Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 3 Ergänzend zur Verpflichtung, Daten zu Abrechnungszwecken zu übermitteln (§ 295 Abs. 2) sind die in § 295 Abs. 2 Satz 1 genannten Daten von den Kassenärztlichen Vereinigungen vorab an die Krankenkassen zu übermitteln. Die Daten werden vorab nicht zur Abrechnungsprüfung (§ 106d) bereinigt. Es handelt sich um eine ergänzende Regelung zur Übermittlung nach § 295.mehr

Rz. 21 Abs. 3 gliedert das Leistungsspektrum nach dem SGB II auf. Abs. 3 Nr. 1 umschreibt Leistungen zur Beratung seit dem 1.8.2016 als eigenständigen Leistungsbereich, Abs. 3 Nr. 2 im Wesentlichen die Eingliederungsleistungen, aber auch andere Leistungen, mit denen eine Beseitigung oder Verringerung der Hilfebedürftigkeit erreicht werden kann und Abs. 3 Nr. 3 nennt die Leis...mehr

Rz. 3 Der GKV-Spitzenverband schließt bis zum 1.4.2024 mit den Leistungserbringern einen einheitlichen Vertrag zur Durchführung eines Modellvorhabens (Satz 1). Vertragspartner kann nur ein Leistungserbringer sein, der berechtigt ist, am Modellvorhaben teilzunehmen. Die Berechtigung wird durch einen Verwaltungsakt des GKV-Spitzenverbandes festgestellt (Abs. 4 Satz 2). Der Ver...mehr

Rz. 8 Die Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI). Sie sind bei den Krankenkassen errichtet worden. Die Pflegekassen zählen nicht zu den Rehabilitationsträgern i. S. d. § 6, da die Rehabilitation nicht Aufgabe der Pflegeversicherung und der Pflegekassen ist. Sie erbringen keine Teilhabeleistungen i. S. d. SGB IX. Die Pflegekassen sind allerdings ...mehr

Rz. 57 Die BAR hat die Aufgabe, die Teilhabeleistungen (§ 5) im Rahmen des geltenden Rechts zu koordinieren und zu fördern und bietet die Plattform für rehabilitationsträgerübergreifende Abstimmung und Verständigung. Gemäß § 3 Abs. 2 der Satzung hat die BAR u. a. darauf hinzuwirken, dass die Leistungen der Rehabilitationsträger nach gleichen Grundsätzen zum Wohle der Menschen ...mehr

Rz. 4 Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser, medizinische Versorgungszentren, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen, Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sowie die in Richtlinien, Beschlüssen und Vereinbarungen festgelegten Datenempfänger sind befugt und verpflichtet, personen- oder einrichtungsbezogene Daten der Versiche...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 18b des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 20.7.2021 eingefügt. Es gibt keine Vorgängervorschrift. Die Regelung implementiert ein Modellvorhaben zur umfassenden Diagnostik und Therapiefindung sowohl bei seltenen als ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) zum 1.8.2014 eingeführt. Die Norm enthält Sonderregelungen für die Zuweisungen für Krankengeld und für Versicherte, die während des ...mehr

Rz. 16 Neben der Übermittlung von Daten im Datentransparenzverfahren kann der Versicherte seine Daten für ein bestimmtes Forschungsvorhaben oder bestimmte Bereiche der wissenschaftlichen Forschung freigeben (Satz 1). Die Freigabe fällt nicht unter das Diskriminierungsverbot (§ 335 Abs. 2). Eine informierte Einwilligung ist erforderlich. Die technischen Festlegungen trifft di...mehr

Rz. 23 Um dem gemeinsamen Handeln der am Rehabilitationsgeschehen Beteiligten einen stabilen Rahmen zu geben, sollen die Rehabilitationsträger und ihre Verbände miteinander und mit anderen Stellen regionale (z. B. für einen Landkreis, für eine kreisfreie Stadt oder für einen Bezirk) oder überregionale (z. B. regionsübergreifende) Arbeitsgemeinschaften bilden. Der Gesetzgeber ve...mehr

