Fachbeiträge & Kommentare zu Gesetzliche Krankenversicherung

Rz. 3 Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) schließt bis zum 1.1.2024 mit den Leistungserbringern einen einheitlichen Vertrag zur Durchführung eines Modellvorhabens (Satz 1). Vertragspartner kann nur ein Leistungserbringer sein, der berechtigt ist, am Modellvorhaben teilzunehmen. Die Berechtigung wird durch einen Verwaltungsakt des GKV-Spitzenverband...mehr

Rz. 13 Der Gesamthaushalt des GKV-Spitzenverbandes hat für den Aufgabenbereich der Verbindungsstelle durch entsprechende Untergliederung einen Teilhaushalt auszuweisen (Abs. 4). Die Haushaltsführung hat getrennt nach den Aufgabenbereichen zwischen Verbindungsstelle und den übrigen Aufgaben des GKV-Spitzenverbandes zu erfolgen. Rz. 14 Die Finanzierung erfolgt nach Abs. 5 durch...mehr

Rz. 14 Teilnahmeberechtigte Leistungserbringer sind Krankenhäuser oder in Netzwerken organisierte onkologische Zentren (Satz 1). Es ist erforderlich, dass die Leistungserbringer eine ausreichende Erfahrung auf dem Gebiet der interdisziplinären Versorgung, standardisierten Phänotypisierung, Genomsequenzierung, bioinformatischen Auswertung, klinischen Interpretation und genetisch...mehr

Rz. 6 Über- und zwischenstaatliches Recht sehen vor, dass die beteiligten Staaten für die Durchführung der Vereinbarungen Verbindungsstellen benennen und einrichten. Diese haben insbesondere folgende Aufgaben: Abschluss von Vereinbarungen (Ausnahmevereinbarungen) mit ausländischen Verbindungsstellen, Durchführung der Kostenabrechnung mit in- und ausländischen Stellen, Festlegun...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 18b des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 20.7.2021 eingefügt. Es gibt keine Vorgängervorschrift. Die Regelung implementiert ein Modellvorhaben zur umfassenden Diagnostik und Therapiefindung sowohl bei seltenen als ...mehr

Rz. 30 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stellungnahme der KBV zum Gesetzentwurf der Bundesregierung für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 9.10.2019, www.kbv.de/media/sp/GKV_FKG_KBV_Stellungnahme.pdf, abgerufen: 28.4.2020 Göpffarth/Sichert, Morbi-RSA und Einflussnahmen auf ärztliches Kodierverhalten, KrV 2009 S. 186. Schäfer, Stichprobe...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch Art. 1 Nr. 13 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) mit Wirkung zum 1.1.2020 eingefügt. Es werden technische Anpassungen im Meldeverfahren der Studenten zwischen Hochschulen und Krankenkassen vorgenommen. Durch Art. 2 entfallen Übergangsregelungen zu Meldungen in Textform mit d...mehr

Rz. 42 Das Modellvorhaben ist nach § 65 zu evaluieren, wobei der Evaluationsbericht einen Vorschlag zur Übernahme in die Regelversorgung enthalten muss (Satz 1). Bis zur Vorlage des Evaluationsberichtes oder bei entsprechendem Votum bis zum Inkrafttreten einer gesetzlichen Regelung zur Aufnahme in die Regelversorgung können die Krankenkassen das Vorhaben im Rahmen eines Vert...mehr

Rz. 1 Die Norm wurde durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) mit Wirkung zum 11.4.2017 eingeführt (mit der Überschrift: Modellvorhaben zur Heilmittelversorgung). Eine Vorgängervorschrift existiert nicht. Um eine verlässliche, breitere Informationsgrundlage zu schaffen, werd...mehr

Rz. 2 Den Einnahmen des Gesundheitsfonds werden im Jahr 2023 einmalig rund 2,5 Mrd. EUR aus den Finanzreserven der am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen zugeführt. Dies trägt dazu bei, einen Anstieg der Zusatzbeitragssätze im Jahr 2023 und damit verbundene finanzielle Belastungen der Beitragszahler zu begrenzen. Durch die Regelung werden mit einem bundesweit...mehr

