Spezielle Krebsdiagnostik ist keine Kassenleistung
Der im Verfahrensverlauf verstorbene Kläger war zunächst an Darmkrebs erkrankt. Durch Metastasenbildung erkrankte er auch noch an Leberkrebs. Von ärztlicher Seite wurde ihm eine speziellen nuklearmedizinische Untersuchung, die Positronenemissionstomographie plus Computertomograhie (PET/CT) empfohlen. Er wurde von den behandlenden Ärzten darüber aufgeklärt, dass die Kosten für die PET/CT-Untersuchungen nicht von der Krankenkasse übernommen werden.
Trotzdem ließ er die kostenaufwändige PET/CT-Untersuchung mehrfach durchführen und reichte die bezahlten Rechnungen bei seiner Krankenkasse ein. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme der Untersuchungskosten in Höhe von insgesamt etwa 2.500 EUR ab.
Kein unbeschränkter Anspruch auf medizinische Untersuchungen
Die gegen die Ablehnung der Krankenkasse erhobene Klage wurde vom Sozialgericht (SG) Frankfurt am 9.7.2013 (S 25 KR 191/09) abgewiesen. Eine Kostenerstattung sei ausgeschlossen, da die PET/CT-Untersuchungsmethode nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zählt. Gesetzlich Krankenversicherte haben keinen unbeschränkten Anspruch auf ärztliche Behandlungen und Untersuchungen.
PET/CT war keine vom G-BA empfohlene Untersuchung
Die Kosten neuer Untersuchungsmethoden wie das hier in Frage stehende Diagnoseverfahren Positronenemissionstomographie plus Computertomograhie dürften nur unter bestimmten Voraussetzungen von der Krankenkassen übernommen werden. Für neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden muss zunächst das zuständige Expertengremium des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen haben. Dies sei beim Krankheitsbild des verstorbenen Klägers zum Zeitpunkt der Untersuchungen nicht der Fall gewesen.
Unter strengen Kriterien Ausnahmeregelung möglich
Eine Kostenübernahme durch die Kassen ist außerhalb der genannten Kriterien zulässig, wenn anstelle der gewählten Untersuchungsmethode kein anderes allgemein anerkanntes und dem medizinischen Standard entsprechendes Verfahren zur Verfügung steht. Allerdings sei durch 2 Gutachten belegt, dass andere und vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasste Methoden zur Verfügung standen. Hierzu zählen eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraumes.
Wirksamkeitsnachweis für PET/CT fehlt
Die SG-Richter begründeten, dass im Übrigen bislang kein Nachweis vorliege, dass die PET/CT zu einem Erkenntnisgewinn führen kann. Ein solcher Wirksamkeitsnachweis sei aber notwendig, wenn der G-BA zu einer neuen Untersuchungsmethode wie der PET/CT noch keine Empfehlung abgegeben habe.
-
Wie wirkt sich Krankengeld auf die Rente aus?
3.288
-
Urlaub während Krankschreibung: Besteht ein Krankengeldanspruch?
2.005
-
Entgeltfortzahlung und Krankengeld - unterschiedliche Berechnungen beachten
1.906
-
Neue Arbeitsverhältnisse
1.781
-
Erstattung des Verdienstausfalls bei stationärer Mitaufnahme endet
1.18810
-
Folgen der Aufforderung
1.095
-
Krankengeld können nicht nur Arbeitnehmer beanspruchen
1.071
-
Ab Juli gilt eine neue Bescheinigung bei Erkrankung eines Kindes
973
-
Erste Fragen zur neuen AU-Bescheinigung
960
-
Fahrkosten: Wann Krankenkassen Fahrkosten übernehmen
932
-
Wegeunfall beim Abholen von Arbeitsschlüsseln nach privatem Wochenendausflug möglich
02.10.2024
-
Bundesrat gibt grünes Licht für Stärkung der medizinischen Forschung
27.09.2024
-
Pflegebegutachtung per Videotelefonie möglich
27.09.2024
-
G-BA regelt Verordnung für Krankenbeförderung per Fernbehandlung
25.09.2024
-
Zuzahlungsbefreiung der gesetzlichen Krankenkassen
24.09.20248
-
Sozialversicherungswerte 2025: die voraussichtlichen Rechengrößen im Leistungsrecht
20.09.2024
-
Keine Berufsausbildungsbeihilfe bei Wohnen im elterlichen Haushalt
20.09.2024
-
Finanzentwicklung der GKV im 1. Halbjahr 2024
16.09.2024
-
Falscher Psychotherapeut hat keinen Anspruch auf Honorar
12.09.2024
-
Blankoverordnung ab November auch in der Physiotherapie
11.09.2024