Rz. 4 Bereits nach § 86 SGB X sind sowohl die Leistungsträger i. S. d. SGB als auch ihre Verbände und öffentlich-rechtlichen Vereinigungen (z. B. Arbeitsgemeinschaften i. S. d. § 94 SGB X) verpflichtet, bei der rehabilitationsübergreifenden Leistungserbringung eng zusammenzuarbeiten. Damit sollen z. B. Schnittstellenprobleme vermieden, Strukturen, Zuständigkeiten vereinheitlic...mehr

Für die Inanspruchnahme von medizinischen Vorsorgeleistungen außerhalb Deutschlands in einem Mitgliedstaat der EU, einem Vertragsstaat des EWR (Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz muss für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung der grundsätzliche Anspruch nach § 23 SGB V bestehen. Vorsorgeleistungen werden ambulant am Wohn- oder Aufenthaltsort, ambulant ...mehr

Der Versicherte weist der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten durch geeignete Belege nach (z. B. Kosten der ärztlichen Behandlung oder der Heilmittel).[1] Die Rechnung sollte möglichst in deutscher Sprache von einem qualifizierten Leistungserbringer ausgestellt sein. Der GKV-Spitzenverband informiert regelmäßig über die nach dem jeweiligen Landesrecht anerkannten Kurort...mehr

Begriff Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung können Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V im EU-Ausland, in Staaten des EWR sowie der Schweiz erhalten (Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V). Im Ausnahmefall sind Leistungen auch außerhalb der EU möglich (Kostenübernahme nach § 18 Abs. 1 SGB V). Entweder übernimmt die Krankenkasse bestimmte Kosten oder bietet eine ...mehr

Die Krankenkasse berät ihre Versicherten darüber, ob und in welchem Umfang andere Sozialleistungsträger eine medizinische Vorsorgeleistung erbringen können oder ggf. vorrangig dazu verpflichtet sind.[1] Davon ist auszugehen, wenn ein Gesundheitsschaden nach dem Recht der sozialen Entschädigung oder ein Arbeitsunfall für die Vorsorgeleistung ursächlich ist.mehr

Ambulante Vorsorgeleistungen in Mitgliedstaaten der EU/des EWR oder der Schweiz sind wie im Inland vor ihrem Beginn unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung bzw. eines Befundberichts zu beantragen und durch die Krankenkasse ggf. nach vorheriger Einschaltung des MD zu entscheiden. Eine nachträgliche Kostenerstattung scheidet aufgrund fehlender Möglichkeiten zur Prüfung der...mehr

Die Krankenkasse kann Verträge mit Leistungserbringern in anderen EU- oder EWR-Staaten oder in der Schweiz abschließen und Vorsorgeleistungen als Sachleistung erbringen.[1]mehr

Im Ausnahmefall können medizinische Vorsorgeleistungen auch außerhalb der EU- und EWR-Staaten sowie der Schweiz übernommen werden.[1] Die Kostenübernahme ist möglich, wenn eine Behandlung innerhalb der EU bzw. des EWR sowie der Schweiz nicht möglich ist. Die Krankenkasse entscheidet sowohl über den Grundanspruch als auch den Umfang der Kostenübernahme nach pflichtgemäßem Erm...mehr

Medizinische Vorsorgeleistungen können von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung außerhalb Deutschlands in einem Mitgliedsstaat der EU, einem Vertragsstaat des EWR (Island, Liechtenstein, Norwegen) oder der Schweiz[1] beansprucht werden.[2] Erforderlich ist der Grundanspruch nach § 23 SGB V.[3] Dem Versicherten werden die ihm entstandenen Kosten erstattet. Hat di...mehr

