Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 24 Nach § 11 Abs. 6 kann die Krankenkasse in ihrer Satzung im Bereich der Leistungen von Hebammen (§ 24d) zusätzliche Leistungen vorsehen. Voraussetzung ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese zusätzlichen Leistungen bewusst nicht von der Versorgung ausgeschlossen hat und dass die Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Die Satzung muss insb...mehr

Rz. 1 § 274 in der bis zum 31.7.2004 geltenden Fassung ist gemäß Art. 85 Abs. 1 RRG 1992 v. 18.12.1989 (BGBl. I S. 2261) mit Wirkung zum 1.1.1992 in Kraft getreten. Die Vorschrift regelte Besonderheiten für die Durchführung der freiwilligen Versicherung in der knappschaftlichen Rentenversicherung für Versicherte, die bis zum 31.12.1967 vom Recht der Selbstversicherung oder d...mehr

Rz. 83 Die Positionspapiere der Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V. (DGPR): "Die Kinderherzgruppe (KHG)" von Oktober 2005, "Herzgruppe" v. 15.2.2013, veröffentlicht auf der Homepage der DGPR im Internet unter http://www.dgpr.de Ärztlicher Verordnungsvordruck für den Rehabilitationssport oder das Funktionstraining (G 0850) ...mehr

Rz. 2 Mit § 13 wird der Anstoß gegeben, die Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs der Leistungsberechtigten durch eine zügige Zuständigkeitsklärung in den Vordergrund zu stellen, indem den Rehabilitationsträgern vorgeschrieben wird, diese Ermittlung zu vereinheitlichen, ihre Durchführung – auch zum Zwecke der Überprüfbarkeit – zu standardisieren und somit die Ermittlungsvorg...mehr

Rz. 3 Der Gesetzgeber hält auch mit dem BTHG an dem gegliederten System der Rehabilitation weiter fest (vgl. ausführlich dazu Palsherm, WzS 2011 S. 135). Der damit verbundenen Herausforderung eines abgestimmten Vorgehens zwischen den einzelnen Rehabilitationsträgern tritt der Gesetzgeber mit einer Reihe von Änderungen gegenüber, wie z. B. verbessertes Antragsverfahren nach §...mehr

Rz. 25 Im Internet auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses (unter: www.g-ba.de, zuletzt abgerufen am 31.3.2022) finden sich folgende Richtlinien: Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über ...mehr

Rz. 17f Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den auf Bundesebene bestehenden Spitzenorganisationen der nach dem Asylbewerberleistungsgesetz zuständigen Behörden Rahmenempfehlungen zur Übernahme der Krankenbehandlung. Die Rahmenempfehlungen ergänzen Satz 4 und tragen zusätzlich dazu bei, den Verwaltungsaufwand für die zuständigen Behörden und die Krankenka...mehr

Rz. 18 Voraussetzung für das Befreiungsrecht ist der Nachweis eines der sozialen Pflegeversicherung adäquaten privaten Pflegeversicherungsvertrages. Dieser Nachweis ist zusammen mit dem Befreiungsantrag zu erbringen, da er notwendige Voraussetzung für die Befreiung ist. Unschädlich dürfte es sein, wenn dieser Nachweis erst innerhalb der Frist für die Befreiung erbracht wird....mehr

Rz. 7 Bei Anwendung von § 198 Satz 1 ist der Begriff "Beitragsverfahren" weit auszulegen. Somit stellen nicht nur Verfahren, in denen es um die Berechtigung oder Verpflichtung zur Beitragszahlung geht, sondern grundsätzlich alle Verfahren ein Beitragsverfahren dar, die in irgendeiner Weise außerhalb eines Rentenverfahrens mit der Anerkennung oder Ablehnung von rentenrechtlic...mehr

Rz. 31 Nach Ziff. 2.1 der unter Rz. 20 aufgeführten Rahmenvereinbarung kommt Rehabilitationssport für Menschen mit Behinderungen bzw. von Behinderung bedrohte Menschen in Betracht, um unter Beachtung der spezifischen Aufgaben des jeweiligen Rehabilitationsträgers ihre gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern und ihre Teilhabe am Arbeitsleben möglich...mehr

