Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 2 Bezieht ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung Krankengeld, werden auf der Basis von 80 % des Regelentgelts Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung berechnet und an den Rentenversicherungsträger gezahlt, wenn der Krankengeldbezieher im letzten Jahr vor Beginn des Bezugs des Krankengeldes rentenversichert war. In diesen Fällen teilen sich die Kranken...mehr

Rz. 3 Aufgrund des zum 1.1.2016 eingeführten § 47a werden Pflichtmitglieder einer berufsständischen Versorgungseinrichtung (Rz. 5), die von einer gesetzlichen Krankenkasse Krankengeld beziehen, den in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherten gleichgestellt: Die Krankenkasse berechnen bei diesen Krankengeldbeziehern auf der Grundlage von 80 % des Bruttoarbeitsentgelts...mehr

Rz. 5 Der Bezug der unter Abs. 1 Nr. 1 erwähnten Entgeltersatzleistungen begründet i.d.R. mit Ausnahme des Bezuges von Ausbildungsgeld und Unterhaltsbeihilfe (Rz. 14) eine Beitragspflicht zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. § 64 Abs. 1 Nr. 2 führt auf, dass deshalb zu diesen Versicherungszweigen wegen der damit verbundenen Versicherungspflicht der En...mehr

Rz. 11 Nur dann, wenn die Krankenkasse keine Ersatzkraft stellt, wandelt sich der Anspruch auf die Naturalleistung in einen Kostenerstattungsanspruch um (Abschnitt 6.5 des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 3.12.2020 zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Fundstelle Rz. 15). Die Kostenerstattung setzt jedoch voraus, dass die ...mehr

Rz. 51 Möchte ein Anspruchsberechtigter am Rehabilitationssport teilnehmen, benötigt er zunächst eine ärztliche Verordnung des behandelnden Arztes. Ist die Krankenkasse der Kostenträger, stellt der Arzt dem Versicherten die Verordnung "Muster 56" aus. Dieses Musterformular haben die Krankenkassen zusammen mit der Kassenärztlichen Vereinigung auf Bundesebene vereinbart. Der A...mehr

Rz. 1 § 47a trat durch Art. 1 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 1.1.2016 in Kraft. Der Text der Vorschrift wurde seitdem nicht geändert.mehr

2.1 Gleichstellung der Pflichtmitglieder einer berufsständischen Versorgungseinrichtung (Abs. 1) Rz. 3 Aufgrund des zum 1.1.2016 eingeführten § 47a werden Pflichtmitglieder einer berufsständischen Versorgungseinrichtung (Rz. 5), die von einer gesetzlichen Krankenkasse Krankengeld beziehen, den in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherten gleichgestellt: Die Krankenkass...mehr

Rz. 4 Die häusliche Pflege ist bei der Krankenkasse grundsätzlich vor dem ersten Tätigwerden der Pflegekraft zu beantragen. Der Grund: Die Leistung ist grundsätzlich als Naturalleistung – also in direkter Form einer persönlichen Dienstleistung – zur Verfügung zu stellen (vgl. § 11 SGB I sowie § 2 Abs. 2 und § 24g Satz 2 i. V. m. § 37 Abs. 4 SGB V). Hierzu hat die Krankenkass...mehr

Rz. 10 Schreiben des BFM v, 19.7.2020 (Auflistung der berufsständischen Versorgungseinrichtungen): https://www.bundesfinanzministerium.de/Content/DE/Downloads/BMF_Schreiben/Steuerarten/Einkommensteuer/2020-06-19-liste-der-berufsstaendischen-versorgungseinrichtungen.pdf?__blob=publicationFile&v=2, zuletzt abgerufen am 31.3.2022.mehr

Rz. 2 Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/3100 S. 108) soll § 52a die Solidargemeinschaft der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten vor einer missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen durch Personen schützen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichert sind. Zu dem in § 5 Abs. 1 Nr. 13 genannten Personenkreis zählen Versicherte, die sonst keinen anderweiti...mehr

