Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen.[1] Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen, obwohl eine solche Indikation nicht vorliegt, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Ko...mehr

Eine Verrechnung einer Geldleistung ist in dem Rahmen zulässig, in dem auch aufgerechnet werden kann.[1] Abweichend von § 51 SGB I liegen die Leistungsverpflichtung sowie die Forderung nicht in der Hand desselben Leistungsträgers. Praxis-Beispiel Verrechnung einer Beitragsforderung Ein Unfallversicherungsträger hat gegen den Versicherten einer Krankenkasse eine Forderung wegen...mehr

Begriff Sehhilfen sind Brillen und Kontaktlinsen sowie vergrößernde Sehhilfen (z. B. Lupen) zur Verbesserung der Sehfähigkeit. Auch therapeutische Sehhilfen fallen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Lesehilfen (z. B. Bettlesegerät, Blattwendegerät) sind keine Sehhilfen, die zulasten der Krankenkasse abgegeben werden. Sie können als Hilfsmittel abge...mehr

Die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs sowie der Umfang richten sich nach den Vorschriften für die einzelnen Rehabilitationsträger. Vorrangig zuständig sind die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung (Leistungen bei Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit), Kriegsopferversorgung (Leistungen der sozialen Entschädigung) oder gesetzlichen Unfallversicherung (Leistungen aufgr...mehr

Die Entscheidungen über den Vorschuss von Amts wegen oder auf Antrag sind Verwaltungsakte[1], die vom Leistungsempfänger mit einem Widerspruch angefochten werden können.[2] Das gilt auch für den Rückforderungsbescheid, mit dem ein überzahlter Vorschuss zurückgefordert wird. Der Widerspruch hat aufschiebende Wirkung.[3] Die sofortige Vollziehung kann durch den Leistungsträger...mehr

Rechtsbehelfe haben eine aufschiebende Wirkung.[1] Damit wird die Wirksamkeit der angegriffenen Entscheidung zunächst ausgesetzt. In bestimmten Fällen ist die aufschiebende Wirkung ausgeschlossen (z. B. bei einem Widerspruch gegen einen Beitragsbescheid).[2] Praxis-Beispiel Aufschiebende Wirkung Gegen den Bescheid einer Krankenkasse, mit dem die Zahlung von Krankengeld eingest...mehr

An Verwaltungsverfahren sind beteiligt[1]: der Antragsteller, der Antragsgegner, der Adressat der Entscheidung und die zum Verfahren hinzugezogenen Personen. Ein Verwaltungsverfahren kann mehrere Beteiligte haben. Der Beteiligtenstatus setzt Beteiligungsfähigkeit voraus. Praxis-Beispiel Beteiligtemehr

Der Leistungsanspruch ruht, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten und im SGB V nichts Abweichendes bestimmt ist.[1] Der Leistungsanspruch ruht nur für Versicherte, die sich im Ausland aufhalten. Deren im Inland befindliche Familienangehörige sind weiterhin leistungsberechtigt. Die Vorschrift erfasst sowohl vorübergehende Aufenthalte (z. B. Urlaubs- oder Geschäftsreise...mehr

Beantragt der Sozialleistungsberechtigte einen Vorschuss, so muss der Sozialleistungsträger diesen zahlen.[1] Ein Ermessen ist nicht eingeräumt. Die Vorschusszahlung beginnt spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags. Die Höhe des Vorschusses liegt im Ermessen des Sozialleistungsträgers. Praxis-Beispiel Beginn der Zahlung Der Versicherte einer Kranken...mehr

Sozialleistungsberechtigte sollen sich einer Heilbehandlung (insbesondere Leistungen der medizinischen Rehabilitation) unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung des Gesundheitszustands herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird.[1] Daneben enthält das SGB spezialgesetzliche Mitwirkungspflichten (z. B. Aufforderung zum Antrag auf Leistungen zur Te...mehr

Zur Heil- und Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) gehört die Versorgung mit Brillengläsern und Kontaktlinsen. Die gesetzlichen Vorschriften der Krankenversicherung gelten entsprechend. Für Brillen, die wegen einer Gesundheitsstörung nach dem BVG erforderlich sind, wird zu den Kosten des Brillengestells einen Zuschuss gewährt. Dieser Zuschuss ist von den ...mehr

