Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 26 Die aus medizinischen Gründen notwendige Benutzung eines Krankenkraftwagens oder eines Rettungsfahrzeugs ist i. d. R. durch Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung nachzuweisen. In der Verordnung hat der Vertragsarzt anzugeben: das medizinisch notwendige Transportmittel, die Begründung der zwingenden medizinischen Notwendigkeit unter Angabe des Diagnosesch...mehr

Rz. 2 Die Norm umschreibt abschließend das Verwaltungsvermögen der Krankenkasse und verweist dazu auf § 82a Satz 2 SGB IV. Es gehört neben den Betriebsmitteln und der Rücklage zu den Mitteln der Krankenkasse. Im Umkehrschluss gehören alle Mittel zum Verwaltungsvermögen, die nicht zu den Betriebsmitteln, der Rücklage oder einem Sondervermögen (z. B. Gesamtrücklage, Mittel für...mehr

Rz. 12 Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der G-BA in Richtlinien (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12) festlegt (§ 8 KT-RL). Voraussetzungen für eine Verordnung sind, dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema mit hoher Beh...mehr

Rz. 17 Um dem Zweck der Rücklage zu entsprechen, sind i. d. R. kurzfristige Anlagearten für die Rücklage zu wählen. Insoweit kommen die Anlagearten nach § 83 SGB IV nach der amtlichen Begründung (vgl. BT-Drs. 8/3126 S. 12) nicht in Betracht. Die Mittel können ggf. auch mittel- bis langfristig angelegt werden. Sie müssen bereit stehen, um im zeitlichen Verlauf absehbare Liqui...mehr

Rz. 53 Nach § 5 Abs. 1 der Verfahrensordnung sind zu neuen Versorgungsformen antragsberechtigt alle rechtsfähigen und unbeschränkt geschäftsfähigen Personen und Personengesellschaften. Bei der Antragstellung ist i. d. R. eine Krankenkasse zu beteiligen. Die Beteiligung der Krankenkasse nach § 92a Abs. 1 Satz 6 wird durch Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters der beteili...mehr

Rz. 9 Gewinne und Verluste (Kapitalerträge, Veräußerungsgewinne, Veräußerungsverluste), die bei der Anlage der Gesamtrücklage entstehen, werden jährlich miteinander verrechnet (Satz 1). Der Differenzbetrag (Saldo) wird auf die einzelnen Krankenkassen anteilmäßig aufgeteilt. Maßgebend ist das Verhältnis der Rücklageguthaben im Jahresdurchschnitt zueinander. Rz. 10 Ein Verlust ...mehr

Rz. 22 § 46 Satz 5 regelt einen möglichen früheren Beginn des Anspruchs auf Krankengeld für den Personenkreis der nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG) versicherten selbstständig tätigen Künstler und Publizisten. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass § 46 Satz 5 in seinem Gesetzestext bezüglich des Personenkreises auf den nach Satz 3 verweist. Eigentlich müsste si...mehr

Rz. 13 § 46 Satz 1 befasst sich mit dem Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld, Satz 2 dagegen mit dem Fortbestehen des Krankengeldanspruchs, wenn sich der Arbeitsunfähigkeitszeitraum nach dem Ende der zunächst nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeitsdauer verlängert. Voraussetzung für einen ununterbrochenen Fortbestand des einmal entstandenen Anspruchs ist gemäß Satz 2, dass die...mehr

Rz. 6 Die Krankenkassen übernehmen nur Fahrkosten, die im Zusammenhang mit einer gesetzlich vorgesehenen Hauptleistung (§ 11) anfallen. Notwendig sind regelmäßig nur die Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem jeweiligen Aufenthaltsort des Patienten und der nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsmöglichkeit (§ 3 Abs. 2 KT-RL). Die Notwendigkeit der Beförderung ist für d...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Vorschrift übernimmt den früheren § 364 RVO i. d. F. des Gesetzes über die Verwaltung der Mittel der Träger der Krankenversicherung (KVMG) v. 15.12.1979 (BGBl. I S. 2241). Im Gesetzentwurf war die...mehr

Rz. 34 Wird ein KTW oder RTW benutzt, übernimmt die Krankenkasse den nach § 133 berechnungsfähigen Betrag. Die Eigenbeteiligung ist davon abzuziehen (abzüglich der Eigenbeteiligung nach § 3 Abs. 2 MAKV). Für den eigenen Pkw übernimmt die Krankenkasse 0,30 EUR je Kilometer abzüglich der Eigenbeteiligung (§ 3 Abs. 2 MAKV).mehr