Rz. 3 Reicht das Vermögen einer aufgelösten oder geschlossenen Krankenkasse oder des haftbaren Arbeitgebers nicht aus, um die Gläubiger zu befriedigen, haften die übrigen Krankenkassen (§ 166 Abs. 1, Abs. 2 Satz 3). Die Erfüllung der Verpflichtungen kann nur vom GKV-Spitzenverband verlangt werden (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband verteilt die Haftungssumme auf die einzelnen K...mehr

Rz. 19 Die Teilnahme am Modellvorhaben ist von den Leistungserbringern zu beantragen (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband prüft die Voraussetzungen (Abs. 3) und entscheidet durch einen mitwirkungsbedürftigen Verwaltungsakt über die Berechtigung des antragstellenden Leistungserbringers, am Modellvorhaben teilzuhaben (Satz 2). Die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen sind vom...mehr

Rz. 8 Der GKV-Spitzenverband ist Rechtsnachfolger der DVKA nach § 219a in der bis zum 31.12.2007 geltenden Fassung. Zu Betriebsübergang bzw. Übergang des Personals verweist Abs. 2 auf § 613a BGB (Rechte und Pflichten bei rechtsgeschäftlichem Betriebsübergang), der entsprechend Anwendung findet. Die Arbeitsverträge gehen dadurch kraft Gesetzes auf die Nachfolger über. Bestehe...mehr

Rz. 14 Das Nähere zu den Datensätzen, den Verfahren und die zu übermittelnden Daten für die Anträge und Meldungen sowie Bescheinigungen regeln der GKV-Spitzenverband und die Hochschulrektorenkonferenz in Gemeinsamen Grundsätzen (Satz 1). Dabei werden die Vorgaben zur Anbindung von Hochschulen und Krankenkassen an den Portalverbund (§ 1 Abs. 2 Onlinezugangsgesetz) und an die ...mehr

Rz. 10 Über die auf die einzelnen Krankenkassen entfallenden Beträge erlässt der GKV-Spitzenverband einen Verwaltungsakt, der mit Nebenbestimmungen versehen werden kann. Die Regelung entspricht § 5 der Verordnung zur Aufteilung und Geltendmachung der Haftungsbeträge durch den GKV-Spitzenverband bei Insolvenz und Schließung einer Krankenkasse, die durch die Änderungen hinsich...mehr

Rz. 14a Die Behandlungskosten für Personen aus einem Mitgliedsstaat der EU, aus dem EWR, der Schweiz oder dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland, denen im Wohnstaat eine Behandlung des Coronavirus SARS-CoV-2 nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufes ihrer Krankheit medizinisch vertretba...mehr

Rz. 10 Die Meldungen der Hochschulen werden durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung erstattet (Satz 1). Um ein einheitliches, modernen technischen Standards entsprechendes Verfahren zu schaffen, ist zunächst ein für die Hochschulen freiwilliges und ab dem 1.1.2022 ein verpflichtendes elektronisches Meldeverfahren vorgesehen. Für die Krankenkassen gilt bis zur Ei...mehr

Rz. 11 Der GKV-Spitzenverband ist berechtigt, die Haftungssumme vorübergehend zu finanzieren (Satz 1; Zwischenfinanzierung). Dazu kann er ein unverzinstes Darlehen in Höhe von bis zu 750 Mio. EUR aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds (§ 271 Abs. 2) aufnehmen. Eine Darlehensaufnahme am Kapitalmarkt ist ausgeschlossen. Der GKV-Spitzenverband vereinbart die Einzelheit...mehr

Rz. 17 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr (Berichtsjahr) die versichertenbezogenen Daten nach Abs. 1, 2 (Satz 1). Die Daten werden benötigt, um den RSA durchzuführen und ihn weiterzuentwickeln. Sie werden für das Kalenderjahr erhoben und pseudonymisiert bis zum 15.8. des Folgejahres über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) an das ...mehr

Rz. 5 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sind verpflichtet, in jedem Bundesland ein Modellvorhaben nach § 63 gemeinsam durchzuführen (Satz 1). Darin ist zu prüfen, ob und ggf. welche ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbstständige Ausübung von Heilkunde handelt, auf Pflegefachkräfte übertragen werden können. Die Regelung erfasst nur Pflegef...mehr

