Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 3 Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die den Prüfungsstellen (§ 106c) nach § 296 Abs. 1, 2 und 4 sowie § 297 Abs. 2 übermittelt werden (§ 106 Abs. 2 Satz 2). Die Prüfungsstelle entscheidet, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12) verstoßen hat und welch...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden und bestand zunächst nur aus einem Absatz. Weitere Änderungen und Ergänzungen sind mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1...mehr

Rz. 1 § 297 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Die Vorschrift trug zunächst die Überschrift "Stichprobenprüfung". Die RVO enthielt keine Vorgängervorschrift. Mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgese...mehr

Rz. 10 Die Vorschrift stellt sowohl auf die interne als auch auf die externe Zuständigkeit der Krankenkassen nach § 284 und der Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 285 ab.mehr

Rz. 8 Baumann, Anscheinsbeweis bei elektronisch ermittelten Verordnungsdaten und Rückwirkung von Richtgrößenvereinbarungen, jurisPR-SozR 11/2006 Anm. 4. Plate/Bilzer, Beratungsmöglichkeiten der Krankenkassen gegenüber Vertragsärzten anhand von Sozialdaten, KrV 2019 S. 133. Zilkens, Datenschutz im öffentlichen Gesundheitsdienst, RDV 2008 S. 103.mehr

Rz. 9 Grobe/Tempel, Nutzung von GKV-Routinedaten für ein zielgruppenspezifisches Risikomanagement, Prävention durch Krankenkassen, 2002 S. 58.mehr

Rz. 4 Die Norm sichert neben § 296 die für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen erforderliche Datenübermittlung von den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen zu den Prüfungsstellen datenschutzrechtlich ab und dient der Bereitstellung versichertenbezogener Daten.mehr

Rz. 2 Die Norm flankiert die Verpflichtung der Krankenkassen, ein Versichertenverzeichnis zu führen (vgl. Komm. zu § 288). Die Regelung soll sicherstellen, dass Familienversicherte nicht erst im Zeitpunkt der Inanspruchnahme von Leistungen in das Versichertenverzeichnis aufgenommen werden. Die Erfassung der Familienversicherten im Versichertenverzeichnis ist von besonderer B...mehr

Rz. 7 Sozialdaten der Versicherten dürfen von den Kassenärztlichen Vereinigungen erhoben und gespeichert werden (Abs. 2). Die Vorschrift bestimmt, unter welchen Voraussetzungen die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen Sozialdaten über Versicherte erheben dürfen. Versichertenbezogene Daten dürfen nur erhoben und gespeichert werden, soweit dies zur Sicherstel...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Leistungserbringer sind berechtigt, Patientendaten aufzuzeichnen und an Krankenkassen oder Kassenärztliche Vereinigungen zu übermitteln. Rz. 2 Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesser...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1989 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Die Vorschrift enthält Regelungen über die Veröffentlichung von Datenübersichten durch die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie über den Erlass konkretisierender Dienstanweisunge...mehr

Rz. 3 Freiberuflich tätige Hebammen und von Hebammen geleitete Einrichtungen sind verpflichtet, den Krankenkassen folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln: die Stammdaten der Versicherten von der elektronischen Gesundheitskarte (§ 291a Abs. 2 Nr. 1 bis 3, 5 und 6), die erbrachten Leistungen mit dem Tag ...mehr

Rz. 16 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmen im Vertrag nach § 295 Abs. 3 Nr. 5 Näheres über die nach Abs. 2 Nr. 3 anzugebenden Arten und Gruppen von Arznei-, Verband- und Heilmitteln (Satz 1). Der Vertrag regelt Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung...mehr

Rz. 6 Die Vorschrift verpflichtete die Krankenkassen sowie die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die nach Abs. 1 erstellte Übersicht in geeigneter Weise zu veröffentlichen. Die Verordnung (EU) 2016/679 enthält für die Normierung zusätzlicher Informationspflichten keine Öffnungsklausel, sondern regelt diese abschließend in Art. 30 Abs. 4. Art. 13 Abs. 1...mehr

Rz. 2 Wie sich bereits unmittelbar dem Wortlaut des Gesetzes entnehmen lässt, werden die Kassen verpflichtet, ein Versichertenverzeichnis zu führen. Die Form ist ihnen hierbei freigestellt (Roß, in: LPK-SGB V, § 288 Rz. 1). Das Versichertenverzeichnis soll sämtliche Angaben enthalten, die für die Beurteilung des Versicherungsverhältnisses und den Anspruch auf Versicherungsle...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung ab 1.1.1989 eingefügt. Eine Vorgängervorschrift existiert nicht. Die Vorschrift setzte sich aus 2 Absätzen zusammen, wobei Abs. 1 im Wesentlichen der aktuellen Fassung der Norm entsprach, und Abs. 2 den Krankenkassen g...mehr