Rz. 25 Die Übernahme der Kosten für ein Taxi oder einen Mietwagen kommt in Betracht, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel aus medizinischen Gründen oder wegen fehlender Verkehrsverbindungen nicht benutzt werden kann. Die Notwendigkeit der Benutzung eines Taxis oder eines Mietwagens ist i. d. R. durch Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung nachzuweisen. Als ers...mehr

Rz. 3 Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. 2.1.1.1 Begriff Rz. 4 Fahrkosten entstehen für Fahrten mit privaten Kraftfahrzeugen, öffentliche Verkehrsmitteln, Taxen, Mietwagen, Krankenwagen oder Rettungsfahrzeugen (auch von Luft- bzw. Wasserfahrzeugen). Es werden nur die ...mehr

Rz. 15 Eine Krankenkasse kann über ihren Anteil an der Gesamtrücklage (Guthaben) erst verfügen, wenn die von ihr selbst verwalteten Rücklagemittel verbraucht sind (Satz 1). Ein Guthaben kann auch nicht dazu verwendet werden, die eigenverwaltete Rücklage aufzufüllen, weil die Gesamtrücklage vorrangig zu bedienen ist (vgl. Rz. 8). Rz. 16 Eine Krankenkasse ohne Rücklageguthaben ...mehr

Rz. 14 Zum Verwaltungsvermögen gehören Grundstücke, die nur teilweise für Zwecke der Verwaltung der Krankenkasse oder für Eigenbetriebe erforderlich sind. Auf den Grad der Eigennutzung kommt es nicht an. Die Krankenkasse ist nicht gehindert, Teilflächen ihrer Verwaltungsgebäude anderweitig zu vermieten. Eine ausschließliche Verwendung als Vermögensanlage scheidet allerdings ...mehr

Rz. 22 Die Kostenübernahme beschränkt sich auf die reinen, im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendig werdenden Fahrkosten. Verpflegungs- und Übernachtungskosten sowie Kosten eines Gepäcktransports werden nicht übernommen (Ausnahme: § 18), wohl aber Kosten medizinisch notwendig werdender Familienheimfahrten oder Besuchsfahrten von Familienangehörigen zur B...mehr

Rz. 17 Werden die Finanzreserven einer Krankenkasse nicht fristgerecht abgebaut und die zulässige Obergrenze weiterhin überschritten, ist der übersteigende Betrag an den Gesundheitsfonds abzuführen (Satz 1). In die Finanzreserven werden die zur Anschaffung und Erneuerung der Vermögensteile bereitgehaltenen Geldmittel nach § 82 SGB IV und § 263 einbezogen. Damit wird vermiede...mehr

Rz. 11a Eine Krankenkasse mit weniger als 50.000 Mitgliedern kann eine höhere Obergrenze beantragen, die das 0,5-fache (bis 11.11.2022: 0,8-fache) einer Monatsausgabe (Satz 1) übersteigt. Der Antrag ist vom Vorstand zu stellen und zu begründen. Die Mitgliederzahl richtet sich nach dem Zeitpunkt, zu dem der Haushalt vom Vorstand aufgestellt wird. Die Aufsichtsbehörde kann ein...mehr

Rz. 4 Die Norm regelt die Höhe sowie das Verwenden und Anlegen der Rücklage, die von der Krankenkasse bereitzuhalten ist und ihre Leistungsfähigkeit sicherstellt. Die Vorschrift ergänzt als spezielles Recht die Grundsatznorm des § 82 SGB IV. Beim Anlegen der Rücklage sind die §§ 80, 83 bis 86 SGB IV zu berücksichtigen. Rz. 5 Die Rücklage soll die Leistungsfähigkeit der Kranke...mehr

Rz. 13 Die Satzungsregelung über das Rücklagesoll ist ein Gesetz im materiellen Sinne. Wenn das Rücklage-Ist dem nicht entspricht, dann ist die Rücklage aufzufüllen. Ein Ermessen steht der Krankenkasse nicht zu. Rz. 14 Spätestens beim Aufstellen des Haushaltsplans (§ 67 Abs. 1 SGB IV) sind entsprechende Beträge in den Haushaltsplan einzustellen. Dabei ist die Rücklage im Rege...mehr

Rz. 11 Zum Verwaltungsvermögen gehören Geldmittel, die zur Anschaffung und Erneuerung dieser Vermögensteile und für künftig zu zahlende Versorgungsbezüge an Bedienstete und deren Hinterbliebene bereitgehalten werden. Rz. 12 Die Rückstellungen werden angesammelt, um zukünftige Ausgaben zu bestreiten. Die Krankenkasse hat nachweisbar zu dokumentieren und zu begründen, welche Inves...mehr

