Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 6 Marburger, MD wird von Krankenkassen unabhängig – Zur aktuellen Rechtsentwicklung im Gesundheitssystem, SuP 2020 S. 71.mehr

Rz. 1 § 53b ist durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) mit Wirkung zum 30.10.2012 in Kraft getreten. Zum 1.1.2017 wurden durch Art. 1 Nr. 14b des Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191) in Abs...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt die Wahrnehmung der Verbandsaufgaben im Bereich der Pflegeversicherung. Das SGB XI verwendet den Begriff der Landesverbände der Pflegekassen. Die dabei angesprochenen Landesverbände sind keine eigenständigen rechtsfähigen Körperschaften. Vielmehr hat sich der Gesetzgeber dazu entschlossen, die in diesem Zusammenhang anfallenden Verbandsaufgaben un...mehr

Rz. 56 Abs. 8 soll verhindern, dass Betriebe die Kosten für die Qualifizierung ihrer Mitarbeiter auf die Arbeitsverwaltung abwälzen. Der Anspruch aus Transferkurzarbeitergeld ist nach Abs. 8 Satz 1 deshalb ausgeschlossen, wenn die Arbeitnehmer nur vorübergehend in der betriebsorganisatorisch eigenständigen Einheit zusammengefasst werden, um anschließend einen anderen Arbeits...mehr

Rz. 50 Der Gesetzgeber geht davon aus, dass Arbeitnehmer des öffentlichen Dienstes der besonderen Schutzpflicht des Staates unterliegen. Damit sei sichergestellt, dass bei Personalanpassungsmaßnahmen sinnvolle Transfermaßnahmen auch ohne finanzielle Anreize der Arbeitslosenversicherung durchgeführt werden (Klein, in: Gagel, SGB III, § 110 Rz. 61). Von der Förderung ausgeschl...mehr

Rz. 6 Die Landesverbandsaufgaben für den Bereich der Pflegeversicherung ergeben sich infolge des Verweises in Abs. 2 Satz 1 auf § 211 SGB V aus den dort den Landesverbänden der Krankenkassen übertragenen Aufgaben. Die Landesverbände der Pflegekassen haben danach die einzelnen Pflegekassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und der Wahrnehmung ihrer Interessen zu unterstützen, ...mehr

Unter die "Waren, Rohstoffe und Hilfsstoffe einschließlich Nebenkosten" laut Zeile 26 fallen alle Positionen, die bei einer Buchführung nach dem SKR 04 auf den Konten 5000 bis 5885 gebucht werden. Trotz der Erfassung in einer Zeile des Vordrucks müssen in der Buchhaltung unverändert die Einzelkonten angesprochen werden, andernfalls kann es z. B. zu Problemen bei Hinzuschätzu...mehr

Rz. 17 Nur erfolgswirksame Wertzugänge können Betriebseinnahmen darstellen. Im Falle einer Darlehensaufnahme oder Darlehensgewährung handelt es sich um eine erfolgsneutrale Vermögensumschichtung.[1] Beim Betriebsvermögensvergleich ergibt sich dadurch eine erfolgsneutrale Bilanzverlängerung bzw. ein Aktivtausch.[2] Bei der Überschussrechnung wird dieser Geschäftsvorfall nicht...mehr

Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten Vom 27. Juli 1981 (BGBl. I 1981, S. 705) Zuletzt geändert durch: Gesetz zur Umsetzung der Richtlinie (EU) 2019/882 des Europäischen Parlaments und des Rates über die Barrierefreiheitsanforderungen für Produkte und Dienstleistungen und zur Änderung anderer Gesetze vom 16. Juli 2021 (BGBl I 2021, S. 29...mehr

Das KSVG beruht auf zwei Säulen: der Versicherungspflicht und der Abgabepflicht. Die KSK prüft aufseiten der Versicherten, ob die Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach dem KSVG vorliegen, und errechnet die Zuschusshöhe zu den Beiträgen der Versicherungen. Sie sammelt die Beiträge der Versicherten und führt sie mit dem Zuschuss als sog. Gesamtsozialversicherungsbeitra...mehr

mehr

Die KSK überweist die Beitragszuschüsse für die versicherten Künstler und Publizisten zusammen mit deren Beitragsanteilen monatlich an die zuständige Krankenkasse (als Einzugsstelle für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag). Für die Finanzierung der Künstlersozialversicherung würde es daher nicht genügen, wenn die Abgabepflichtigen ihre Zahlungen erst zu Beginn des Folgejahr...mehr

