Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 44 Der Anspruch auf einen Beitragszuschuss steht privat gegen Krankheit Versicherten zu, wenn diese nur wegen der Höhe des Arbeitsentgeltes nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 6 Abs. 6 oder Abs. 7 als Bestandsschutzregelung, wegen Versicherungsfreiheit wegen Alters nach § 6 Abs. 3a oder wegen einer Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 als Beschäftigte nicht der Krank...mehr

Rz. 11a Wird die 10-Tage-Frist für die Erstattung des Herstellerrabatts vom pharmazeutischen Unternehmer überschritten, darf die Apotheke den gesetzlich bestimmten und der Krankenkasse überwiesenen Herstellerrabatt mit Forderungen des nach Abs. 5 zahlungspflichtigen Großhändlers verrechnen. Dasselbe gilt für Großhändler gegenüber pharmazeutischen Unternehmern, wobei diese Ab...mehr

Rz. 66 Nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreie, wegen Alters nicht versicherungspflichtige ( § 6 Abs. 3a) oder von der Versicherungspflicht befreite Beschäftigte haben dem Grunde nach einen Anspruch auf den Beitragszuschuss gegen den Arbeitgeber, wenn sie, und die bei Krankenversicherungspflicht nach § 10 familienversicherten Angehörigen, be...mehr

Rz. 26 Sofern eine Krankenkasse Erklärungen betreffend Abschläge und Berechnungen abgeben will, die das Rechenzentrum vorgenommen hat, kann sie diese auch gegenüber dem Rechenzentrum abgeben, über das die Apotheke abgerechnet hat, und zwar in der vom Rechenzentrum verwendeten Mitteilungsform. Die Erklärung gilt als gegenüber der Apotheke abgegeben, wenn die Krankenkasse die ...mehr

Rz. 8b Ausgenommen vom Preismoratorium sind Preiserhöhungen des pharmazeutischen Unternehmers für solche Arzneimittel, für die ein Festbetrag gilt. Die Ausnahme bezieht sich nach dem Wortlaut des Abs. 3a Satz 1 HS 2 auf alle Arzneimittel, für die durch den GKV-Spitzenverband ein Festbetrag gemäß § 35 bestimmt ist, egal ob Preiserhöhungsbeträge oberhalb des Festbetrages oder ...mehr

Rz. 17 Mit Abs. 5c Satz 1 ist klargestellt, dass für Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln die Preise gelten, die zwischen dem DAV und dem GKV-Spitzenverband aufgrund von Vorschriften nach dem AMG vereinbart sind. Mit Wirkung zum 1.10.2009 haben die Vertragspartner auf Bundesebene den "Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen (§§ 4 und 5 Arzneim...mehr

Rz. 8e Die systematische und die entstehungsgeschichtliche Auslegung der Norm sowie die hinreichend dokumentierte Regelungsabsicht des Gesetzgebers führen nach dem Urteil des BSG v. 30.9.2015 (B 3 KR 1/15 R, BSG-Pressemitteilung v. 1.10.2015) zu dem Ergebnis, dass in Abs. 3b Satz 1 ausschließlich auf die Patentfreiheit des Wirkstoffs abgestellt wird. Das System der Versorgun...mehr

Rz. 28 Gegenstand des Rahmenvertrages ist auch die Übermittlung von Daten zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz (§ 12 Rahmenvertrag). Der DAV ist gesetzlich verpflichtet, die zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz erforderlichen Daten im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinie an den Gemeinsamen...mehr

Rz. 5 Weil nach der Gesetzesbegründung spätestens nach dem Ende der COVID-19-Pandemie im vertragszahnärztlichen Bereich erhebliche Nachholeffekte eintreten werden, sind die von den Krankenkassen geleisteten Überzahlungen über das tatsächliche Leistungsgeschehen hinaus in den Folgejahren von den KZVen vollständig an die Krankenkassen zurückzuerstatten. Übersteigt die von den K...mehr

