Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 4 Die Einzelheiten zum Kreis der Anspruchsberechtigten und zu den Voraussetzungen für die Ausführung der Leistungen hat der Gesetzgeber gemäß Abs. 2 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Rahmen einer Vereinbarung als Bestandteil der Bundesmantelverträge übertragen. Schon während des Gesetzgebungsverfahrens hat der Gemeins...mehr

Rz. 4 Der Versicherte hat einen Naturalleistungs- oder Naturalverschaffungsanspruch (Primäranspruch) auf die Sach- oder Dienstleistung der Kasse. Dieser ergibt sich grundsätzlich aus dem materiellen Leistungs- bzw. Leistungserbringungsrecht des SGB V, Voraussetzung des Entstehens dieses Anspruchs ist die Feststellung des Eintritts des Versicherungsfalls in medizinischer Hins...mehr

Rz. 6 Für den zahnärztlichen Behandlungsbegriff nach § 28 Abs. 1, das vertragszahnärztliche Leistungssystem sowie die sich aus §§ 2 Abs. 1 und 12 Abs. 1 folgenden Einschränkungen des Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten gelten die vorstehenden Ausführungen zu Abs. 1 im Wesentlichen entsprechend (vgl. BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R, Rz. 14 ff.). Die...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz –TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) zum 11.5.2019 (Art. 17 Abs. 1) in Kraft getreten. Die wesentlichen gesetzlichen Materialien finden sich in BT-Drs. 19/6337 (Gesetzentwurf) und BT-Drs. 19/8351 (Stellungnahme und Beschluss des 14. Ausschusses).mehr

Rz. 4 Wesentliche Elemente der nationalen Präventionsstrategie sind nach Abs. 1 Nr. 1 die Entwicklung und die Vereinbarung bundeseinheitlicher gemeinsamer Rahmenempfehlungen, sowie nach Abs. 2 Nr. 2 die Erstellung eines Berichts über die Entwicklung der Gesundheitsförderung und Prävention in jeder Legislaturperiode. 2.2.1 Trägerübergreifende Rahmenempfehlungen (Abs. 3) Rz. 5 D...mehr

Rz. 7 Nur Versicherte, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, haben einen Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in Form der Sachleistung. Die Vorschrift begrenzt den Leistungsanspruch auf solche Fälle, in denen die im Einzelnen aufgezählten erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen oder drohen. Rz. 8 Die durch das GSG in § 28 Abs. 2 eingeführte B...mehr

Rz. 12 Nach § 1 Abs. 1 der Anlage 4 zum BMV-Z i. d. F. v. 25.4.2018 (Stand 7.11.2019) hat der Vertragsarzt vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung oder bei einer Therapieänderung persönlich und eigenverantwortlich einen Behandlungsplan zu erstellen und der Krankenkasse zuzuleiten. Stellt der Vertragszahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung ...mehr

Rz. 17 Gemäß Abs. 3 rechnet der Vertragszahnarzt die kieferorthopädische Behandlung abzüglich des Versichertenanteils mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Das bedeutet, dass der Versicherte seinen Anteil direkt an den Zahnarzt zu leisten hat. Der Abrechnungsanspruch des Vertragszahnarztes ist von vornherein um diesen Eigenanteil gekürzt. Eine Befreiung vom Eigenantei...mehr

Rz. 4 Die ärztliche Beratung zu Fragen der Empfängnisregelung ist Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung. Deshalb kann unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen oder ermächtigten Ärzten und medizinischen Einrichtungen frei gewählt werden. Die ärztliche Beratung schließt sowohl die Beratung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft als auch zur Empfängnisverhüt...mehr

Rz. 1 Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat in Abs. 4 Satz. 2 die Wörter "Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen" durch die Wörter "Gemeinsamer Bundesausschuss" ersetzt. Dabei handelt es sich um eine Folgeänderung zu § 91. Der Gemeinsame Bundesausschuss ersetzt die bisherigen Normsetzungsgremien und trifft alle versorgungsrelevanten Ent...mehr

Rz. 10 Abs. 4 Satz 1 sieht vor, dass die Krankenkassen einen angemessenen Teil der Ausgaben für die Förderung der Selbsthilfe zu verwenden haben. Damit sollen für die Weiterentwicklung der Selbsthilfe verlässliche Rahmenbedingungen geschaffen werden. Der Richtwert für diese Ausgaben betrug im Jahr 2006 0,55 EUR/Jahr für jeden Versicherten. Der Richtwert ist in den Folgejahren...mehr