Ist ein Praktikant während eines in der Prüfungsordnung vorgeschriebenen Zwischenpraktikums im EU/EWR-Staat oder der Schweiz in Deutschland weiterhin als Student an einer deutschen Hochschule immatrikuliert, unterliegt er auch für die Dauer des Praktikums dem Grunde nach den deutschen Rechtsvorschriften.[1] Dies gilt auch in den Fällen, in denen der Student in Deutschland wo...mehr

Aufwendungen des Arbeitgebers für die Zukunftssicherung des Arbeitnehmers führen zu einem Zufluss von Arbeitslohn, wenn dem Arbeitnehmer im Zeitpunkt der Beitragszahlung ein eigener Rechtsanspruch auf Auskehrung der Versicherungsleistung eingeräumt wird.[1] Dies gilt unabhängig davon, ob der Arbeitnehmer die Leistungen lediglich stillschweigend zur Kenntnis nimmt oder ihnen ...mehr

Bezieher von Aufstiegs-BAföG können eine Krankenkasse nach den Bestimmungen des allgemeinen Krankenkassenwahlrechts wählen. Da keine Krankenversicherungspflicht besteht, kann auch eine private Krankenversicherung gewählt werden. Bei einem Krankenkassenwechsel oder der Kündigung der Mitgliedschaft sind Fristen zu beachten.mehr

Dem Versicherten einer Krankenkasse obliegt es, der Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit zu melden.[1] Wird die Frist nicht eingehalten, ruht der Anspruch auf Krankengeld.[2] Das gilt auch für eine Fortsetzungserkrankung.[3] Bei verspäteter Meldung ist die Gewährung von Krankengeld selbst dann ausgeschlossen, wenn di...mehr

Die Krankenkassen (Einzugsstellen) können – zusätzlich zu den Meldungen der Arbeitgeber – Änderungen von Betriebsdaten über die Datenstelle der Träger der Rentenversicherung (DSRV) an die Bundesagentur für Arbeit melden. Sie können auf diesem Weg Entscheidungen zur Sofortmeldepflicht, Insolvenzgeldumlagepflicht und Umlagepflicht U1 mitteilen.mehr

Nach § 275 Abs. 1a Satz 1 SGB V sind Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit von der Krankenkasse insbesondere in den Fällen anzunehmen, in denen Versicherte auffällig häufig, auffällig häufig nur für kurze Dauer, am Ende oder zu Beginn der Arbeitswochen arbeitsunfähig sind oder die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten ...mehr

Arbeitgebende sind rechtlich verpflichtet, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zu akzeptieren und zu verarbeiten, unabhängig vom Geschlechtseintrag der Mitarbeitenden. Dies schließt auch Fälle ein, in denen geschlechtsspezifische Gesundheitsfragen auftreten, wie z. B. Schwangerschaft oder hormonelle Behandlungen. Die Gewährleistung zum Zugang zu bestimmten Gesundheitsleistung...mehr

Der erkrankte Arbeitnehmer weist seine Arbeitsunfähigkeit durch die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung [1] nach. Diesem gesetzlich vorgeschriebenen Nachweis kommt nach ständiger Rechtsprechung ein hoher Beweiswert zu. Angesichts des hohen Beweiswerts einer ärztlichen AU-Bescheinigung müssen vom Arbeitgeber zumindest begründete Zweifel an der Richtigkeit einer ärztlich...mehr

Das Ergebnis und die erforderlichen Angaben über die Befunde werden dem behandelnden Arzt und der Krankenkasse mitgeteilt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber werden vom Medizinischen Dienst nicht über das Ergebnis des Gutachtens informiert. Solange noch ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht und das Gutachten mit der Bescheinigung des Vertragsarztes im Ergebnis nicht übereins...mehr

Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkasse eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann jedoch von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen ergeben.mehr