Rz. 9a Im Rahmen des Sachleistungsprinzips bei der Abgabe verordneter Arzneimittel stehen die Apotheken nicht im Preiswettbewerb um Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, welche regelmäßig auch keine Kenntnisse über konkrete Preise der Arzneimittel haben. Aufgrund des Rechts der Versicherten, unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag Geltung hat, nach § 31 Ab...mehr

Rz. 19 Krankenkassen sind befugt, den MD oder einen anderen Gutachterdienst bei der Beurteilung allgemeiner medizinischer Fragen (z. B. Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Qualitätssicherung) zu Rate zu ziehen (§ 275 Abs. 4). Dabei kann der Gutachterdienst beauftragt werden, Datenbestände leistungserbringer- oder fallbezogen für zeitlich befristete und im Umfang begrenzte Aufträge...mehr

Rz. 13 Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse auf 70 % (Satz 3; bis 30.9.2020: Erhöhung um 20 %). Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt, der Versicherte während der letzten 5 Jahre vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 (Individualprophylaxe z...mehr

Rz. 15 Nach § 1 des Rahmenvertrages i. d. F. v. 1.4.2020 gehören neben den in Abs. 1 der Vorschrift aufgeführten Pflichtinhalten noch die folgenden Inhalte zum Gegenstand des Rahmenvertrages: Abgabe von Arzneimitteln, für die ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 besteht, Ersetzung eines Fertigarzneimittels zur Verarbeitung in parenteralen Zubereitungen durch ein wirkstoffgleic...mehr

Rz. 103 Nach der Neufassung der Vorschrift ab 1.1.2012 ist der Beitragszuschuss in Höhe des Betrages zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Krankenversicherungspflicht des Beziehers von Vorruhestandsgeld zu tragen hätte. Für die Beitragstragung des Arbeitgebers gilt daher § 249 Abs. 1, denn Vorruhestandsgeldbezieher gelten als krankenversicherungspflichtig Beschäftigte (§ 5 Abs....mehr

Rz. 19 Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40 % der monatlichen Bezugsgröße (im Jahr 2020 = 1.274,00 EUR im Monat) nicht überschreiten, haben gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf volle Kostenübernahme bei ausschließlicher Inanspruchnahme der Regelversorgungsleistungen (Satz 2). Die Einkommensgrenze erhöht sich für den ersten im gemeinsamen ...mehr

Rz. 29 Bei freiwillig versicherten Mitgliedern einer Krankenkasse darf nach dem ausdrücklichen und eindeutigen Wortlaut nach Abs. 1 Satz 1 die Versicherungsfreiheit nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze bestehen, damit ein Anspruch auf einen Beitragszuschuss gegenüber dem Arbeitgeber besteht. Maßgebend dafür ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. ...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 1 Satz 1 sind die Apotheken bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Abs. 2 verpflichtet zur 1. Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt a) ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder b) die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffg...mehr

Rz. 6 Den Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens stellt die zuständige Aufsichtsbehörde (§ 160 Abs. 3 Satz 1). Der Vorstand der Krankenkasse ist nicht antragsberechtigt.mehr

Rz. 14 Die Krankenkasse teilt dem Arbeitgeber nur das Ergebnis der Begutachtung mit. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit des Versicherten enthalten.mehr

Rz. 9 Der MD ist über seine Mitteilungspflicht nach Satz 1 hinaus befugt, auch den Ärzten und sonstigen Leistungserbringern das Ergebnis der Begutachtung mitzuteilen. Die Mitteilung ist nicht verpflichtend für den MD geregelt und liegt in dessen Ermessen. Eine Weitergabe bei einem positiven Ergebnis der Begutachtung ist nicht erforderlich (BT-Drs. 12/6334). Die Mitteilung is...mehr