Rz. 39 Als Versichertenstatus gilt für Leistungsempfänger bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres die Statusbezeichnung "Mitglied" für Leistungsempfänger nach Vollendung des 65. Lebensjahres die Statusbezeichnung "Rentner" für Leistungsempfänger, die das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in häuslicher Gemeinschaft leben und nicht Haushaltsvorstand sind, die Statusbezei...mehr

Rz. 6 Als Unterbrechungstatbestände für den Neubeginn der in § 197 Abs. 2 genannten Zahlungsfrist für freiwillige Beiträge kommen nach § 198 Satz 1 Beitrags- und Rentenverfahren in Betracht. Zu den Beitragsverfahren zählen alle Verfahren, die eine verwaltungsmäßige Prüfung des geltend gemachten Anspruchs erfordern bzw. einen Einfluss auf die Entscheidung zur Beitragszahlung ...mehr

Rz. 7 Will die Behörde aus einer vertraglichen Verpflichtung, die auf die Erzwingung einer Handlung, Duldung oder Unterlassung gerichtet ist, gegen einen Bürger vollstrecken, so gelten gemäß Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 66 die §§ 6 ff. VwVG . Vollzugsbehörde i. S. v. § 7 VwVG ist die Behörde, die den durchzusetzenden öffentlich-rechtlichen Vertrag abgeschlossen hat. Soweit eine p...mehr

Rz. 17d Die Vereinbarung über die Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1 hat insbesondere Regelungen zur Erbringung der Leistungen sowie zum Ersatz der Aufwendungen und Verwaltungskosten nach Satz 1 zu enthalten. Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung für ...mehr

Rz. 17h Die elektronische Gesundheitskarte hat die Angabe zu enthalten, dass es sich beim Inhaber um einen Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz handelt (§ 291a Abs. 2 Nr. 7). Bis dahin ist anderweitig in geeigneter Form sicherzustellen, dass der Status des Leistungsempfängers erkennbar ist (Empfänger von Gesundheitsleistungen nach ...mehr

Rz. 2 Bezieht ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung Krankengeld, werden auf der Basis von 80 % des Regelentgelts Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung berechnet und an den Rentenversicherungsträger gezahlt, wenn der Krankengeldbezieher im letzten Jahr vor Beginn des Bezugs des Krankengeldes rentenversichert war. In diesen Fällen teilen sich die Kranken...mehr

Rz. 8 Bei der Definition der "missbräuchlichen Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen" stellt sich die Frage, ob die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung missbräuchlich sein kann. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihrem "Besprechungsergebnis v. 18./19.4.2007 zum Leistungsrechts des ...mehr

Rz. 1a § 254 regelt die Zuordnung von beitragsfreien Zeiten zur knappschaftlichen Rentenversicherung, wenn ein Versicherter auch Beitragszeiten in der allgemeinen Rentenversicherung nachweist. § 254 ist eine Übergangsregelung zu § 60. In Abs. 1 bis 3 der Vorschrift ist die Zuordnung von Ersatzzeiten und von Anrechnungszeiten wegen einer Lehre, des Bezugs von Anpassungsgeld so...mehr

Rz. 4 Nach § 252 Abs. 1 Nr. 3 sind Zeiten einer abgeschlossenen nicht versicherungspflichtigen oder versicherungsfreien Lehre nach Vollendung des 17. Lebensjahres (längstens bis zum 28.2.1957 bzw. im Saarland bis zum 31.8.1957) als Anrechnungszeit anzuerkennen. Soweit ein Versicherter vor einer Anrechnungszeit wegen einer Lehre weder echte noch fiktive Pflichtbeiträge nachwe...mehr

Rz. 3 Die in § 24d geregelte ärztliche Betreuung einerseits und die Hebammenhilfe anderseits verfolgen den gleichen Zweck, nämlich die Erhaltung der Gesundheit von Mutter und Kind während der Schwangerschaft, bei der Entbindung und für einen gewissen Zeitraum nach der Geburt. Männliche Hebammen hießen bis Ende 2019 Entbindungspfleger. Seitdem führen sie auch die Berufsbezeich...mehr