Rz. 6 Die Krankenkasse bildet eine Rücklage, um ihre Leistungsfähigkeit sicherzustellen. Die Regelung ist insbesondere für den Fall gedacht, dass Einnahme- und Ausgabeschwankungen durch Einsatz der Betriebsmittel (§ 260) nicht mehr ausgeglichen werden können (§ 82 SGB IV). Eine Krankenkasse ist leistungsfähig, wenn sie ohne einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag (§ 242) ihr...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 1 Satz 4 , der zum 26.3.2024 mit der Aufnahme der Patientenbeteiligung ergänzt worden ist, sind Kriterien für die Förderung insbesondere die: Verbesserung der Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz, Behebung von Versorgungsdefiziten, Optimierung der Zusammenarbeit innerhalb und zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen, Versorgungseinrichtungen und Beruf...mehr

Rz. 12 Bei der Bemessung der Betriebsmittel sind nur die erfolgswirksamen Ausgaben der Kontenklassen 4 bis 6 (Rz. 5) sowie Zahlungen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs zu berücksichtigen. Um die Liquidität der Krankenkasse sichtbar zu machen, wird der Betriebsmittelbestand festgestellt, indem neben den verfügbaren Zahlungsmitteln (Barmittel und Giroguthaben) auch die For...mehr

Rz. 120 Die KBV kann gegenüber den KVen keine Einzelanweisungen erlassen, weil es sich bei letzteren um selbständige Körperschaften auf Landesebene handelt. Die KBV ist berechtigt, Richtlinien zu erlassen (Huster/Münkler, in: Becker/Kingreen, SGB V, § 75 Rz. 23). Die in Abs. 7 genannten Richtlinien der KBV/KZBV sollen die einheitliche Anwendung und die Durchführung der Vertr...mehr

Rz. 90 Innerhalb der öffentlich-rechtlichen Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den KVen nehmen die KVen eine Zwitterstellung ein. Zum einen müssen sie die berechtigten Interessen der Krankenkassen gegenüber ihren Vereinigungsmitgliedern, den Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, Medizinischen Versorgungszentren, durchsetzen und zum anderen die Rechte der Vertrag...mehr

Rz. 89 Die Gewährleistungspflicht der KV bzw. der KBV gegenüber den Krankenkassen erstreckt sich nach Abs. 1 Satz 1 auf die gesetz- und vertragsmäßige Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung. Die Gewährleistung entspricht einer Garantie oder Bürgschaft einschließlich der damit verbundenen Haftung. Diese Gewährleistungspflicht ist zwischen KV und KBV so aufgeteilt, das...mehr

Rz. 67 Mit Wirkung zum 23.7.2015 sind durch Abs. 1b die Bedingungen der ambulanten Notfallversorgung weiter entwickelt worden. Damit ist die vertragsärztliche Versorgung auch außerhalb der Sprechstundenzeiten gewährleistet. Die Weiterentwicklung basierte zunächst auf den aufgehobenen Sätzen 2 und 3 des Abs. 1. Der Text des Abs. 1b Satz 1 entspricht hinsichtlich des Notdienst...mehr

Rz. 14a Finanzmittel, die die Obergrenze überschreiten, sind abzuschmelzen (Satz 1). Dazu ist der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz zu vermindern. Den Krankenkassen ist dafür eine Frist von 2 aufeinander folgenden Haushaltsjahren gesetzt worden (bis 11.11.2022: 3 Kalenderjahre). Rz. 14b Im ersten Haushaltsjahr hat die Minderung mindestens in Höhe der Hälfte der übersteige...mehr

Rz. 15a Bei der Anlage des Verwaltungsvermögens sind die §§ 80, 84 und 85 SGB IV zu beachten. Außerdem sind bei der Anlage der Geldmittel zur Anschaffung und Erneuerung von Verwaltungsvermögen sowie zur künftigen Zahlung von Versorgungsbezügen der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§ 69 Abs. 2 SGB IV) und die Verfügbarkeit der Mittel zu berücksichtigen. Daraus...mehr

Rz. 3 Betriebsmittel sind kurzfristig verfügbare Mittel zur Bestreitung der laufenden Ausgaben sowie zum Ausgleich von Einnahme- und Ausgabeschwankungen (§ 81 SGB IV). Sie sichern die Leistungsfähigkeit der Krankenkasse. Für die Krankenversicherung enthält die Norm eine spezialgesetzliche Regelung hinsichtlich der Verwendung, Höhe und Verwaltung der Betriebsmittel. Die Norm korr...mehr