Rz. 82 Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist die Regelung über den Beitragszuschuss in Abs. 2 Satz 2 bei privater Krankenversicherung neu gefasst worden. Danach ist die Höhe des Beitragszuschusses in mehrfacher Weise begrenzt, nämlich auf Verträge mit Versicherungsleistungen bei Krankheit (Satz 1), durch die Hälfte des Betrages, der sich als Beitrag bei Pflichtv...mehr

Rz. 1 Aufgrund des Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) ist die Vorschrift am 1.1.1989 in Kraft getreten. Die Abs. 7 und 10 sind mit dem Zweiten Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) mit Wirkung zum 1.1.1992 geändert worden. Aufgrund des Ges...mehr

Rz. 9 § 3 des Rahmenvertrages bezieht sich auf den Geltungsbereich des Vertrages. Nach Abs. 1 hat der Vertrag einerseits Rechtswirkung für die in § 4 aufgeführten gesetzlichen Krankenkassen, also für die Allgemeinen Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen, die Innungskrankenkassen, die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenve...mehr

Rz. 11 Abs. 6 regelt, wie im Innenverhältnis zwischen den Apotheken und den pharmazeutischen Unternehmern der Abschlag der pharmazeutischen Unternehmer maschinenlesbar nachgewiesen wird. Basis für den Zahlungsnachweis sind die Daten (siebenstellige Pharmazentralnummer nach § 131 als Arzneimittelkennzeichen und Abgabedatum der Verordnung), die bereits die Krankenkassen gemäß ...mehr

Rz. 2 Nachdem die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung sowohl im Jahre 2001 als auch im ersten Halbjahr 2002 wesentlich stärker gestiegen waren als die beitragspflichtigen Einnahmen, sah sich der Gesetzgeber veranlasst, mit dem BSSichG die Finanzgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung zu stärken, das Beitragssatzniveau zu stabilisieren und finanziellen Spiel...mehr

Rz. 11 Nach Abs. 1 besitzen Versicherte nicht nur einen Anspruch auf Festzuschüsse für Zahnersatz und Zahnkronen, sondern auch für Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz). Unter einer Suprakonstruktion ist der auf dem Implantat getragene Zahnersatz (implantatgestützter Zahnersatz) zu verstehen, z. B. eine Krone, eine Totalprothese, aber auch eine Brücke. Notwend...mehr

Rz. 5 Der Vorstand der Krankenkasse hat der zuständigen Aufsichtsbehörde die Zahlungsunfähigkeit, eine drohende Zahlungsunfähigkeit oder die Überschuldung unverzüglich (ohne schuldhaftes Zögern, § 121 BGB) anzuzeigen (§ 160 Abs. 2 Satz 1). Es handelt sich um einen Straftatbestand, wenn der Vorstand die Zahlungsunfähigkeit oder die Überschuldung nicht, nicht richtig oder nicht recht...mehr

Rz. 24 Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsversorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Festzuschuss-Richtlinien als Regelversorgung für den jeweiligen Befund festgelegt ist, gewählt wird. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn als Regelversorgung eine Modellgussprothese festgel...mehr

Rz. 25 Einzelrechnungen von Apotheken und Sammelrechnungen durch Apothekenrechenzentren haben nach § 9 Abs. 1 Rahmenvertrag bestimmte inhaltliche und formale Voraussetzungen insbesondere hinsichtlich der Ausweisung der Umsatzsteuer zu erfüllen. Dies gilt auch für die Belieferung durch ausländische Apotheken im Wege des innergemeinschaftlichen Erwerbs; diese haben insbesonder...mehr

Rz. 27 Der Abs. 1 regelt den Beitragszuschuss für freiwillig Versicherte, die Mitglied einer der in § 4 Abs. 2 genannten Krankenkasse sind. Die freiwillige Mitgliedschaft kann sowohl auf der (ausdrücklichen) Ausübung eines Beitrittsrechts nach § 9, als auch auf der obligatorischen freiwilligen Weiterversicherung nach § 188 Abs. 4 beruhen. Denkbar ist auch die freiwillige Mit...mehr