Rz. 5 Die Krankenkassen, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und die Pflegekassen müssen durch ihre Spitzenorganisationen nach dem in § 20e geregelten Verfahren trägerübergreifende Rahmenempfehlungen vereinbaren, in denen die übergeordneten einheitlichen gemeinsamen Ziele und die daraus abzuleitenden vorrangigen Handlungsfelder...mehr

Rz. 7 Der durch den Beschluss des 14. Ausschusses (BT-Drs 19/14867) im Gesetzgebungsverfahren eingefügte Abs. 2 verpflichtet die Krankenkassen, im Rahmen der Selbsthilfeförderung neben der Nutzung von Angeboten mit analogen und analog/digitalen Anwendungen künftig auch die Nutzung von ausschließlich digitalen Anwendungen zu unterstützen. Selbsthilfegruppen, -organisationen u...mehr

Rz. 2 § 20d verpflichtet die Krankenkassen zusammen mit den anderen aufgeführten Sozialversicherungsträgern, die ebenfalls präventive Ziele verfolgen, eine nationale Präventionsstrategie zu entwickeln. Der Gesetzgeber greift damit ein Vorhaben auf, dessen Ansätze sich bis zu dem damals gescheiterten Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der gesundheitlichen Prävention (vgl. BT...mehr

Rz. 13 Nach Abs. 2 Satz 1 HS 2 gilt § 31 Abs. 2 bis 4 entsprechend. Demnach sind die Regelung über Festbeträge sowie über die Zuzahlung der Versicherten für Arzneimittel für empfängnisverhütende Mittel entsprechend anzuwenden. Versicherte leisten nach vollendetem 18. Lebensjahr für ärztlich verordnete empfängnisverhütende Mittel ab 1.1.2004 den sich nach § 61 Satz 1 ergebende...mehr

Rz. 3 Abs. 1 verpflichtet die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und der Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie zu entwickeln. Deren Ziel ist die Vereinbarung bundeseinheitlicher, trägerübergreifender Rahmenempfehlungen zur Gesundheitsförderung und Prävention, die wiederu...mehr

Rz. 23 Der durch das GMG mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführte Abs. 4 war die Grundlage für die vom Versicherten zu entrichtende Praxisgebühr. Mit der Regelung wollte der Gesetzgeber die Eigenverantwortlichkeit des Versicherten stärken (BT-Drs. 15/1525 S. 83). Die Praxisgebühr war sozial abgefedert, da sie zusammen mit weiteren Zuzahlungen 2 %, bei chronisch Kranken 1 %, des ...mehr

Rz. 23 Von den Mehrleistungen sind Zusatzleistungen im Sinne von Abs. 6 Satz 2 zu unterscheiden. Zusatzleistungen sind solche zahnärztlichen kieferorthopädischen Leistungen, die von den im BEMA für zahnärztliche Leistungen beschriebene Leistung in einem Maße abweichen, dass mit ihrer Durchführung die Leistungsbeschreibungen des BEMA für zahnärztliche Leistungen nicht mehr er...mehr

Rz. 2 Mit der Neufassung der Förderregelung in einer eigenen Vorschrift will der Gesetzgeber dem gestiegenen Stellenwert der Selbsthilfeförderung durch die gesetzlichen Krankenkassen verstärkt Rechnung tragen. Die Förderung der Selbsthilfe soll weiter gestärkt werden. Ferner wird die Rechtsgrundlage im Interesse einer effizienten und antragstellerfreundlichen Durchführung de...mehr

Rz. 9 Nach Abs. 5 evaluiert das Bundesministerium für Gesundheit die Wirkungen der ärztlichen Verordnung der PrEP auf das Infektionsgeschehen nach allgemein anerkannten wissenschaftlichen Standards bis Ende 2020. Die Evaluation soll insbesondere Daten zu den HIV-Neuinfektionen und die Anzahl der Verordnungen der PrEP enthalten, um Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der getroff...mehr