Rz. 3 Im Jahr 2023 werden den Einnahmen des Gesundheitsfonds (§ 271 Abs. 1 Satz 1) einmalig Mittel aus den Finanzreserven der Krankenkassen (Betriebsmittel, Rücklage, Rückstellung; § 260 Abs. 2 Satz 1) zugeführt (Satz 1). Dies trägt dazu bei, einen Anstieg der Zusatzbeitragssätze im Jahr 2023 und damit verbundene finanzielle Belastungen der Beitragszahler zu begrenzen (BT-Dr...mehr

Rz. 17 Das neue Studenten-Meldeverfahren, HIS (Herausg.), www.his.de/smv; abgerufen: 19.11.2022. Studenten-Meldeverfahren, GKV-Spitzenverband (Herausg.), www.gkv-datenaustausch.de/studenten_meldeverfahren/studenten_meldeverfahren.jsp; abgerufen: 19.11.2022.mehr

Rz. 15 Deutscher Bundestag, Finanzreform der gesetzlichen Krankenversicherung beschlossen, www.bundestag.de/dokumente/textarchiv/2022/kw42-de-gkv-finanzierungsstabilisierungsgesetz-916742; abgerufen: 22.11.2022.mehr

Rz. 6 Bedingt durch die Wirtschaftskrise, die die COVID-19-Pandemie ausgelöst hat, wird die gesetzliche Krankenversicherung auch im Jahr 2022 noch mit konjunkturbedingten Mindereinnahmen konfrontiert sein (BT-Drs. 19/30560 S. 50 f.). Gleichzeitig stehen den meisten gesetzlichen Krankenkassen nach Abführung eines Betrags von kassenweit insgesamt 8 Mrd. EUR an den Gesundheitsf...mehr

Rz. 21 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr bis zum 15.8. des jeweiligen Folgejahres die Versichertentage mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente. Die Daten dienen der Weiterentwicklung des RSA. Sie werden über den GKV-Spitzenverband an das BAS übermittelt. Die Daten werden nicht für die Durchführung des Ausgleichsverfahrens benötigt, sondern sind für die Ausw...mehr

Rz. 7 Die Daten der Krankenkassen werden auf Auffälligkeiten geprüft (Satz 1). Dazu werden die Daten kassenübergreifenden Vergleichsanalysen unterzogen. Die Prüfung ist obligatorisch. Rz. 8 In die Prüfung können weitere Daten einbezogen werden (Satz 2). Dem BAS ist entsprechendes Ermessen eingeräumt. Rz. 9 Die Prüfung erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. Die Date...mehr

Rz. 23 Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt in § 7 RSVA das Nähere zu den Fristen der Datenübermittlung und zum Verfahren der Verarbeitung der zu übermittelnden Daten (Satz 1; z. B. Aufbewahrungsdauer, Pseudonymisierung, Herstellung des Versichertenbezugs, zeitliche Zuordnung der Daten und inhaltliche Konkretisierung). Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen...mehr

Rz. 30 Kommt ein Vertrag nach Abs. 1 Satz 1 ganz oder teilweise nicht fristgerecht bis zum 1.1.2024 zustande, wird der Vertragsinhalt von einer unabhängigen Schiedsperson innerhalb von 3 Monaten festgelegt (Satz 1). Die Schiedsperson ist von den Vertragsparteien gemeinsam zu benennen. Ist bereits vor dem Ende der Frist absehbar, dass ein Vertrag nicht zustande kommen wird, k...mehr

Rz. 2 Die Haftungsverpflichtungen einer aufgelösten oder geschlossenen Krankenkasse sind von allen anderen Krankenkassen zu tragen (Ausnahme: Landwirtschaftliche Krankenkasse; § 17 Satz 3 KVLG 1989). Die Verpflichtungen werden durch den GKV-Spitzenverband verteilt. Dabei werden sowohl die Größe der einzelnen Krankenkassen anhand der jeweiligen Mitgliederzahlen als auch im Be...mehr

Rz. 43 Der Vertrag nach Abs. 1 ist dem BMG zur Genehmigung vorzulegen (Satz 1). Wir die Genehmigung innerhalb dieser Frist nicht versagt, gilt der Vertrag als genehmigt (Satz 2). Die Genehmigung kann ganz oder teilweise versagt werden. Die Genehmigungsfiktion gilt bei einer teilweisen Versagung für den unbeanstandeten Teil des Vertrages. Das Modellvorhaben kann erst beginnen...mehr