Rz. 25 Soweit das SGB V oder das SGB IX nichts Abweichendes vorsehen, erhalten die Versicherten die Leistung als Sachleistung, d. h., die Krankenkasse darf anstelle der Sachleistung Kosten nur erstatten, soweit es das Gesetz vorsieht. Aufgrund der Regelungen in den §§ 13ff. und 55 ergeben sich mehrere Konstellationen, für das Verfahren zur Erhebung von Abschlägen für Verwaltu...mehr

Rz. 24 Aus § 8b des Rahmenvertrages ergibt sich das Melde- und Korrekturverfahren für Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer nach § 130a. Daraus resultiert im Einzelnen, wie beim Herstellerabschlag nach § 130a Abs. 1, 1a, 2, 3a und 3b für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel abrechnungstechnisch zu verfahren ist. Für die Gewährung der Abschläge legt die Apotheke bei ...mehr

Rz. 7 Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder seine Beeinträchtigung zu verhindern. Die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz umfasst zahnärztliche und zahntechnische Leistungen. Den Leistungsanspruch des Versicherten erfüllt die Krankenkasse mittels des Festzuschusses. Die Festzuschüs...mehr

Rz. 14 Der Vertragszahnarzt hat nach § 87 Abs. 1a (vgl. die Komm. dort) vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen. In ihm sind der Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen der Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten darzulegen. Außerdem sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu mac...mehr

Rz. 9b Der Rahmenvertrag hat Rechtswirkung für die nach Abs. 3 der Vorschrift bestimmten Apotheken. Für öffentliche Apotheken, die einem regionalen Mitgliedsverband des DAV angehören, tritt die Rechtswirkung des Rahmenvertrages zwangsläufig aufgrund ihrer Mitgliedschaft ein. Unter Mitgliedsverbänden in diesem Sinne sind die regionalen Apothekerverbände e. V. oder Apothekerver...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Die Norm regelt die Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst (MD) unter Beachtung datenschutzrechtlicher Aspekte. Die Vorgängervorschrift des § 369b Abs. 5 RVO verpflich...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelt den Anspruch, die Voraussetzungen und die Höhe des Beitragszuschusses des Beschäftigten gegenüber dem Arbeitgeber. Der Beitragszuschuss tritt für nicht oder nicht mehr Pflichtversicherte in der Krankenversicherung an die Stelle des Anteils, den der Arbeitgeber (oder der sonst als Arbeitgeber geltende Zahlungspflichtige) ansonsten als Pflichtbeitra...mehr

Rz. 27 § 11 des Rahmenvertrages regelt die Vertragsmaßnahmen, die bei Verstößen der Apotheke gegen die Verpflichtung zu Abgabe preisgünstiger Arzneimittel, preisgünstiger Importarzneimittel, die Abgabe wirtschaftlicher Einzelmengen und die Angabe des Apothekenpreises, gegen diesen Vertrag oder die ergänzenden Verträge auf der Landesebene bzw. den AVV der Ersatzkassen und geg...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 3 steht es den KZVen frei (vgl. "können" in Satz 1), im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Verteilungsmaßstab gemäß § 85 Abs. 4 Satz 3 bis 5 eine flexiblere Verteilung der von den Krankenkassen gezahlten vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung in den Jahren 2020 bis 2023 vorzunehmen. Damit können insbesondere an die in d...mehr

Rz. 7 Die Norm regelt die Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen und dem MD und berücksichtigt dabei datenschutzrechtliche Bedingungen. Die Krankenkassen sind vor diesem Hintergrund verpflichtet, dem MD erforderliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Dem MD wird das Recht zugestanden, Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um...mehr

Rz. 7 Festzuschüsse für die Regelversorgung mit Zahnersatz nach § 55 gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung. Für Fälle, in denen im Rahmen der COVID-19-Pandemie die vertragszahnärztliche Versorgung nicht durch die Zahlung von Abschlägen nach Abs. 1 sichergestellt werden kann, steht es den Partnern der regionalen Gesamtverträge nach Abs. 4 Satz 1 frei, für d...mehr