Während des Krankengeldbezugs wird die Arbeitsunfähigkeit vom Arzt ebenfalls durch eine AU-Bescheinigung attestiert. Eine Folgebescheinigung ist spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit auszustellen.[1] Der Vordruck dient sowohl als Auszahlungsschein als auch dem Nachweis der Arbeitsunfähigkeit gegenüber dem Arbeitgeber. Ab 1.1...mehr

Die Arbeitgeber werden ab 1.1.2023 am elektronischen Verfahren beteiligt.[1] Die Krankenkasse stellt die elektronischen Meldedaten zur Verfügung. Der Arbeitgeber erhält einen elektronischen Hinweis, dass die Daten für ihn abrufbar sind. Das Verfahren gilt auch für geringfügig Beschäftigte. Die Minijob-Zentrale ruft die Arbeitsunfähigkeitsdaten von der zuständigen Krankenkass...mehr

Vertragsärzte bescheinigen die Arbeitsunfähigkeit während der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber auf dem vereinbarten Vordruck.[1] Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als in der Erstbescheinigung angegeben, ist erneut eine ärztliche Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit auszustellen. Eine Fortsetzungserkrankung ist spätestens am nächsten Werktag n...mehr

Der Datensatz DSBD wird an eine vom Arbeitgeber frei wählbare Annahmestelle einer Krankenkasse übermittelt. Die Daten sind nach der Verarbeitung in der zentralen Betriebsstättendatei für sämtliche Krankenkassen, die Rentenversicherungsträger und die Bundesagentur für Arbeit verfügbar. Hinweis Änderung nur einmal melden Ändern sich die Betriebsdaten, muss stets nur ein Datensa...mehr

Die ambulanten bzw. stationären Rehabilitationsmaßnahmen werden von der Krankenkasse nur gewährt, wenn kein anderer Sozialleistungsträger (insbesondere die Rentenversicherung) zuständig ist.[1] 2.1 Maßnahmen der Rentenversicherung Im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung werden bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nicht nur die Kosten für die medizinischen Leistung...mehr

Der behandelnde Arzt soll die Arbeitsunfähigkeit für eine vor der ersten Inanspruchnahme des Arztes liegende Zeit grundsätzlich nicht bescheinigen. Eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ist nur ausnahmsweise, nur nach gewissenhafter Prüfung und in der Regel nur bis zu 3 Tage zulässig.[1] Das gilt auch für eine rüc...mehr

Trägt der Arbeitgeber die dem Arbeitnehmer entstandenen Kurkosten, so liegt kein steuerpflichtiger geldwerter Vorteil vor, wenn die Kur im ganz überwiegenden betrieblichen Interesse zur Wiederherstellung oder Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und in einer streng auf den Kurzweck abgestellten Weise durchgeführt wird.[1] Dies ist nicht der Fall bei freiwillig durchgeführten allge...mehr

Im Rahmen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit können Mitgliedsstaaten, in denen eine Beschäftigung im Rahmen einer Entsendung ausgeübt wird, verlangen, dass ihnen eine Kopie der Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften zugesandt wird. Die Kopie der A1 Bescheinigung muss durch die ausstellende Krankenkasse übersandt werden. Neben Deutschland möchten die...mehr

Das Aufstiegs-BAföG (ehemals: Meister-BAföG) zählt nicht zum Gesamteinkommen und ist daher nicht auf die Einkommensgrenze für die Familienversicherung anzurechnen.[1] Der Bezieher von Aufstiegs-BAföG kann sich daher bei Erfüllen der allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen familienversichern. Besteht kein Anspruch auf Familienversicherung, kann der Meisterschüler die Mitgliedscha...mehr

Grundsätzlich vergibt der Betriebsnummern-Service die Betriebsnummer. Es gibt 3 Ausnahmefälle, in denen die Betriebsnummer bei einer anderen Institution zu beantragen ist: Privathaushalte, die noch nie eine Betriebsnummer erhalten haben und Arbeitnehmer ausschließlich auf Basis eines geringfügig entlohnten Minijobs beschäftigen. Für diese ist die Minijob-Zentrale der Deutschen...mehr