Rz. 4 Gemäß § 274a Abs. 1 Satz 1 hat die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See auf Antrag von Versicherten den für die Gewährung von Anpassungsgeld gemäß § 57 Abs. 1 und 3 Kohleverstromungsbeendigungsgesetz maßgebenden Rentenbetrag sowie den frühestmöglichen Zeitpunkt des Anpassungsgeldbezuges zu bestimmen. Dabei ergibt sich der maßgebende Rentenbetrag aus dem Umf...mehr

Rz. 15 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL), Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL), Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung vo...mehr

Rz. 1 § 24d trat aufgrund des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) am 30.10.2012 in Kraft und löste den bis dahin geltenden § 196 RVO ab. Durch das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) v. 17.7.2015 (BGBl. I S. 1368) wurden mit Wirkung zum ...mehr

Rz. 19 In sachlicher Hinsicht bezieht sich die Gleichwertigkeit auf den Umfang, die Dauer und die Höhe der Leistungen, was insbesondere auch gleiche Maßstäbe für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den einzelnen Pflegegraden nach § 15 Abs. 3 (bis 31.12.2016 den Pflegestufen) einschließt. Der private Pflegeversicherungsvertrag muss daher die gleichen...mehr

Rz. 10 Eine Frau kann z.B. stationär in einer entsprechender Entbindungseinrichtung (z. B. Krankenhaus) oder ambulant in einer von einer Hebamme bzw. mehreren Hebammen geleiteten Einrichtung (z. B. Geburtshaus) oder zu Hause entbinden. Entbindet eine Frau stationär, sind von der Krankenkasse alle entstehenden Kosten als stationäre Entbindung i. S. d. § 24f zu übernehmen – und zw...mehr

Rz. 37 Leistungsempfänger erhalten eine elektronische Gesundheitskarte (§ 291). Diese dient als Versicherungsnachweis (§ 291 a). Neben verschiedenen Daten ist auch ein Versichertenstatus zu erfassen (§ 291a Abs. 2 Nr. 7). Die Gültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte kann von der Krankenkasse befristet werden (§ 291 Abs. 4 Satz 2). Rz. 38 Erstmalig wird die elektronische...mehr

Rz. 7 Stellt der Arzt eine Schwangerschaft fest (die Feststellung der Schwangerschaft gilt als ärztliche Behandlung i. S. d. § 28), soll die erste Untersuchung nach den Mutterschafts-Richtlinien "möglichst frühzeitig" erfolgen. Die weiteren Untersuchungen sollen dann im Abstand von 4 Wochen durchgeführt werden. Die ärztliche Beratung der Versicherten umfasst bei Bedarf auch ...mehr

Rz. 76 § 64 Abs. 1 Nr. 5 hat nur rein deklaratorische Bedeutung (Übersichtsfunktion) und macht deutlich, dass unter bestimmten Voraussetzungen Reisekosten ergänzend zu den eigentlichen Hauptleistungen übernommen werden können. Die Anspruchsgrundlage ist nicht § 64 Abs. 1 Nr. 5, sondern § 73 . Nach § 73 werden vom Rehabilitationsträger als Reisekosten u.a. die erforderlichen Fah...mehr

Rz. 14 Nach § 11 Abs. 6 kann die Krankenkasse in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen im Bereich der Leistungen von Hebammen/Entbindungspfleger (§ 24d) vorsehen. Diese zusätzlichen Leistungen müssen durch die Satzung der jeweiligen Krankenkasse konkret bestimmt werden und von der Aufsichtsbehörde genehmigt werden. Werdende Mütter entwickeln während der Geburtsvorbereitungen e...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1, Art. 68 des Gesetzes zur sozialen Absicherung der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Durch Art. 3 § 56 Nr. 4, Art. 5 des Gesetzes zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften v. 16.2.2001 (B...mehr