Rz. 39 Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) wurde mit Abs. 1 Satz 4 eine Regelung über einen Beitragszuschuss für Personen eingefügt, die eine Beschäftigung nach dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder dem Bundesfreiwilligendienstgesetz ausüben. Die Regelung nimmt Bezug auf die an sich beste...mehr

Rz. 21 Angestellte und Arbeiter, die versicherungsfrei und in der gesetzlichen Krankenversicherung (bei einer Krankenkasse i. S. v. § 4) freiwillig oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem Krankenversicherungsbeitrag. Dieser Zuschuss soll den Arbeitnehmer um den Betrag entlasten, den sonst...mehr

Rz. 26 Axer, Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen im vertragzahnärztlichen Abrechnungssystem, NZS 2006 S. 225. Bever-Breitenbach/Gabe, Festzuschüsse für Zahnersatz – Mehr Patientensouveränität oder nur höhere Belastung?, BKK 2006 S. 292. Boecken, Festzuschüsse bei Zahnersatz – insbesondere zu den Fragen ihrer Einbeziehung in die Gesamtvergütung und ihrer Budgetierung,...mehr

Rz. 2 Die COVID-19-Pandemie hat auch für die Praxen der Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte erhebliche wirtschaftliche Folgen. Um Insolvenzen zu verhindern und die Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgungsstrukturen zu gewährleisten, sah bereits die vom BMG erlassene COVID-19-Versorgungsstrukturen-Schutzverordnung (COVID-19-Vst-SchutzV) v. 30.4.2020 (BAnz...mehr

Rz. 7 Vom gesetzlichen Herstellerabschlag ausgenommen bleiben verordnungspflichtige empfängnisverhütende Mittel für weibliche Versicherte, die das 20. Lebensjahr vollendet haben, weil für sie auf Kontrazeptiva (Antibabypille) und Intrazeptiva (sog. "Pille danach") nach § 24a kein Versorgungsanspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung besteht; diese Frauen haben empfän...mehr

Rz. 18 In Deutschland ist die Mitgliedschaft einer öffentlichen Apotheke bei den 17 auf regionaler Ebene angesiedelten und unterschiedlich bezeichneten Landesapothekerverbänden, Apothekerverbänden oder Apothekervereinen, die alle dem DAV als Mitglieder angehören, nicht zwingend. Besteht keine Mitgliedschaft zu diesen Regionalorganisationen, kann eine öffentliche Apotheke den...mehr

Rz. 3 Hausgewerbetreibende sind nach Abs. 1 selbständig Tätige, die in eigener Arbeitsstätte im Auftrag und für Rechnung von Gewerbetreibenden, gemeinnützigen Unternehmen oder öffentlich-rechtlichen Körperschaften gewerblich arbeiten, auch wenn sie Roh- oder Hilfsstoffe selbst beschaffen oder vorübergehend für eigene Rechnung tätig sind. Die Hausgewerbetreibenden gehören zu d...mehr

Rz. 14 Seit dem 1.1.2000 haben Importarzneimittel im Gesetz wieder eine rechtliche Grundlage (Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift), die allerdings zu gegebener Zeit überprüft werden soll, ob die gesetzliche Importregelung weiterhin sinnvoll ist (vgl. Abs. 1 Satz 10 und 11) oder ob sie unter Umständen wegfallen kann. Es handelt sich um Arzneimittel, die von Importeuren im Ausland gek...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 Nr. 36 des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung v. 1.1.2005 in Kraft getreten. Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 wurde durch das Kommunale Optionsgesetz v. 30.7.2004 (BGBl. I S. 2014) mit Wirkung v. 6.8.2004 geändert (Art. 4a des Gesetzes). Die Wörter "Arbeitslosenhilfe nach dem Dritten Buch" wurden durch die Wö...mehr