Rz. 5 Der in § 24c aufgeführte Leistungskatalog deckt sich inhaltlich mit dem des § 21 Abs. 1 Nr. 3 SGB I. Allerdings ist die Betriebshilfe für landwirtschaftliche Unternehmerinnen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nicht in § 24c aufgeführt. Deren Erbringung ist speziell den landwirtschaftlichen Krankenkassen vorbehalten und in § 9 des Zweiten Gesetzes über die Krankenver...mehr

Rz. 15 Nach § 63 Abs. 2 können die Krankenkassen Modellvorhaben zu Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft durchführen oder nach § 64 vereinbaren. Ziele, Dauer, Art und allgemeine Vorgaben zur Ausgestaltung von Modellvorhaben sowie die Bedingungen für die Teilnahme von Versicherten sind in der Satzung der Krankenkasse festzulegen (§ 63 Abs. 5) und von der Aufsicht zu...mehr

Rz. 15 Die Krankenkasse kann für Arbeits- und Erwerbslose, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen, wenn die Personen nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind. Bei einer Übernahme sind der Krankenkasse die vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie ein angemessener Teil ih...mehr

Rz. 35 Der Gesetzgeber gibt nicht vor, unter welchen Voraussetzungen der Versicherte Rehabilitationssport zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen kann. In der Vergangenheit gingen die Krankenkassen davon aus, dass die Leistung "Rehabilitationssport" letztendlich nur als "Anschubfinanzierung" zu verstehen ist; der Reha-Sportler hat nach Ablauf des Bewilligu...mehr

Rz. 9 Wie bereits unter Rz. 4 erwähnt, hat die Krankenkasse die Leistung "häusliche Pflege" grundsätzlich als Naturalleistung – also in Natur – zur Verfügung zu stellen (vgl. § 11 SGB I sowie § 2 Abs. 2 und § 24g Satz 2 i. V. m. § 37 Abs. 4 SGB V). Hierzu kann die Krankenkasse entsprechende Verträge mit Leistungserbringern abschließen, die geeignete Mitarbeiter in den Hausha...mehr

Rz. 34 Wenn der Leistungsempfänger oder Haushaltsvorstand sein Wahlrecht nicht innerhalb von 2 Wochen ausübt und dem Leistungsträger eine Mitgliedsbescheinigung vorlegt, dann hat dieser den Leistungsempfänger und ggf. die Angehörigen der Bedarfsgemeinschaft bei der Krankenkasse anzumelden, bei der für den Leistungsempfänger oder Haushaltsvorstand zuletzt eine Versicherung be...mehr

Rz. 43 Die Krankenkasse hat keinen Erstattungsanspruch für Leistungen nach dem Ende des Betreuungsauftrags, wenn sie verpflichtet ist, ihre Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen. Da Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund eines Antrags gewährt werden (§ 19 Satz 1 SGB IV), ist jede Leistung mit Ausnahme der ärztlichen oder zahnärztli...mehr

Rz. 29 Für die Leistungen bei der Entbindung gilt die Fahrkostenregelung des § 60 entsprechend. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen stationärer Entbindung im Krankenhaus und sonstigen Entbindungen. Ein Anspruch auf Übernahme der Fahr-/Transportkosten bezieht sich immer nur auf das aus medizinischer Sicht preiswerteste zumutbare Verkehrsmittel. Hinsichtlich der Notwendigkeit d...mehr

Rz. 14 Nach § 11 Abs. 6 kann die Krankenkasse in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen im Bereich der Leistungen von Hebammen/Entbindungspfleger (§ 24d) vorsehen. Diese zusätzlichen Leistungen müssen durch die Satzung der jeweiligen Krankenkasse konkret bestimmt werden und von der Aufsichtsbehörde genehmigt werden. Werdende Mütter entwickeln während der Geburtsvorbereitungen e...mehr

Rz. 14 Bestandteil der stationären Entbindung ist auch die Unterkunft, Pflege und Verpflegung des Säuglings solange, wie sich die Mutter in der stationären Einrichtung befindet (BSG, Urteil v. 18.6.2014, B 3 KR 10/13 R). Dadurch soll eine Trennung zwischen Mutter und Kind gerade in den ersten Lebenstagen des Kindes vermieden werden (vgl. auch BSG, Urteil v. 12.11.1985, 3 RK ...mehr