Rz. 13 Nach § 53 Abs. 2 darf die Krankenkasse in ihrer Satzung für Mitglieder eine Prämienzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen im jeweiligen Kalenderjahr zulasten der Krankenkasse keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Nach § 53 Abs. 2 Satz 3 bleiben die Leistungen nach den § 24d bis 24i unberücksichtigt, sodass Leistungen aus Anlas...mehr

Rz. 44 Bei der Bemessung der ärztlichen Gesamtvergütung (§§ 85, 87a) ist die vertragsärztliche Versorgung der Leistungsempfänger zu berücksichtigen (Satz 1). Werden die Gesamtvergütungen nach Kopfpauschalen berechnet, gelten die Leistungsempfänger als Mitglieder (Satz 2). Leben mehrere Leistungsempfänger in häuslicher Gemeinschaft, gilt nur der Haushaltsvorstand als Mitglied...mehr

Rz. 50 Die Leistungen der Krankenkasse müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Wirtschaftlichkeitsgebot; § 12 Abs. 1 Satz 1). Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Leistungsträger von der Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit...mehr

Rz. 17b Eine Krankenkasse ist verpflichtet, die Kosten der Krankenbehandlung nach Satz 1 für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz zu übernehmen, wenn sie durch die Landesregierung oder die von der Landesregierung beauftragte oberste Landesbehörde dazu aufgefordert wird und mit ihr eine entsprechende Vereinbarung mindestens auf Ebene ...mehr

Rz. 17g Die Rahmenempfehlungen regeln insbesondere die Umsetzung der leistungsrechtlichen Regelungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz die Abrechnung und die Abrechnungsprüfung der Leistungen sowie den Ersatz der Aufwendungen und der Verwaltungskosten der Krankenkassen. Daraus ergibt sich, dass die Krankenkassen eine notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche Kranken...mehr

Rz. 15 Nach § 63 Abs. 2 können die Krankenkassen Modellvorhaben zu Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft durchführen oder nach § 64 vereinbaren. Ziele, Dauer, Art und allgemeine Vorgaben zur Ausgestaltung von Modellvorhaben sowie die Bedingungen für die Teilnahme von Versicherten sind in der Satzung der Krankenkasse festzulegen (§ 63 Abs. 5) und von der Aufsicht zu...mehr

Rz. 17e Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung gefordert, sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam zum Abschluss einer Rahmenvereinbarung verpflichtet. Die Regelung stellt sicher, dass Rahmenvereinbarungen auf Landesebene abge...mehr

Rz. 32 Untersuchungen haben gezeigt, dass behinderte oder von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen seelisch besonders intensiv unter ihrer Behinderung leiden und dass dadurch ihr Selbstbewusstsein wesentlich schwächer ausgeprägt ist. Aufgrund der Behinderung und ihrer Verhaltensweisen sind sie wesentlich mehr Straftaten ausgesetzt als die übrige Bevölkerung. Um diesen Per...mehr

Rz. 6 Nach § 24f Abs. 1 Satz 1 und 3 hat eine Versicherte zulasten ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Entbindung in stationärer Form. Knapp 90 % der Frauen nehmen für die Geburt Ihres Kindes diese Form in Anspruch. Charakteristisch für eine stationäre Entbindung ist im Verhältnis zur ambulanten Entbindung die Gewährung von Unterkunft, Pflege und Verpflegung in einem zum Zwe...mehr

Rz. 43 Bei Patienten mit Schädigungen von Körperfunktionen oder -strukturen sowie Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Teilhabe infolge von Herzkrankheiten kann Rehabilitationssport in einer ärztlich geführten Herzgruppe angezeigt sein. Die Leistungsdauer zulasten der Krankenkasse richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit (vgl. Rz. 33, 35 sowie Ziff. 4.1 der Ra...mehr

Rz. 51 Möchte ein Anspruchsberechtigter am Rehabilitationssport teilnehmen, benötigt er zunächst eine ärztliche Verordnung des behandelnden Arztes. Ist die Krankenkasse der Kostenträger, stellt der Arzt dem Versicherten die Verordnung "Muster 56" aus. Dieses Musterformular haben die Krankenkassen zusammen mit der Kassenärztlichen Vereinigung auf Bundesebene vereinbart. Der A...mehr