Rz. 45 GKV-Spitzenverband, Modellvorhaben Genomsequenzierung nach § 64e SGB V, www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/forschung_modellvorhaben/mv_genomsequenzierung/genomsequenzierung.jsp; abgerufen: 22.11.2022. Gießelmann, Genomsequenzierung: Deutschland steht im Abseits, Deutsches Ärzteblatt 2019 S. 116, www.aerzteblatt.de/archiv/208395/Genomsequenzierung-Deutschland...mehr

Rz. 25 Zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs analysiert das BAS den Zusammenhang zwischen den Leistungsausgaben eines Versicherten in den vorangegangenen 3 Jahren und den Leistungsausgaben eines Versicherten im Ausgleichsjahr 2019 (Satz 1). Die Regelung wurde vom Wissenschaftlichen Beirat in seinem Gutachten aus dem Jahr 2017 empfohlen, um die Zielgenauigkeit de...mehr

Rz. 12 Das BAS prüft bei auffälligen Krankenkassen (Abs. 2), ob die Auffälligkeit für die betroffene Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 266 Abs. 1 Satz 1) geführt haben kann (Satz 1). Der Begriff "erheblich" ist als unbestimmter Rechtsbegriff durch das BAS auszulegen. Damit werden Einzelfallprüfungen (Abs. 4) in unerheblichen Fällen ve...mehr

Rz. 22 Die Krankenkassen übermitteln die Daten nach Abs. 1 und 2 in pseudonymisierter und maschinenlesbarer Form (Satz 1). Der GKV-Spitzenverband hat die Funktion einer Datensammelstelle und leitet die Daten an das BAS weiter. Der Schlüssel für die Herstellung des Pseudonyms ist vom Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse aufzubewahren und darf anderen Personen nic...mehr

Rz. 29 Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin, 2007. Bundesversicherungsamt, So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds, Homepage des Bundesamtes für Soziale Sicherung http://www.bundesversicherungsamt.de (abgefragt: 20.2.2020). Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2009/2010, Heidelberg. Neumann, Auf dem We...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift enthält die Grundsätze für die Finanzierung der Krankenversicherung. Abs. 1 enthält den Grundsatz der Beitragsfinanzierung. Abs. 2 regelt die jährliche Festsetzung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags (§ 242a SGB V) aufgrund der vom Schätzerkreis gelieferten Datenbasis. Abs. 3 verweist für das Rechnungswesen und die Statistiken bei der Verwaltung des Ge...mehr

Rz. 4 Die Modellversuche gehen auf eine Vereinbarung in der Konzertierten Aktion Pflege (KAP) zurück, nach der mit relevanten Akteuren sowie der Fachwissenschaft die Möglichkeiten geprüft werden sollen, Pflegefachkräfte in die Heilkunde einzubeziehen. Ziel der Regelung ist die modellhafte Erprobung der Wahrnehmung von bisher ärztlichen Tätigkeiten durch Pflegefachkräfte, die...mehr

Rz. 8 Der Bund überweist bis zum 1.4.2022 unbeschadet weiterer, anderweitig geregelter Bundeszuschüsse einen ergänzenden Bundeszuschuss in Höhe von 300 Mio. EUR an die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds als Beitrag zum Ausgleich der geschätzten Mehrausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2022 aufgrund der Regelung zum Kinderkrankengeld nach § 45 Abs. 2a du...mehr

Rz. 11 Wegen der Beschränkung auf Beiträge und sonstige Einnahmen zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung sind Kredite kein zulässiges Finanzierungsinstrument (§ 220 Abs. 1 i. V. m. § 21 SGB IV). Davon wurde eine zeitlich befristete Ausnahme zugelassen, um Beitragserhöhungen im Beitrittsgebiet zu vermeiden (§ 222 in der bis zum 31.12.2011 gültigen Fassung). Den...mehr

Rz. 14 Die Modellvorhaben sind längstens auf 4 Jahre zu befristen (Satz 1). Um möglichst schnell zu tragfähigen Ergebnissen für die Weiterentwicklung der interprofessionellen Zusammenarbeit zu kommen, wird die Dauer der Modellvorhaben abweichend von den bisher üblichen 8 Jahren (§ 63 Abs. 5 Satz 1) auf einen kürzeren Zeitraum begrenzt (BT-Drs. 19/30560 S. 29). Rz. 15 Die Ausw...mehr