Rz. 10 Da es sich bei der häuslichen Pflege um einen Naturalleistungsanspruch handelt, hat die Krankenkasse der Versicherten die häusliche Pflege "in Natur" (Sach- oder Dienstleistung) zur Verfügung zu stellen. Dieses ergibt sich aus dem Sachleistungsprinzip nach § 2 Abs. 2. Außerdem verweist § 24g Satz 2 auf § 37 Abs. 4, der ebenfalls davon ausgeht, dass i. d. R. eine geeig...mehr

Rz. 10 Die Vorschrift sorgt dafür, dass gesetzlich nicht krankenversicherte Personen leistungsrechtlich den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt werden, ohne einen Versichertenstatus zu erlangen. Die verschiedenen Personenkreise erhalten unter denselben Bedingungen wie Versicherte die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Jeder Berechti...mehr

Rz. 5 Beginnt eine Mitgliedschaft bzw. ein Versicherungsverhältnis (z. B. § 10) während der Notwendigkeit einer häuslichen Pflege, können erst ab diesem Tag Leistungsansprüche entstehen (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I). Bei Beendigung einer Mitgliedschaft bzw. eines Versicherungsverhältnisses endet der Anspruch mit Beendigung des Versicherungsschutzes – also spätestens mit dem Tag d...mehr

Rz. 13 Beginnt eine Mitgliedschaft bzw. ein Versicherungsverhältnis während des Zeitraums, für den grundsätzlich Leistungen wegen der Schwangerschaft oder wegen der Entbindung notwendig werden, besteht ab diesem Tag auch ein Leistungsanspruch (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I). Im Übrigen besteht ein Leistungsanspruch nur, wenn an dem Tag, an dem die Leistung verordnet wird (Versicher...mehr

Rz. 24 Nach § 11 Abs. 6 kann die Krankenkasse in ihrer Satzung im Bereich der Leistungen von Hebammen (§ 24d) zusätzliche Leistungen vorsehen. Voraussetzung ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese zusätzlichen Leistungen bewusst nicht von der Versorgung ausgeschlossen hat und dass die Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Die Satzung muss insb...mehr

Rz. 12 Gemäß § 24d hat die Versicherte während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf Hebammenhilfe. Im Hinblick auf die Wochenbettbetreuung (= medizinische und beratende Hilfe durch die Hebamme) ist dieser Anspruch auf die Zeit bis zum Ablauf von 12 Wochen nach der Geburt begrenzt; weitergehende Leistungen bedürfen ausdrücklich der ärztlichen Anordnun...mehr

Rz. 45 Die Aufwendungen der Krankenkassen werden von den Leistungsträgern vierteljährlich erstattet. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten (§ 91 Abs. 1 Satz 2 SGB X; BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Zum Erstattungsanspruch gehören alle Kosten, die individuell im Einzelfall entstehen. Dazu gehören auch die Kosten für die Erstversorgung mit der elektro...mehr

Rz. 27 Die Leistungen sind bei der Krankenkasse zu beantragen (§ 19 Satz 1 SGB IV). Diese entscheidet über den Leistungsantrag durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X; BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Die Krankenkasse führt aufgrund eines Widerspruchs gegen ihre Entscheidung ein Abhilfeverfahren durch (§ 90 Satz 1 SGB X, § 85 Abs. 1 SGG). Wenn sie dem Widerspruch ni...mehr

Rz. 12 Nach § 24f Satz 3 kann die Versicherte im Rahmen der stationären Entbindung für sich Folgendes beanspruchen: Unterkunft, Verpflegung und medizinische Pflege im Zusammenhang mit der zu erwartenden Entbindung (Vorbereitung), dem Entbindungsvorgang und den Folgen der abgeschlossenen Entbindung (der Anspruch umfasst alle Leistungen, die im Einzelfall für die medizinische Versorg...mehr

Rz. 42 Aufwendungen, die der Krankenkasse nach dem Ende des Betreuungsauftrags durch eine missbräuchliche Verwendung der Karte entstehen, werden vom Leistungsträger erstattet. Die Norm regelt einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse. Dieser besteht unabhängig vom Verschulden des Leistungsträgers.mehr