Rz. 1 Der durch Art. 1 Nr. 12 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.4.2007 eingefügte § 20d enthielt bis zu seiner Umnummerierung durch Art. 1 Nr. 8 des Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) v. 17.7.2015 (BGBl. I S. 136...mehr

Rz. 5 § 29 regelt die Einzelheiten des Anspruchs auf kieferorthopädische Versorgung i. S. v. § 28 Abs. 2, da es sich grundsätzlich dabei um eine Krankenbehandlung i. S. v. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 handelt. Die zwischenzeitlich mit dem Beitragsentlastungsgesetz sowie dem 1. und 2. GKV-NOG eingeführte Kostenerstattung zählte zu den Elementen der privaten Versicherungswirtschaf...mehr

Rz. 1 Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hatte die Vorschrift umgestaltet und insbesondere den Zahlungsmodus neu geregelt. Die Neufassung des Abs. 1 Satz 1 und des Abs. 2 durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) machte deutlich, dass bei kieferorthopädischer Behandlung uneingeschränkt das Kostenerstattungsprinzip gilt. Rz. 2 Das GKV...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Früherkennung von Krankheiten setzt weder eine konkrete Erkrankung noch einen Krankheitsverdacht voraus. Von den Maßnahmen zur Krankheitsverhütung nach §§ 20, 21 ff. unterscheiden sich die Leistungen insofern, als hier die Diagnose im Vordergrund steht, an die sich im Bedarfsfall die Behandlung anschließt. Der Anspruch erstreckt sich auf alle Krankheit...mehr

Rz. 3 Diese Vorschrift hat grundlegende Bedeutung für das Leistungsrecht. Begriff und Inhalt der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung werden abschließend definiert. Der Gesetzgeber hat sich eindeutig dafür entschieden, dass Kassenleistungen nur von approbierten Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden dürfen. Psychotherapeuten sind gleichberechtigt wie Ärzte zur Krankenbeh...mehr

Rz. 24 Zur Verbesserung der Transparenz und näheren Konkretisierung der nicht im BEMA für zahnärztliche Leistungen abgebildeten Leistungen verpflichtet Abs. 6 Satz 1 den Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen, bis zum 31.12.2022 einen Katalog von Leistungen, die als Mehrleistungen vereinbart und abgerechnet werden können, zu beschließen. Dabei kann der Bewertu...mehr

Rz. 21 Die durch das TSVG (vgl. Rz. 5) erstmals kodifizierte Mehrkostenregelung in Abs. 5 will sicherstellen, dass Versicherte, die statt der medizinisch indizierten und nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichenden und zweckmäßigen kieferorthopädischen Leistung eine andere Behandlungsalternativen wählen, grundsätzlich ihren Sachleistungsanspruch behalten. Mehrleist...mehr

Rz. 25 Abs. 7 verpflichtet den behandelnden Zahnarzt vor der Erbringung von Mehrleistungen oder Zusatzleistungen im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung, den Versicherten vor Beginn der Behandlung über die in Betracht kommenden Behandlungsalternativen mündlich aufzuklären. Ferner ist zur Wahrung der Transparenz eine schriftliche oder elektronischen Vereinbarung zwisc...mehr

Rz. 3 Versicherte mit substantiellem HIV-Infektionsrisiko, die das 16. Lebensjahr vollendet haben, erhalten einen Anspruch auf ärztliche Beratung zur Verhütung einer Ansteckung mit HIV (Abs. 1 Nr. 1), erforderliche Untersuchungen (Abs. 1 Nr. 2) und Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur oralen Präexpositionsprophylaxe (Abs. 4). Die Aufklärung im Rahmen ei...mehr

Rz. 2 Das Konzept einer primären Prävention und Gesundheitsförderung, das grundlegend in § 20 (vgl. die Komm. dort) verankert ist, geht davon aus, auf Umwelt, Arbeitsleben und Lebensstil der Menschen einzuwirken, um so Gesundheitsrisiken zu vermeiden oder zu verringern. § 20 Abs. 1 Satz 1 definiert den Begriff der primären Prävention als Leistung zur Verhinderung und Vermind...mehr

Rz. 8 Auf der Grundlage der Vereinbarung nach Abs. 2 hat der Bewertungsausschuss gemäß Abs. 3 den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für ärztliche Leistungen zu überprüfen und anzupassen, um eine Abrechnung dieser Leistungen zu ermöglichen. Innerhalb von 3 Monaten nach Inkrafttreten der Regelung soll damit die Erbringung der PrEP als Leistung der gesetzlichen Krankenversi...mehr