Das Bundessozialgericht hat in seiner Rechtsprechung sehr früh klargestellt, dass jede Rechtsform vom KSVG erfasst wird. Es gab zahlreiche Klagen von Städten und Gemeinden oder auch einer gesetzlichen Krankenkasse gegen die KSK mit dem Argument, dass man als öffentliche Einrichtung nicht zur Abgabe verpflichtet sein kann. Selbst im Jahr 2007 noch wollte sich die Bundessteuer...mehr

Die KSK dient einem guten Zweck: Der sozialen Absicherung selbstständiger Künstler und Publizisten. Normalerweise müssen sich Selbstständige, soweit nicht privat krankenversichert, bei einer gesetzlichen Krankenkasse "freiwillig" versichern. Der Nachteil: Die Tarife sind absurd teuer. Neben dem hohen Mindestbeitrag von fast 200 EUR schlägt zu Buche, dass – anders als bei pfl...mehr

Den Begriff des Verlags definiert das BSG unter Rückgriff auf § 1 Verlagsgesetz (Urteil vom 10.10.2000, Az. B 3 KR 31/99): "Kennzeichnend für eine verlegerische Tätigkeit ist (...) die Vervielfältigung und Verbreitung von Werken der Literatur, der Presse und der Tonkunst." Der Abgabepflicht unterliegen alle Erscheinungsformen verlegerischen Handelns wie z. B.: Buchverlage, Press...mehr

Dass die Verwerter künstlerischer Leistungen an der Finanzierung der Künstlersozialversicherung beteiligt werden, ist in dem besonderen Verhältnis zwischen Künstler bzw. Publizist und "seinem" Vermarkter begründet. Denn der Gesetzgeber hat in der Beziehung zwischen Künstler und Verwerter ein Abhängigkeitsverhältnis erkannt, das dem Verhältnis zwischen Arbeitnehmer und Arbeit...mehr

Ob eine Gewinnerzielungsabsicht vorliegt oder nicht, ist für den Unternehmensbegriff des KSVG laut BSG unerheblich. Selbst wenn gar kein Gewinn erzielt werden soll oder ein Verlust erwirtschaftet wird, kann die Abgabepflicht bestehen (BSG Urteil vom 20.3.1997, Az. 3 RK 17/96): Zitat Der Begriff des ‘professionellen’ Vermarkters findet sich im Gesetz nicht. (...) Der Begriff de...mehr

mehr

Rz. 29 [Autor/Stand] § 96 BewG bestimmt den Begriff des freien Berufs nicht selbst, sondern verweist auf die Beschreibung der freiberuflichen Tätigkeit in § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG . Die dortige Aufzählung der sog. Katalogberufe ist nicht erschöpfend, wie sich aus der Formulierung "und ähnliche Berufe" ergibt. Ein Oberbegriff für die in § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG aufgezählten – mehr...mehr

mehr

Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen, des VDR und der BA über Fragen des gemeinsamen Beitragseinzugs am 30./31. Mai 2000 [...] 10. Abgrenzung von selbstständiger Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung im künstlerischen und publizistischen Bereich – 113.110/311 – Die Spitzenorganisationen der Sozialversicherung haben nach Anhörung der maßgebenden Interessenverbände ...mehr

Katrin Bender Das neue Jahr liegt frisch und neu, wie ein unbeschriebenes Blatt vor uns. Ein Jahr, das wir mit einer neuen Bundesregierung beginnen, die sich noch im alten Jahr auf ihr Blatt geschrieben hat, das Familienrecht zu modernisieren. Ein Schritt, der dringend nötig ist: bildet doch unser derzeitiges Familienrecht die tatsächlich gelebten Familienstrukturen an vielen ...mehr

Es ist noch längst keine Selbstverständlichkeit, dass Unternehmen ein systematisches und regelmäßiges Gesundheitsmanagement betreiben. Auch die Firmen, die bereits gut funktionierende Strukturen und Abläufe für das Gesundheitsmanagement aufgebaut haben, sind oft noch sehr stark auf den Arbeits- und Unfallschutz bzw. auf körperliche Gefährdungen ausgerichtet. Dementsprechend ...mehr