Rz. 6 Anzuwenden ist § 52a nur bei Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichert sind oder nach § 10 familienversichert sind, wenn diese Familienversicherung aus einer ("Stamm-")Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 hergeleitet wird, und sich aus dem Ausland in den Geltungsbereich des SGB (Bundesrepublik Deutschland) begeben haben, um missbräuchlich Leistungen der gesetzlichen K...mehr

Rz. 18 Die Norm betrifft Empfänger von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel SGB XII, Leistungen nach Teil 2 SGB IX (ab 1.1.2020), laufenden Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII. Rz. 19 Für diese Personenkreise wird die Krankenbehandlung durch die Krankenkasse aufgrund eines gesetzlichen Auftrags (BSG, Urteil v. 28.9.2...mehr

Rz. 6 Nach § 24f Abs. 1 Satz 1 und 3 hat eine Versicherte zulasten ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Entbindung in stationärer Form. Knapp 90 % der Frauen nehmen für die Geburt Ihres Kindes diese Form in Anspruch. Charakteristisch für eine stationäre Entbindung ist im Verhältnis zur ambulanten Entbindung die Gewährung von Unterkunft, Pflege und Verpflegung in einem zum Zwe...mehr

Rz. 3 Nach § 24g haben krankenversicherte Frauen zulasten ihrer Krankenkasse Anspruch auf häusliche Pflege, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist und nicht durch Angehörige, die im Haushalt leben, erbracht werden kann. Im Fokus der häuslichen Pflege steht die Gesundheit der werdenden bzw. jungen Mutter sowie deren Bedürfnis nach persönlicher Bet...mehr

Rz. 35 Die Leistungsempfänger sind den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen leistungsrechtlich gleichgestellt, ohne dass ein Versicherungsverhältnis entsteht. Sie haben unter den gleichen Voraussetzungen einen Anspruch auf Leistungen (vgl. Rz. 23, Rz. 25). Bei den Leistungen, die von der Krankenkasse nur teilweise finanziert werden (u. a. Künstliche Befruchtung, Kiefe...mehr

Rz. 2 Versicherungstechnisch stellt eine Entbindung einen biologisch normalen Zustand und damit keine Krankheit dar (vgl. BSG, Urteile v. 28.4.1967, 3 RK 12/65, sowie v. 18.6.2014, B 3 KR 10/13 R). Aus diesem Grund bedurfte es mit § 24f einer speziellen Anspruchsgrundlage, damit die Krankenkasse die Kosten für eine ambulante oder stationäre Entbindung übernehmen kann. Rz. 3 O...mehr

Rz. 19 Gemäß § 24f Satz 2 kann die Versicherte ambulant in einem Krankenhaus (Rz. 20), in einer ärztlich geleiteten Einrichtung (Rz. 21), in einer Hebammenpraxis (vgl. Rz. 22), in einer von einer Hebamme geleiteten Einrichtung (Geburtshaus; vgl. Rz. 23 f.) oder zu Hause (Hausgeburt; Rz. 25) entbinden. Rz. 20 Im Gegensatz zu einer stationären Entbindung handelt es sich dann um eine ...mehr

Rz. 26 Die Befreiung von der Pflegeversicherungspflicht tritt nicht schon deshalb ein, weil eine Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 entsteht und das Risiko der Pflegebedürftigkeit anderweitig adäquat abgesichert ist. Erforderlich ist, obwohl im Gesetz so nicht ausdrücklich vorgeschrieben, der Erlass eines Befreiungsbescheides durch die Pflegekasse nach Abschluss eines Ver...mehr

Rz. 41 Wenn der Leistungsträger den Leistungsempfänger bei der Krankenkasse abmeldet, dann hat er die elektronische Gesundheitskarte einzuziehen und an die Krankenkasse zurückzugeben. Der Leistungsträger trägt das Risiko einer missbräuchlichen Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte nach dem Ende des Betreuungsauftrags. Dieses kann reduziert werden, indem die Karte re...mehr