Rz. 7 Fehlerhafte oder unvollständige Datenübermittlungen zu Diagnosen nach den §§ 295 und 295a dürfen erneut in korrigierter oder ergänzter Form übermittelt werden, wenn ein technischer Übermittlungs- oder formaler Datenfehler ursächlich ist (Satz 1). Die restriktive Regelung verbietet eine Korrektur aus anderen Gründen und schließt eine missbräuchliche nachträgliche Veränd...mehr

Rz. 1 Die Regelung knüpft an § 319a RVO an und hat ihre Fassung durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 erhalten. Das Versichertenverzeichnis enthält die Angaben, die für die Beurteilung des Versicherungsverhältnisses und des Anspruchs auf Versichertenleistungen von Bedeu...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift normiert als allgemeine Regelung für Leistungserbringer deren gesetzliche Verpflichtung zur Aufzeichnung und Weiterleitung von Sozialdaten, die mit ihrer Leistungserbringung in der gesetzlichen Krankenversicherung zusammenhängen, soweit diese Angaben für die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen erforderlich sind. Die Regelung ist wegen des Re...mehr

Rz. 7 Die Norm ordnet an, dass Krankenkassen sowie Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen in Dienstanweisungen Regelungen zum Datenschutz und zur Datensicherheit aufzustellen haben. Die Anweisungen müssen mindestens die in Nr. 1 bis 4 aufgezählten Punkte beinhalten: zulässige Verfahren der Verarbeitung der Daten, Art, Form, Inhalt und Kontrolle der einzugebenden ...mehr

Rz. 4 Durch den Verweis auf § 302 Abs. 2 Satz 1 bis 3 und Abs. 3 wird klargestellt, dass der GKV-Spitzenverband das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens durch Richtlinien bestimmt und sich auch Hebammen zur Erfüllung ihrer Übermittlungspflichten der Hilfe von Rechenzentren bedienen können. Die "Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen" nach § 302 Ab...mehr

Rz. 3 Satz 1 verpflichtete einerseits die Krankenkassen, andererseits die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, einmal jährlich eine Übersicht über die Art der von ihnen gespeicherten Sozialdaten zu erstellen. Erreicht werden sollte hierdurch eine regelmäßige Kontrolle des Umfangs der Datenspeicherung. Die Pflicht folgt seit dem 26.11.2019 direkt aus Art. ...mehr

Rz. 5 Die Krankenkassen sind verpflichtet, Datenlieferungen, die nicht den gesetzlichen Vorgaben entsprechend im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt werden, nachzuerfassen (Satz 1; BT-Drs. 15/1525 S. 148 zu § 303). Dazu dürfen nichtmedizinische Nachfragen beim Leistungserbringer gestellt werden (BSG, Urteil v. 28.11.20...mehr

Rz. 2 Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen regeln in Dienstanweisungen die zulässigen Verfahren der Datenverarbeitung, Art, Form, Inhalt und Kontrolle der einzugebenden und auszugebenden Daten, Abgrenzung der Verantwortungsbereiche bei der Datenverarbeitung sowie weitere zur Gewährleistung von Datenschutz und Datensicherheit zu treffende Maßnahmen. Die Anweisu...mehr

Rz. 8 Axer, Der Risikostrukturausgleich auf dem Prüfstand des Bundessozialgerichts, SGb 2003 S. 485. Hoffmann, Die datenschutzrechtliche Einwilligung im Gesundheitsbereich unter der DSGVO – Unter besonderer Berücksichtigung der datenschutzrechtlichen Vorgaben in Deutschland, Diss. Universität Rijeka 2021. Spoerr/Winkelmann, Rechtliche Koordinaten des Finanzausgleichs unter Kra...mehr

Rz. 3 Die Krankenkassen sind verpflichtet, Angaben über Leistungen, die zur Prüfung der Voraussetzungen späterer Leistungsgewährung erforderlich sind, aufzuzeichnen. Der Begriff "Aufzeichnen" ist untechnisch gemeint und bezieht sich auf die Speicherung von Sozialdaten (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 292 Rz. 8). Unter Speicherung ist das Erfassen, Aufn...mehr

Rz. 5 Ausschließlich "notwendige Angaben" dürfen aufgezeichnet und übermittelt werden. Die entsprechenden Daten sind Sozialdaten sowie Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse (§ 67 Abs. 2 SGB X), die im Zusammenhang mit der Erbringung, der Verordnung oder der Abgabe von Versicherungsleistungen anfallen. Gemeint sind die Angaben, die von den Krankenkassen oder Kassenärztlichen Ver...mehr

