234,27 EUR in Rechnung stellte. Die Rechnung vom 12. Mai 2010 führte unter anderem die Zusatzziffer "EB86503" für eine onkologische Behandlung in Höhe von 25,56 EUR auf.

Die Beklagte verweigerte zunächst die Begleichung der Rechnung in voller Höhe mit der Begründung, dass die fragliche Onkologieziffer 86503 von der Klägerin als Trägerin des behandelnden Krankenhauses nicht abgerechnet werden könne. Alleinige Rechtsgrundlage für diese Abrechnung sei die "Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten "Onkologie-Vereinbarung" (Anlage 7 zu den Bundesmantelverträgen), Stand 1.10.2009. Nach deren § 1 Abs. 1 Satz 4 seien Krankenhäuser jedoch nicht zur Abrechnung berechtigt. Die Klägerin verwies hingegen darauf, dass die Klinik der Klägerin zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V zugelassen sei. Nach dessen Abs. 5 Satz 2 habe die Vergütung der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen zu entsprechen. Nach der Onkologie-Vereinbarung könnten die fraglichen Leistungen von dieser Vereinbarung beigetretenen Vertragsärzten abgerechnet werden. Die Regelung in § 1 Abs. 1 Satz 4 der Onkologie-Vereinbarung, wonach die Vereinbarung nicht für die gemäß § 116b Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen bestimmte Krankenhäuser gelte, widerspräche dem klaren Gesetzeswortlaut von § 116b Abs. 5 Satz 2 SGB V und damit höherrangigem Recht. Es müsse von einer bewussten und damit unzulässigen Umgehung gesetzlicher Vorgaben ausgegangen werden.

Am 21. Juli 2010 erhob die Klägerin die hier zugrunde liegende Klage. Sie führte aus, dass die Auffassung der Beklagten nicht die vollständige Zahlungsverweigerung rechtfertige, sondern allenfalls die der entsprechenden Rechnungsposition. Aber auch in der Weigerung der Beklagten, nur die fragliche Rechnungsposition abzurechnen, läge ein Verstoß gegen § 116b Abs. 5 SGB V, wonach die Vergütung für Krankenhäuser der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen zu entsprechen habe. Vergleichbar sei dieser Fall mit der Abrechenbarkeit entsprechender Ziffern im Rahmen der Notfallversorgung durch Krankenhäuser. Hier habe das Bundessozialgericht zuletzt mit Urteil vom 17. September 2008 entschieden, dass die Ungleichbehandlung der Krankenhäuser rechtswidrig sei. Der Ausschluss der Krankenhäuser in § 1 der Onkologie-Vereinbarung sei durch keinerlei sachliche Gründe gerechtfertigt. Damit liege ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 GG vor, der zur Unwirksamkeit der Ausschlussklausel führe. Ohne die fragliche Ausschlussklausel in der Onkologie-Vereinbarung könne die Klägerin die fragliche Behandlung direkt abrechnen; so müsse es auch hier geschehen. Die Beklagte erkannte daraufhin einen Betrag in Höhe von 208,71 EUR an, so dass nur noch ein Restbetrag in Höhe von 25,56 EUR offen blieb.

Nach mündlicher Verhandlung des Sozialgerichts hat dieses die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass es an einer Rechtsgrundlage für eine Abrechenbarkeit der fraglichen Behandlung für das Klinikum der Klägerin fehle. Auf die streitbefangene Onkologie-Vereinbarung vom 1. Oktober 2009 könne die Klägerin sich nicht berufen, da sie nicht zu dem von dieser Vereinbarung erfassten Berechtigtenkreis gehöre. Nach § 1 Abs. 1 Satz 4 der Onkologie-Vereinbarung gelte diese nämlich nicht für gemäß § 116b Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen bestimmte Krankenhäuser.

Es sei auch nicht zu erkennen, dass diese Vertragsregelung gegen höherrangiges Recht verstoße. Insbesondere bestehe ein solcher Verstoß nicht mit Blick auf die Vorschrift von §116b Abs. 5 Satz 2 SGB V, wonach die Vergütung der Krankenhäuser der Vergütung vergleichba...