Rz. 11 Der Personenkreis der Befreiungsberechtigten ist auf die Personen beschränkt, die nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig in der gesetzlichen Pflegeversicherung werden. Dies sind nur die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versicherten Personen. Die Begründung einer freiwilligen Mitgliedschaft in der Krankenversicherung ist sowohl notwendige Voraussetzu...mehr

Rz. 37 Leistungsempfänger erhalten eine elektronische Gesundheitskarte (§ 291). Diese dient als Versicherungsnachweis (§ 291 a). Neben verschiedenen Daten ist auch ein Versichertenstatus zu erfassen (§ 291a Abs. 2 Nr. 7). Die Gültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte kann von der Krankenkasse befristet werden (§ 291 Abs. 4 Satz 2). Rz. 38 Erstmalig wird die elektronische...mehr

Rz. 13 Nach § 53 Abs. 2 darf die Krankenkasse in ihrer Satzung für Mitglieder eine Prämienzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen im jeweiligen Kalenderjahr zulasten der Krankenkasse keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Nach § 53 Abs. 2 Satz 3 bleiben die Leistungen nach den § 24d bis 24i unberücksichtigt, sodass Leistungen aus Anlas...mehr

Rz. 50 Die Leistungen der Krankenkasse müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Wirtschaftlichkeitsgebot; § 12 Abs. 1 Satz 1). Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Leistungsträger von der Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit...mehr

Rz. 2 Inhaltlich ist die häusliche Pflege mit der häuslichen Krankenpflege i. S. d. § 37 verwandt; allerdings erstreckt sie sich nur auf die Grundpflege und nicht auf die Behandlungspflege bzw. hauswirtschaftliche Versorgung. Wie die häusliche Krankenpflege ist sie darauf ausgerichtet, dass die Versicherte – ggf. in Verbindung mit anderen Leistungen bei Schwangerschaft, häus...mehr

Rz. 17b Eine Krankenkasse ist verpflichtet, die Kosten der Krankenbehandlung nach Satz 1 für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz zu übernehmen, wenn sie durch die Landesregierung oder die von der Landesregierung beauftragte oberste Landesbehörde dazu aufgefordert wird und mit ihr eine entsprechende Vereinbarung mindestens auf Ebene ...mehr

Rz. 7 Vom Leistungsanspruch ausgenommen sind lediglich die Behandlungskosten des unter Rz. 6 aufgezählten Personenkreises, in denen im Einzelfall die Absicht einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme nachgewiesen werden kann. Hierbei sind die Gesamtumstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und abzuwägen, ob und ggf. welche Leistungen entsprechend der Gesetzesbegründu...mehr

Rz. 17d Die Vereinbarung über die Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1 hat insbesondere Regelungen zur Erbringung der Leistungen sowie zum Ersatz der Aufwendungen und Verwaltungskosten nach Satz 1 zu enthalten. Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung für ...mehr

Rz. 29 Der Antrag auf Befreiung ist nach Abs. 2 innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 zu stellen. Nach § 26 Abs. 1 SGB X gelten für die Berechnung der Frist die §§ 187 bis 193 BGB. Fällt der letzte Tag der Antragsfrist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist nach § 26 Abs. 3 SGB X i. V. m. §...mehr

Rz. 4 Die Versicherte hat Anspruch auf Leistungen zum Zwecke der Entbindung, und zwar solange, wie die Leistungen aus medizinischer Sicht wegen des Entbindungsprozesses oder wegen der medizinischen Folgen des Entbindungsprozesses notwendig sind (z. B. gesundheitliche Schwächung der Mutter). Die Versicherte hat das Wahlrecht, den Ort ihrer Entbindung selbst zu bestimmen, und z...mehr

Rz. 2 § 64 verschafft einen Überblick über die Leistungen, die der Rehabilitand von den Rehabilitationsträgern (§ 6) ergänzend zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§§ 5 Nr. 1, 42 ff., einschließlich Leistungen nach den §§ 40 ff. SGB V, §§ 14 ff. SGB VI und sonstigen Leistungen zur Teilhabe nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI) und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben...mehr