Ambulante Rehabilitationsleistungen können nur in den dafür von der Krankenkasse zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V besteht, durchgeführt werden oder im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld des Patienten als mobile Rehabilitation, sofern hierfür die besonderen Voraussetzungen erfüllt sind.[1]mehr

Ist der entsandte Arbeitnehmer oder der selbstständig Erwerbstätige gesetzlich krankenversichert, wird der Antrag auf die Ausstellung der Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften an die zuständige Krankenkasse übermittelt. Diese stellt die Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften A1 bzw. den Vordruck E 101 aus.mehr

Mit einigen Abkommensstaaten wurde vereinbart, dass von jeder ausgestellten Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften eine Kopie an die zuständige Stelle im Beschäftigungsstaat gesandt wird. Dies gilt für Albanien, Australien, Brasilien, Kanada/Quebec, Philippinen, USA und Uruguay. Die Übermittlung der Kopie erfolgt durch die Krankenkasse.mehr

Wenn ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, ist von der Krankenkasse eine stationäre Maßnahme mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Abs. 3 SGB IX zertifizierten Rehabilitationseinrichtung zu erbringen.[1] Die Rehabilitationseinrichtung muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, insbesondere muss ein Versorgungsvertrag mit ihr abgeschlossen sein. Häufi...mehr

Reicht die ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, kann die Krankenkasse eine ambulante Rehabilitationsleistung in einer Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111c SGB V bestehen muss, erbr...mehr

Achtung Beitragsnachweis auch bei Nettoentgeltvereinbarung Der Arbeitgeber hat auch bei Zahlung eines Nettoentgelts der Krankenkasse die ermittelten Gesamtsozialversicherungsbeiträge mit dem monatlichen Beitragsnachweis oder dem Dauernachweis zu melden. Im Lohnkonto sind in allen Fällen von Nettolohnzahlungen die nach dem Abtastverfahren ermittelten Bruttoarbeitsentgelte anzug...mehr

Die Bescheinigung über die anzuwendenden Rechtsvorschriften ist für den Träger im anderen Staat so lange verbindlich, bis die Bescheinigung von der deutschen Krankenkasse widerrufen oder für ungültig erklärt wurde. Praxis-Tipp Vermittlungsverfahren Im Rahmen der Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 883/2004 wurde ein Vermittlungs- und Dialogverfahren für die Sachverhalt...mehr

Stationäre Rehabilitationsleistungen werden ausschließlich in Rehabilitationseinrichtungen mit einem Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V durchgeführt. Für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Versorgungs...mehr

Die Verordnung (EG) über soziale Sicherheit Nr. 884/2004 koordiniert die Zuständigkeiten für die Durchführung der Krankenversicherung bei Rentenbezug. Bezieht ein Rentner ausschließlich eine Rente aus einem Mitgliedsstaat, ist der rentenzahlende Staat für die Durchführung der Krankenversicherung zuständig. Dies gilt auch, wenn der Rentner in einem anderen Mitgliedsstaat wohn...mehr

Mit dem Abtastverfahren ist das Nettoarbeitsentgelt auf ein Bruttoarbeitsentgelt hochzurechnen. Sofern keine geeigneten EDV-Programme zur Verfügung stehen, die entsprechende Funktionen implementiert haben[1], geschieht dies durch wiederholten Vergleich des errechneten Bruttoentgelts mit den sich ergebenden Nettowerten nach Kürzung der errechneten Sozialversicherungsbeiträge ...mehr

Steuerfrei sind auch zusätzlich zum ohnehin geschuldeten Arbeitslohn erbrachte Leistungen des Arbeitgebers zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und zur betrieblichen Gesundheitsförderung des Arbeitnehmers. Die Steuerfreiheit ist begrenzt auf 600 EUR jährlich.[1] Grundlage für die steuerliche Förderung sind die arbeitgebergeförderten Präventions- und betrieblic...mehr