Rz. 32a Die Voraussetzungen des Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 für eine gutachtliche Stellungnahme des MD aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit werden von den Krankenkassen anhand der bereits nach § 284 Abs. 1 Satz 1 vorliegenden Sozialdaten beurteilt (Satz 1; dazu gehören z. B. die Angaben auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung). Die Krankenkasse ist bei einer Arbeitsunfähigkeit verpfli...mehr

Rz. 45 Die Krankenkasse kann vor der Bewilligung eines Hilfsmittels prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33). Der MD berät dabei den Versicherten. Der MD ist verpflichtet, bei der Begutachtung und der Beratung mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten. In der Praxis hat sich in diesem Zusammenhang vielfach eine intensive Zusammenarbeit zwi...mehr

Rz. 57a Fallabschließende gutachtlichen Stellungnahmen der MD sind in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen. Mündliche fallabschließende Stellungnahmen (z. B. im Rahmen einer sozialmedizinischen Fallberatung -SFB- zwischen Gutachtern des MD und Beschäftigten der Krankenkassen) sind schon aufgrund der erforderlichen Nachvollziehbarkeit der Begutachtung nicht zul...mehr

Rz. 52a Eine Begutachtung in den Fällen des Abs. 3 ist in das Ermessen der Krankenkasse gestellt. Fehlt es an einer Begutachtung und lehnt die Krankenkasse den entsprechenden Leistungsantrag wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit ab, kann der Versicherte dagegen einen Widerspruch einlegen. Kann die Krankenkasse dem Widerspruch nicht vollständig abhelfen (§ 85 Abs. 1 ...mehr

Rz. 13 Die Regelung beschreibt als Grundnorm das Aufgabenspektrum des MD. Sie umfasst insbesondere die Arbeitsfelder der Einzelfallbegutachtung und die Beratung. Die Krankenkassen haben darauf zu achten, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§§ 2, 12, 70). Für ...mehr

Rz. 49 Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit objektiv gebotene Maßnahmen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ausführt (BGH, Urteil v. 6.10.2009, VI ZR 24/09). Es wird diejenige Sorgfalt außer Acht gelassen, die allgemein von einem ordentlichen, pflichtbewussten Arzt in der konkreten Situation zu erw...mehr

Rz. 26 Eine gutachtliche Stellungnahme ist einzuholen, um Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit zu beseitigen. Damit soll dem Missbrauch der Entgeltfortzahlung entgegen getreten werden. Rz. 27 Abs. 1a legt die Fälle fest, in denen insbesondere Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit anzunehmen sind. Die Begutachtung kann nur durch die Krankenkasse veranlasst werden. Der Arbeitgeber hat...mehr

Rz. 28 Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind insbesondere anzunehmen, wenn Versicherte auffällig häufig arbeitsunfähig sind, Versicherte auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind, der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die ...mehr

Rz. 52c Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag aufgrund einer gutachtlichen Stellungnahme des MD ab, hat die Krankenkasse in ihrem ablehnenden Bescheid das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme und die wesentlichen Gründe dafür in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen. Obwohl es an einer ausdrücklichen Aussage über die Schriftform der Ablehnung...mehr

Rz. 20 Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen vor der Erbringung von Leistungen im Einzelfall einzuholen. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Kr...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Die Norm hat die Regelung in § 369 b Abs. 1 RVO über die Aufgaben des Vertrauensärztlichen Dienstes abgelöst und beschreibt das Aufgabenspektrum des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). R...mehr

Rz. 38 Die Notwendigkeit bestimmter Leistungen wird vor deren Erstbewilligung in Stichproben geprüft: medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23), medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24), Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40), medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41). Dazu ist ein ärztlicher Behandlungsplan vorzulegen. Umfang und Auswahl der Stich...mehr

Rz. 48 Die Krankenkasse kann die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen durch den MD prüfen lassen. Der MD überprüft Hilfsmittel nach der Anpassung und Auslieferung auf Qualität, Funktionalität und Eignung.mehr

Rz. 43a Die Krankenkasse hat die Voraussetzungen für außerklinische Intensivpflege (§ 37c Abs. 2 Satz 1) durch den MD prüfen zu lassen (§ 37c Abs. 2 Satz 6). Die Prüfung wird jährlich wiederholt (§ 37c Abs. 2 Satz 7).mehr

Rz. 47 Die Krankenkasse kann bei einer Dialysebehandlung prüfen lassen, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.mehr

Rz. 58 Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDKRL) v. 27.8.1990. Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (Richtlinie MDK-Stichpro...mehr