Rz. 9 Abs. 1 Satz 1 verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen, den Prüfungsstellen (§ 106c) im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern aus den Abrechnungsunterlagen der Vertragsärzte für jedes Quartal die in Nr. 1 bis 7 genannten Daten zu übermitteln. Rz. 10 Die Angabe der Arztnummer (Satz 1 Nr. 1) ist erforderlich, weil es sich ...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 sind Beitragszeiten u. a. Zeiten, für die Pflichtbeiträge nach Bundesrecht gezahlt worden sind. Die Wirksamkeit von Pflichtbeiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung setzt die Zulässigkeit und eine fristgerechte Beitragszahlung voraus. Fehler hinsichtlich der Ordnungsmäßigkeit der Beitragszahlung (z. B. Zahlung der Beiträge in falscher Höhe bzw. a...mehr

Rz. 4 § 4 Nr. 29 UStG wurde durch Art. 12 Nr. 5 Buchst. h des Gesetzes v. 12.12.2019 [1] erstmals in das UStG eingefügt[2], und zwar mWv 1.1.2020.[3] Die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG wurde zum 1.1.2020 aufgehoben.[4] Die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG wird ab 1.1.2020 für die nach dieser Vorschrift begünstigten Umsätze nach den Voraussetzungen...mehr

Rz. 54 Zur Wettbewerbsverzerrung bei der Steuerfreiheit nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. f MwStSystRL: Sind nicht-öffentliche Stellen gemäß § 80 Abs. 5 Nr. 2 SGB X von der Speicherung des gesamten Datenbestandes ausgeschlossen, kann dies nur die Steuerfreiheit der Leistungen begründen, die mit einer derartigen Speicherung direkt, unmittelbar und notwendig zusammenhängen. Ein der...mehr

Rz. 40 Unter die Steuerbefreiung fallen nur sonstige Leistungen des Personenzusammenschlusses an seine Mitglieder. Die Steuerbefreiung setzt damit voraus, dass der Zusammenschluss seine sonstigen Leistungen (nicht: Lieferungen) an ein Mitglied oder mehrere seiner Mitglieder bewirkt. Sie müssen hinsichtlich Art und Umfang nicht stets allen Mitgliedern gegenüber in gleicher We...mehr

Rz. 24 Subjektiv begünstigt sind Zusammenschlüsse von Personen, deren Mitglieder eine dem Gemeinwohl dienende nichtunternehmerische Tätigkeit oder eine dem Gemeinwohl dienende Tätigkeit, die nach bestimmten Nummern von § 4 UStG steuerfrei ist, ausüben. Der Begriff "Personenzusammenschluss" kam bisher im UStG nicht vor. Lediglich in § 4 Nr. 19 Buchst. b UStG ist von Zusammens...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift verpflichtet die Krankenkassen, ihre Mitglieder über die Verwendung ihrer Mittel in verständlicher Weise zu informieren. Die Versicherten können auf dieser Grundlage die Wirtschaftlichkeit ihrer Krankenkasse und die Verhältnismäßigkeit des Beitragssatzes beurteilen sowie eine sachgemäße Entscheidung über das Wahlrecht der Krankenkasse (§ 175) treffen. Gl...mehr

Rz. 3 Die Krankenkassen sind verpflichtet, die wesentlichen Ergebnisse ihrer Rechnungslegung zu veröffentlichen. Für die Veröffentlichung sind der elektronische Bundesanzeiger (www.bundesanzeiger.de) und die eigene Internetpräsenz zu nutzen. Dazu hat die Krankenkasse eine für Versicherte (Mitglieder, Familienversicherte) verständliche Form zu wählen. Inhaltliche Angaben und D...mehr

Rz. 10 Eine Beratung des Arztes oder Psychotherapeuten durch die Krankenkasse (oder durch einen von der Krankenkasse beauftragten Dritten) im Hinblick auf die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ist unzulässig. Krankenkassen ist es nur in den gesetzlich geregelten Fällen erlaubt, Vertragsärzte zu beraten. Klarstellend wird dazu geregelt, dass eine Beratung über die Verga...mehr

Rz. 4 Neben dem elektronischen Bundesanzeiger und der eigenen Internetpräsenz sind weitere Arten der Veröffentlichung in der Satzung jeder Krankenkasse zu regeln. Damit stellt die jeweilige Krankenkasse sicher, dass alle Versicherten Kenntnis nehmen können. Geeignet sind z. B. eine Versichertenzeitung oder der Aushang in Geschäftsräumen. Eine individuelle Ansprache einzelner...mehr

Rz. 7 Bock/Schepp, Wer besteht im Wettbewerb der Krankenkassen (nicht)?, GSP 2021, Nr. 4/5 S. 44. Kruse/Kruse, Die Geschäftsberichte der Krankenkassen, SozSich 2014 S. 400.mehr