Rz. 20 Grundsätzlich kann bei Beratungsfehlern ein Schadensersatzanspruch aufgrund Amtshaftung, bestehen (Art. 34 GG, § 839 BGB). Dieser ist auf Schadensersatz in Geld ohne Neugestaltung des Sozialrechtsverhältnisses gerichtet. Eine Neugestaltung kann ja gerade deswegen nicht verlangt werden. Aufgrund der Rechtsprechung des BSG gelten im Grundsatz folgende Voraussetzungen fü...mehr

Rz. 29 Die Norm dient der Harmonisierung der von den Rehabilitationsträgern bei einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu erbringenden Reisekosten und verweist auf § 73 Abs. 1 und 3 SGB IX (ab 1.1.2019). Es handelt sich dabei um eine Spezialregelung für Reisekosten im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Reisekosten im Zusammenhang mit d...mehr

Rz. 4 Der Anspruch auf Krankengeld entsteht bei stationären Behandlungen im Krankenhaus und bei stationären Therapien in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen bereits mit dem Tag des Beginns der stationären Aufnahme. In diesen Fällen ist eine elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) oder eine separate Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in Papierform keine bedi...mehr

Rz. 34 Die Vereinbarung auf Bundesebene (Stand: 1.4.2017) findet nach § 1 – Zweck des Vertrages – keine Anwendung, soweit es um die Vermittlung von Terminen für zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen geht. Damit wurde Abs. 1a Satz 12 der Vorschrift umgesetzt, der zugleich deutlich macht, dass die vertragszahnärztliche Versorgung von den zusätzlichen Maßnahmen zur...mehr

Rz. 21 Brandts/Wirth/Held, Haushaltsrecht der Sozialversicherung, Berlin 2013. Busse/Schreyögg/Gericke, Management im Gesundheitswesen, Heidelberg 2006. Bundesamt für Soziale Sicherung, Empfehlungen des Bundesamts für Soziale Sicherung für die Erstellung der Anlagerichtlinie einer Krankenkasse v. 31.1.2024; https://www.bundesamtsozialesicherung.de/de/service/rundschreiben/deta...mehr

Rz. 16 Brandts/Wirth/Held, Haushaltsrecht der Sozialversicherung, Berlin 2013. Busse/Schreyögg/Gericke, Management im Gesundheitswesen, Heidelberg 2006. Koppernock, Das neue Vermögensrecht der Sozialversicherung, NZS 2023, 1. Bundesamt für Soziale Sicherung, Empfehlungen des Bundesamts für Soziale Sicherung für die Erstellung der Anlagerichtlinie einer Krankenkasse v. 31.1.2024...mehr

Rz. 3 Abs. 1 benennt zunächst die durch Landesrecht bestimmten Stellen als Auskunftsstellen. Diese Regelung beruht auf einem Einspruch des Bundesrates gegen eine flächendeckende Bestimmung von Auskunftsstellen auf kommunaler Ebene (Kreise und kreisfreie Städte sowie aufgrund von Landesrecht auch die Gemeinden). Durch Landesrecht können nunmehr auch Stellen der Landesverwaltu...mehr

Rz. 11 § 13 verpflichtet die Leistungsträger, ihre Verbände, und die sonstigen im Sozialgesetzbuch genannten öffentlich-rechtlichen Vereinigungen zur Aufklärung im Rahmen ihrer Zuständigkeit. Die Leistungsträger sind nach § 12 die Körperschaften, Anstalten und Behörden, die in den §§ 18 bis 29 bei den einzelnen Leistungen bzw. Leistungszweigen genannt werden. Zu den öffentli...mehr

Rz. 6 Die Norm begrenzt das Verwaltungsvermögen nicht in seiner Höhe. Sachlich ist das Verwaltungsvermögen allerdings begrenzt, weil es nur für die gesetzlich vorgeschriebenen oder zugelassenen Aufgaben und die Verwaltungskosten vorgehalten werden darf (§ 30 Abs. 1 SGB IV). Vermögen, das nicht für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich ist, darf nicht vorge...mehr

Rz. 14 Arndt, Auslegung und Auslegungsrichtlinie – zur Interpretationsmaxime weitgehender Verwirklichung sozialer Rechte in § 2 Abs. 2 SGB-AT, SGb 1979, 406. Brackmann, Zu den sozialen Rechten im Sinne des Allgemeinen Teils des Sozialgesetzbuchs, WzS 1977, 1. Bürck, Zur Methode der Gesetzesauslegung im Sozialrecht – Eine Auseinandersetzung mit § 2 Abs. 2 SGB I, SGb 1984, 7. der...mehr