Rz. 8 Zur ärztlichen Beratung gehört auch die Verordnung empfängnisregelnder Mittel (Mittel zur Empfängnisverhütung oder zur Empfängnisermöglichung), sofern diese einer ärztlichen Verordnung bedürfen. Empfängnisfördernde Arzneimittel, die die Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit herstellen sollen, sind nur im Rahmen der Krankenbehandlung nach Maßgabe des § 27a verordnungsfähig...mehr

Rz. 2 Die durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) geschaffene Vorschrift knüpft an die früheren Regelungen in § 181 Abs. 1 Nr. 2, 3, Abs. 2 und § 181a RVO an, übernimmt diese Maßnahmen und erweitert sie um Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf-, Nieren- und Zuckerkrank...mehr

Rz. 8 Zum Zweck einer einheitlichen Rechtsanwendung und zur Unterstützung der Selbsthilfe haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich Grundsätze zur Förderung der Selbsthilfe zu beschließen und dabei künftig auch die spezifischen Anforderungen digitaler Anwendungen zu berücksichtigen (Abs. 3 Satz 1). Diese Grundsätze sollen die notwendige Transparen...mehr

Rz. 26 Nach § 92 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (bis 31.12.2003 die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) unter anderem die zur Sicherung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten. In seiner Sitzung am 10.12.1999 hat der Bundesaussc...mehr

Rz. 1 § 20h ist ursprünglich als § 20c durch Art. 1 Nr. 12 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 376) mit Wirkung zum 1.1.2008 eingefügt worden. Er ergänzte und konkretisierte die bis dahin in § 20 enthaltenen Regelungen zur Förderung der Selbsthilfe als Ziel der Prävention und Rehabilitation. Die ...mehr

Rz. 5 Versicherte haben Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung, die eine Früherkennung und damit auch eine rechtzeitige Behandlung, insbesondere der am häufigsten auftretenden Volkskrankheiten ermöglichen soll. Die Gesundheitsuntersuchungen können infolge der Änderung durch das Präventionsgesetz jetzt schon von Versicherten beansprucht werden, die das 18. Lebens...mehr

Rz. 3 Die Neuregelung der Förderung der Selbsthilfe in § 20c bringt abweichend von der bisherigen Soll-Regelung eine unbedingte Förderverpflichtung im Rahmen der Festlegungen des Abs. 3. Diese Förderverpflichtung soll sicherstellen, dass das vorgesehene Fördervolumen nicht unterschritten wird. Allerdings besteht auch zukünftig kein Rechtsanspruch auf die Förderung, wie dies ...mehr

Rz. 8 Abs. 2 in der bis zum 8.4.2013 gültigen Fassung beinhaltete einen Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Einmal jährlich haben versicherte Frauen ab Beginn des 20., versicherte Männer ab Beginn des 45. Lebensjahres Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Der Untersuchungsumfang ist in den Krebsfrüherkennungs-...mehr

Rz. 15 Durch das Gesetz über die Berufe des Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichentherapeuten sind die Konsequenzen aus der Schaffung dieser neuen Heilberufe gezogen worden. Diese Berufsgruppen sind nunmehr wie bisher schon Ärzte zur psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten zugelassen. Die Psychotherapeuten sind nunmehr nicht mehr lediglich Hilfspersonen...mehr

Rz. 6 Abs. 4 verpflichtet die nationale Präventionskonferenz alle 4 Jahre, erstmals zum 1.7.2019, einen Präventionsbericht zu erstellen und dem Bundesministerium für Gesundheit zuzuleiten. Der Bericht dient der Dokumentation, der Erfolgskontrolle und der Evaluation und soll Grundlage für die Verbesserung der Kooperation und Koordination sowie die Weiterentwicklung gemeinsame...mehr

Rz. 11 Das GMG hat eine Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 91) zur Gewährleistung einer qualitätsgesicherten Durchführung von Früherkennungsmaßnahmen geschaffen. Damit soll es ermöglicht werden, bei Bedarf von den an Früherkennungsmaßnahmen teilnehmenden Ärzten nicht nur die Einhaltung bestimmter Strukturqualitätsanforderungen und eine bestimmte P...mehr