Rz. 5 Der Bund überweist bis zum 1.4.2021 300 Mio. EUR an die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds als Beitrag zum Ausgleich der geschätzten Mehrausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund der Regelung zum Kinderkrankengeld nach § 45 Abs. 2a (Satz 1). Da die tatsächlichen Mehrausgaben maßgeblich vom aktuell nicht bestimmbaren Inanspruchnahmeverhalten der Versic...mehr

Rz. 8 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) führt das Verfahren durch (Satz 1). Es berechnet den zuzuführenden Betrag (Abs. 1 Satz 1, 2) für jede Krankenkasse. Die Forderung wird durch einen Bescheid gegenüber der Krankenkasse erhoben. Der Bescheid ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X), gegen den Rechtsschutz in Anspruch genommen werden kann. Rz. 9 Die Forderung des Gesundh...mehr

Rz. 11 Der Bund überweist bis zum 1.4.2023 unbeschadet weiterer, anderweitig geregelter Bundeszuschüsse (u. a. nach Abs. 5) einen ergänzenden Bundeszuschuss in Höhe von 150 Mio. EUR an den Gesundheitsfonds als Beitrag zum Ausgleich der geschätzten Mehrausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2023 aufgrund der Regelung zum Kinderkrankengeld nach § 45 Abs. 2a (Sat...mehr

Rz. 5 Haftungsverpflichtungen bis zu einem Betrag von 350 Mio. EUR innerhalb eines Kalenderjahres werden nach Abs. 1 aufgeteilt. Für höhere Verpflichtungen sind die Finanzreserven der Krankenkassen nach § 260 Abs. 2 Satz 1 heranzuziehen (Satz 1). Berücksichtigt werden nur Finanzreserven oberhalb des 0,5-fachen einer durchschnittlichen Monatsausgabe. Damit werden zunächst die...mehr

Rz. 11 Die Einzelheiten der Modellvorhaben werden in einem Rahmenvertrag nach Abs. 1 Satz 4, 5 festgelegt. Dabei sind die Vertragspartner an einen Mindestinhalt gebunden (Satz 1). Weitere Regelungen (fakultativer Inhalt) sind möglich. Der Rahmenvertrag enthält verpflichtend einen Katalog der ärztlichen Tätigkeiten, die von Pflegefachkräften selbstständig durchgeführt werden k...mehr

Rz. 4 Jeder Studieninteressierte hat gegenüber der staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule vor der Einschreibung nachzuweisen, dass er in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist oder mit Beginn des Semesters (frühestens mit dem Tag der Einschreibung) sein wird oder nicht gesetzlich versichert ist, weil er versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht be...mehr

Auch Beschäftigte, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind, haben Anspruch auf Krankengeldzuschuss. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Beschäftigte Bei freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Beschäftigten ist bei der Ermittlung des Nettoentgelts neben den gesetzlichen Abzügen deren Gesamtkra...mehr

Nach Ablauf von 6 Wochen entfällt der Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall. An dessen Stelle tritt ein Anspruch auf Krankengeldzuschuss (§ 22 Abs. 2, 3 TVöD). Voraussetzung ist jedoch, dass dem Beschäftigten Krankengeld aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder entsprechende Leistungen aus der gesetzlichen Renten- oder Unfallversicherung oder nach dem Bundes...mehr

Nach Inkrafttreten des TVöD wird Entgeltfortzahlung für alle Beschäftigten nach § 22 TVöD gewährt. Eine Ausnahme hinsichtlich der Höhe des Krankengeldzuschusses ist in § 13 TVÜ VKA/Bund geregelt: Bei Beschäftigten, für die bis zum 30.9.2005 § 71 BAT (also Angestellten im Tarifbereich West, deren Arbeitsverhältnis mindestens seit dem 30.6.1994 ununterbrochen zum Arbeitgeber be...mehr

Der Krankengeldzuschuss wird in Höhe des Unterschiedsbetrages zwischen den tatsächlichen Barleistungen des Sozialversicherungsträgers und dem Nettoentgelt gezahlt. Als Erstes wird also das Nettoentgelt ermittelt. "Nettoentgelt" ist das um die gesetzlichen Abzüge verminderte Arbeitsentgelt i. S. d. § 21 TVöD (mit Ausnahme der Leistungen nach § 23 Abs. 1 TVöD), das den Beschäft...mehr