Rz. 18 Die Norm zählt die Sachverhalte auf, bei denen die Krankenkassen verpflichtet sind, eine gutachtliche Stellungnahme des MD einzuholen. Das Gutachten dient der Vorbereitung des Verwaltungshandelns durch Verwaltungsakt. Die Rechtmäßigkeit der Beauftragung des MD bzw. die Richtigkeit der gutachtlichen Stellungnahme ist nur im Wege der Anfechtung einer ergangenen Verwaltu...mehr

Rz. 41 Wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereiches des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR möglich ist, dann kann die Krankenkasse die Kosten für die erforderliche Behandlung übernehmen (§ 18 Abs. 1 Satz 1). Ob die Behandlung nur außerhalb des Ge...mehr

Rz. 51a Das Ergebnis einer Prüfung nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 teilt der MD der beauftragenden Krankenkasse in einer gutachterlichen Stellungnahme mit. Das Gutachten ist in jedem Fall für den Versicherten nachvollziehbar zu begründen. Das gilt auch, wenn kein Behandlungsfehler festgestellt wird. Die Begründungspflicht in diesem Fall ist davon abhängig, dass eine Begründung zur ...mehr

Rz. 33 Bei einer Krankenhausbehandlung (§ 39) ist zeitnah eine Einzelfallprüfung nach Abs. 1 Nr. 1 durchzuführen (Satz 1; BSG, Urteil v. 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R zur Bedeutung einer zeitnahen Prüfung). Die Prüfung ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und dem Krankenhaus durch den MD anzuzeigen (Satz 2). Spätere Prüfungen sind...mehr

Rz. 53 Der MD soll den Krankenkassen und ihren Verbänden auch in anderen Fällen als den im Gesetz genannten beratend zur Verfügung stehen (Satz 1). Statt des MD können auch andere Gutachterdienste beauftragt werden (BT-Drs. 16/3100). Rz. 54 Die Beratung soll insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Frag...mehr

Rz. 37 Die Norm enthält einen verpflichtenden Prüfauftrag und geht damit über die grundsätzlichen Regelungen in Abs. 1 hinaus. Ein Anwendungsermessen ist den Krankenkassen nicht eingeräumt. Lediglich beim Erstantrag auf bestimmte Leistungen (Nr. 1) prüft der MD stichprobenartig die medizinische Notwendigkeit. 2.6.1 Notwendigkeit von Leistungen (Nr. 1) Rz. 38 Die Notwendigkeit ...mehr

Rz. 52 Die Ordnungsmittel zur Personalbedarfsermittlung in der stationären Psychiatrie bestimmen den Personalbedarf nach einem leistungsorientierten Konzept auf der Basis einer Zuordnung des Patienten zu Behandlungsbereichen (BT-Drs. 12/3608). Auf dieser Grundlage werden die Stellenpläne entwickelt, die wiederum Bestandteil der Budgetverhandlungen sind. Die Krankenkassen und...mehr

Rz. 44 Die Norm enthält 4 Prüftatbestände und stellt entsprechende Prüfaufträge an den MD in das Ermessen der Krankenkassen. Dabei ist der unbestimmte Rechtsbegriff "geeignete Fälle" auszulegen. Geeignete Fälle sind u. a. gegeben, wenn die Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit erheblich sind oder Zweifel an der Eignung der Leistung bestehen (Beyer, in: jurisPK-SGB V, 2....mehr

Rz. 23 Die Norm bezieht sich auf die Einleitung von Leistungen zur Teilhabe. Sie ist insbesondere zu beachten, wenn verschiedene Leistungen erforderlich oder mehrere Leistungsträger zuständig sind. Rz. 24 Leistungen zur Teilhabe, die auch von den Krankenkassen erbracht werden, sind: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 SGB IX), unterhaltssichernde und andere e...mehr

Rz. 32 Vertragssätze, bei denen eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird (Zufälligkeitsprüfung, § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2; ab 1.1.2017: § 106 a Abs. 1), werden durch den MD stichprobenartig und zeitnah hinsichtlich ihrer Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit geprüft (Satz 1). Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheit...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 2 verordnete Arzneimittel anwenden, ab dem 1.10.2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform. Ab dem 9.6.2021 besteht aufgrund der Erweiterung durch das DVPMG (vgl. Rz. 1e) auch ein Anspruch auf Erstellung eines elektronischen Medikationsplans nach § 334 Abs. 1 Satz ...mehr