Rz. 17 Stand: EL 121 – ET: 03/2020 ArbN, die vor dem 01.01.1952 geboren worden sind, konnten im Anschluss an eine mindestens 24-monatige Altersteilzeit mit Vollendung des 60. Lebensjahres eine Altersrente beanspruchen (§ 237 SGB VI). Zum Ausgleich der Rentenminderung konnten Ausgleichsbeiträge nach § 187a SGB VI gezahlt werden; der Versicherte musste lediglich erklären, eine ...mehr

Rz. 16 Stand: EL 121 – ET: 03/2020 Auch Beamte und Richter vereinbaren mit ihrem Dienstherrn Altersteilzeit. Die Aufstockungsbeträge werden als Zuschläge nach § 6 Abs 2 BBesG bzw vergleichbarer Regelungen in Ländergesetzen gezahlt. Diese Zuschläge sind ebenfalls nach § 3 Nr 28 EStG steuerfrei. Für andere versicherungsfreie Beschäftigte iSv § 27 Abs 1 Nr 1 bis 3 SGB III mit be...mehr

Stand: EL 121 – ET: 03/2020 Alle Gerichte und Behörden haben die zur Durchführung der Besteuerung erforderliche Amtshilfe zu leisten, zB wenn die Finanzbehörde die Amtshandlung aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen nicht selbst vornehmen kann (§§ 111 AO ff). Eine besondere Form der Amtshilfe sind die Mitteilungspflichten nach § 93a AO (vgl. > Mitteilung an das Finanzamt)...mehr

Rz. 25 Stand: EL 121 – ET: 03/2020 Die nach § 3 Nr 28 EStG steuerfreien Aufstockungsbeträge und Zuschläge werden in den > Progressionsvorbehalt einbezogen (§ 32b Abs 1 Nr 1 Buchst g EStG). Der ArbG hat sie einzutragen in das > Lohnkonto Rz 40 (§ 41 Abs 1 Satz 4 EStG) und auszuweisen in der > Lohnsteuerbescheinigung Rz 10/15 (§ 41b Abs 1 Nr 5 EStG). Bei Bezug solcher Aufstocku...mehr

Kausalität und Ersparnisse Diese Frage beantwortet weder das Gesetz noch die Gesetzesbegründung eindeutig. Allerdings wird in der Gesetzesbegründung auf das "Haushaltseinkommen" und nicht auf das "Haushaltsvermögen" abgestellt (BT-Drucks 19/18110, S. 34), ohne dass dies aber wirklich problematisiert wird. Insoweit lässt sich die Frage auch nicht abschließend und rechtssicher ...mehr

BerHG § 2 Abs. 2; RVG § 15; SGG § 86; SGB X § 44 Leitsatz Die Vertretung des Rechtssuchenden im Widerspruchsverfahren auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts und die Abänderung des Bescheids aufgrund geänderter Regelsätze im Sozialrecht ist dieselbe Angelegenheit i.S.d. Beratungshilfe. AG Eilenburg, Beschl. v. 23.3.2020 – 1 UR II 1970/17 1 Aus den Gründen I. Die Erinne...mehr

I. Die Erinnerung der Antragstellerin ist unzulässig, weil der Anspruch auf Vergütung nach § 44 RVG nur der Beratungsperson als Erinnerungsberechtigten, nicht aber demjenigen zusteht, der Beratungshilfe beantragt und bewilligt bekommen hatte (vgl. Müller-Rabe, in: Gerold/Schmidt, RVG, 23 Aufl., 2017, § 56 Rn 7). II. Die zulässige Erinnerung des Verfahrensbevollmächtigten der ...mehr

"…" Die Bekl. ist nicht infolge des am 11.4.2017 abgeschlossenen Vergleichs mit dem Unfallgegner des Kl. gem. § 86 Abs. 2 VVG (bzw. der inhaltsgleichen vertraglichen Regelung aus § 11 Abs. 2 und 3 MB/KK 09) von ihrer – im Übrigen unstreitigen – Eintrittspflicht für krankheitsbedingte Aufwendungen aus dem Versicherungsvertrag i.V.m. § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK 09 freigeworden. a) Ge...mehr