Rz. 5a Vertragsärzte, Apotheken, der Großhandel, Krankenkassen sowie deren Rechenzentren dürfen Daten über verordnete Arzneimittel nur solchen Stellen übermitteln, die sich verpflichten, die Daten ausschließlich als Nachweis für die in einer Kassenärztlichen Vereinigung oder einer Region mit mindestens jeweils 300.000 Einwohnern oder mit jeweils mindestens 1.300 Ärzten insge...mehr

Rz. 3 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind berechtigt und verpflichtet, die Vertragsärzte über die von ihnen erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit zu beraten. Beratungen durch die Krankenkassen oder durch von ihnen beauftragte Dritte sind unzulässig. Die Beratungspflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen sind gemäß Sat...mehr

Rz. 3 Die Beschlüsse der gematik zu den Regelungen, dem Aufbau und dem Betrieb der Telematikinfrastruktur sind für die Leistungserbringer und Krankenkassen sowie ihre Verbände nach dem SGB V (Landesverbände, Spitzenverband Bund der Krankenkassen, §§ 207 ff.) verbindlich (Satz 1). Die Apothekenkammern der Länder gehören nicht zu den Leistungserbringern. Damit die Regelung auc...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 Nr. 178, Art. 37 Abs. 1 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt worden. Rz. 1a Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-...mehr

Rz. 1 § 305a wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 eingeführt. Das Gesetz zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets (Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz – ABAG) v. 19.12.2001 (BGBl. I S. 3773) hat die Vorschrift zum 1.1.2002 neu ge...mehr

Rz. 12 Bergmann/Krekeler, Die Haftung der Kassenärztlichen Vereinigung – ein bisher nur wenig beleuchtetes Gebiet, GesR 2021 S. 692. Buchner, Die vertragliche Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern im Lichte der Antikorruptionsgesetzgebung und der Neuregelungen durch das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG), MedR 2017 S. 789. Fiß/Selke/Langner/N...mehr

Rz. 2 Entscheidungen der Schlichtungsstelle sind dem BMG zur Prüfung vorzulegen. Das Prüfverfahren ist ein förmliches Verwaltungsverfahren, in dem dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit (BfDI) vor seinem Abschluss die Gelegenheit gegeben werden muss, eine Stellungnahme abzugeben. Das BMG beschränkt seine Prüfung darauf festzustellen, ob die S...mehr

Rz. 3 Eine Entscheidung der Schlichtungsstelle ist dem BMG zur Prüfung vorzulegen. Unbeanstandete Entscheidungen sind für die Gesellschafter der gematik, Leistungserbringer sowie Krankenkassen und ihre Verbände verbindlich. Das BMG prüft, ob die Entscheidung der Schlichtungsstelle dem geltenden Gesetz und sonstigem Recht entspricht, ohne Zweckmäßigkeitserwägungen anzustellen...mehr

Rz. 8 Die Entscheidungen der Schlichtungsstelle (ohne Beanstandung) oder die Ersatzvornahme durch das BMG sind für alle Gesellschafter der gematik, für die Leistungserbringer und Krankenkassen sowie für ihre Verbände verbindlich. Verbindliche Entscheidungen der Schlichtungsstelle oder des BMG können nur durch eine alternative Entscheidung der Gesellschafter der gematik in gl...mehr

Rz. 2 Die gematik ist eine juristische Person des Privatrechts (GmbH). Ihre Beschlüsse zu den Regelungen, dem Aufbau und dem Betrieb der Telematikinfrastruktur sind für die Leistungserbringer und die Krankenkassen sowie ihre Verbände nach dem SGB V verbindlich. Es handelt sich dabei nicht um eine Normsetzung der gemeinsamen Selbstverwaltung, sondern um untergesetzliche Norms...mehr

Rz. 8 Beyer, Neuregelungen zur Telematikinfrastruktur und ihrer Anwendungen, WzS 2021 S. 263. Dochow, Das Patienten-Datenschutz-Gesetz (Teil 1) – Die elektronische Gesundheitskarte und Telematikinfrastruktur, MedR 2020 S. 979. ders., Das Patienten-Datenschutz-Gesetz (Teil 2) – Die elektronische Patientenakte und erweiterte Datenverarbeitungsbefugnisse der Krankenkassen, MedR 2...mehr

Rz. 6 Entscheidungen der Gesellschafter werden mit der einfachen Mehrheit der sich aus den Geschäftsanteilen ergebenden Stimmen gefasst. Davon ausgenommen sind abweichende gesetzlich geforderte Mehrheiten (z. B. sich aus dem GmbHG ergebende Mehrheitserfordernisse). Die BRD als Mehrheitsgesellschafterin kann in allen Beschlussgegenständen, die keiner qualifizierten Mehrheit b...mehr