Rz. 1 § 24f trat aufgrund des Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) am 30.10.2012 in Kraft und löste damit den bis dahin geltenden § 197 RVO ab. Seitdem ist der Text der Vorschrift unverändert.mehr

Rz. 7 Vom Leistungsanspruch ausgenommen sind lediglich die Behandlungskosten des unter Rz. 6 aufgezählten Personenkreises, in denen im Einzelfall die Absicht einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme nachgewiesen werden kann. Hierbei sind die Gesamtumstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und abzuwägen, ob und ggf. welche Leistungen entsprechend der Gesetzesbegründu...mehr

2.1.1 Überblick Rz. 6 Nach § 24f Abs. 1 Satz 1 und 3 hat eine Versicherte zulasten ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Entbindung in stationärer Form. Knapp 90 % der Frauen nehmen für die Geburt Ihres Kindes diese Form in Anspruch. Charakteristisch für eine stationäre Entbindung ist im Verhältnis zur ambulanten Entbindung die Gewährung von Unterkunft, Pflege und Verpflegung i...mehr

Rz. 3 Aus dem unter Rz. 2 aufgeführten Grund bedurfte es einer extra Anspruchsgrundlage, damit die Kosten für Arzneimittel (vgl. Rz. 4), Verbandmittel (vgl. Rz. 5), Heilmittel (vgl. Rz. 6) sowie Hilfsmittel (vgl. Rz. 7), die wegen der gesundheitlichen Folgen einer Schwangerschaft oder wegen der Entbindung notwendig sind, von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Damit haben Versic...mehr

Rz. 9 Die ärztliche Betreuung i. S. d. § 24d umfasst nicht nur vorsorgende, sondern auch kurative (heilende) Maßnahmen. Dieser Teil der ärztlichen Betreuung gehört ebenfalls zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4). Nach herrschender Meinung kommt ärztliche Betreuung im Rahmen kurativer Mutterschaftsmaßnahmen nur im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwe...mehr

Rz. 3 Nach § 24g haben krankenversicherte Frauen zulasten ihrer Krankenkasse Anspruch auf häusliche Pflege, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist und nicht durch Angehörige, die im Haushalt leben, erbracht werden kann. Im Fokus der häuslichen Pflege steht die Gesundheit der werdenden bzw. jungen Mutter sowie deren Bedürfnis nach persönlicher Bet...mehr

Rz. 3 Die Norm schreibt § 12 fort, in dem nach einer frühzeitigen Bedarfserkennung im zweiten Schritt der Rehabilitationsbedarf zu ermitteln ist. § 13 fordert die Rehabilitationsträger auf, sich zu systematischen Arbeitsprozessen und standardisierten Arbeitsmitteln (Instrumenten) gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 7 zu verabreden. Dabei sollen die Instrumente einheitlich und nachprüfbar ...mehr

Rz. 6 Ein Anspruch auf häusliche Pflege besteht nach § 24g Satz 2 i.V. m. § 37 Abs. 3 nur, wenn keine andere im Familienhaushalt lebende Person im erforderlichen Umfang die werdende bzw. junge Mutter pflegen kann. Entscheidend für die Beurteilung, ob eine andere Person im gleichen Haushalt wie die Versicherte lebt, ist das Leben in einer Haushaltsgemeinschaft. Nach dem Urteil...mehr

Rz. 6 Die Zuordnung einer pauschalen Anrechnungszeit gemäß § 253 Abs. 1 zur knappschaftlichen Rentenversicherung erfolgt nach Abs. 4 der Vorschrift in dem Verhältnis, in dem die knappschaftlichen Beitragszeiten und die der knappschaftlichen Rentenversicherung zugeordneten Ersatzzeiten bis zum letzten Pflichtbeitrag vor dem 1.1.1957 zu den bis zu diesem Zeitpunkt insgesamt zu...mehr