Rz. 20 Jede Krankenkasse verwaltet die Rücklage selbst, soweit diese nicht nach § 262 Teil der Gesamtrücklage beim Landesverband ist. Zuständig für die Rücklageverwaltung ist der Geschäftsführer oder Vorstand (§ 35a SGB IV), da Anlegen und Verwalten der Mittel grundsätzlich ein Geschäft der laufenden Verwaltung ist. Anlegen und Verwalten der Mittel hat nach den §§ 80ff. SGB ...mehr

Rz. 10 Die Fahrkosten sind aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig. Die Fahrt muss tatsächlich stattfinden (BSG, Urteil v. 6.11.2009, B 1 KR 38/07 R). Die zwingenden medizinischen Gründe sind ebenfalls zu beachten, wenn der Patient in ein anderes Krankenhaus (ggf. wohnortnah) verlegt wird (BSG, Urteil v. 7.3.2023, B 1 KR 4/22 R). Aus zwingenden medizinischen Gründen k...mehr

Rz. 35 Die Eigenbeteiligung der Versicherten beträgt 10 % der anfallenden Fahrkosten, mindestens jedoch 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Die Eigenbeteiligung berechnet sich abweichend von § 60 aus den Gesamtkosten der Hin- und Rückfahrt. Die Eigenbeteiligung zieht das jeweilige Transportunternehmen ein. Sofern Fahrten mit eine...mehr

Rz. 13 Im Rahmen der tagesstationären Behandlung besteht vom Zeitpunkt der ersten Aufnahme im Krankenhaus kein Anspruch auf Fahrkosten nach § 60 (§ 115e Abs. 2 Satz 1). Hiervon ausgenommen sind neben Rettungsfahrten zum Krankenhaus nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 auch Krankenfahrten nach Abs. 1 Satz 3. Krankenhäuser sind im Rahmen der tagesstationären Behandlung berechtigt, Kranken...mehr

Rz. 7 Die Satzung bestimmt die Höhe der Rücklage. Zuständiges Organ der Krankenkasse ist der Verwaltungsrat (§ 197 Abs. 1 Nr. 1). Rz. 8 Das Rücklagesoll wird durch einen Vomhundertsatz des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrags der Ausgaben festgelegt. Ausgaben in diesem Sinne sind Leistungsausgaben (§§ 11 ff.; Kontenklasse 4/5), Vermögens- u...mehr

Rz. 2 Ein Landesverband kann für seine Mitgliedskassen eine Gesamtrücklage bilden und als Sondervermögen verwalten. Damit kann ein zusätzlicher Vermögensfonds geschaffen werden, um das Risiko der Illiquidität zu verringern. Die Gesamtrücklage beim Landesverband wird aus Teilen der bei den Mitgliedskassen zu bildenden Rücklagen gespeist. Erforderlich ist dafür eine Satzungsre...mehr

Rz. 12 Ein Überschuss (vgl. Rz. 9) wird den Mitgliedskassen ausgezahlt, wenn deren Rücklageguthaben beim Landesverband den satzungsmäßigen Anteil erreicht hat (Satz 1). Rz. 13 Vorrangig wird der Überschuss verwendet, um die anteilige Gesamtrücklage der Krankenkasse bis zum satzungsmäßigen Anteil am Rücklagesoll aufzufüllen (Satz 2). Es werden nur die über das anteilige Soll h...mehr

Rz. 19 Die Gesamtrücklage ist so anzulegen, dass sie für die in § 261 Abs. 1 und § 262 Abs. 4 genannten Zwecke verfügbar ist. Der Gesetzestext bezieht sich nicht auf § 261 Abs. 4, sondern meint § 262 Abs. 4. Die Vorgängervorschrift des § 366 Abs. 5 RVO war dagegen richtig gefasst. Insofern ist dem Gesetzgeber bei der Übernahme der Vorgängervorschrift ein redaktioneller Fehle...mehr

Rz. 10 Mittel aus der Rücklage können den Betriebsmitteln zugeführt werden (Satz 1). Die Krankenkasse trifft darüber eine Ermessensentscheidung. Zuständiges Organ ist der Vorstand (§§ 35, 35a SGB IV). Die Zuführung ist zulässig, wenn Einnahme- und Ausgabeschwankungen innerhalb eines Haushaltsjahres nicht durch die Betriebsmittel ausgeglichen werden können. Rz. 11 Das Ermessen...mehr