Gesetzlich Krankenversicherte haben die Möglichkeit, den Medikationsplan in elektronischer Form auf ihrer elektronischen Gesundheitskarte (eGK) speichern und aktualisieren zu lassen.[1] Zur erstmaligen Nutzung des eMP ist grundsätzlich neben der eGK auch die dazugehörige Persönliche Identifikationsnummer (PIN) erforderlich. Die PIN zur eGK wird von der Krankenkasse vergeben....mehr

Therapeutisch gleichwertige Arzneimittel werden in Festbetragsgruppen zusammengefasst, ohne dass dies Einfluss auf die Therapiemöglichkeiten hat. Wurde für Arzneimittel ein Festbetrag festgesetzt[1], trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags. Wünscht der Versicherte die Verordnung eines teureren Präparats, muss er den Betrag, der über den Festbetrag hina...mehr

Für Versicherte, die eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel benötigen, können Vertragsärzte Verordnungen ausstellen, nach denen eine nach der Erstabgabe bis zu 3x sich wiederholende Abgabe erlaubt ist. Die Verordnungen sind besonders zu kennzeichnen. Sie dürfen bis zu einem Jahr nach Ausstellungsdatum zulasten der gesetzlichen Krankenkasse durch Ap...mehr

Sind Versicherte mit ihren Beiträgen für 2 Monate im Rückstand, hat die Krankenkasse sie schriftlich darauf hinzuweisen, dass sie im Fall der Hilfebedürftigkeit die Übernahme der Beiträge durch den zuständigen Sozialleistungsträger beantragen können.[1] Die Hinweispflicht besteht, sobald der für den Eintritt des Ruhens notwendige Beitragsrückstand vorliegt.mehr

Der Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse umfasst keine Brillengestelle. Sofern ein Anspruch auf die Sehhilfe nicht gegeben ist, besteht auch kein Anspruch auf die damit verbundenen Dienstleistungen (wie z. B. Brillenglasbestimmung/Refraktion).mehr

Für die Erbringung von Arzneimitteln ist die Krankenkasse leistungspflichtig, bei der am Tag der Abgabe des Arzneimittels ein Versicherungsverhältnis besteht.[1]mehr

Die Ruhenswirkung tritt ein, wenn der Beitragsrückstand die Höhe von 2 Monatsbeiträgen erreicht hat und eine entsprechende Mahnung erteilt wurde. Hinweis Beginn des Ruhens Die Mahnung ist mit einer Zahlungsfrist von 2 Wochen zu versehen.[1] Erst nach dem diese abgelaufen ist, ohne dass gezahlt wurde, kann die Ruhenswirkung eintreten. Über die eingetretene Ruhenswirkung ist ein ...mehr

Der Anspruch auf Leistungen für Strafgefangene ruht auch, solange Versicherte sich aufgrund eines Haftbefehls in Untersuchungshaft befinden, nach § 126 a StPO aus Gründen der öffentlichen Sicherheit einstweilen untergebracht sind (z. B. in einem psychiatrischen Krankenhaus) oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzo...mehr

Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen. Für die Leistungsgewährung ist der Tag der Abgabe maßgeblich. Der Versicherte muss seine Sehhilfe daher bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erhalten haben. Die Leistungspflicht für die Krankenkasse entfällt, wenn der Versicherte am Tag der Abgabe bereits das 18. Lebensjahr vo...mehr

Die Rechtsbehelfsbelehrung muss vollständig und richtig sein. Sie hat den Rechtsbehelf zu bezeichnen (Widerspruch, Klage), die Stelle oder das Gericht zu benennen, bei der oder dem der Rechtsbehelf einzulegen ist (einschl. der vollständigen Anschrift), die einzuhaltende Frist und die einzuhaltende Form (schriftlich oder zur Niederschrift) anzugeben. Die Rechtsbehelfsbelehrung ka...mehr

Das Verwaltungsverfahren wird einfach, zweckmäßig und zügig durchgeführt. Es ist nicht an bestimmte Formen gebunden. Ausnahmen sind zu beachten, wenn besondere Vorschriften eine bestimmte Form vorschreiben. Praxis-Beispiel Förmliches Verwaltungsverfahren Versicherungsberechtigte erklären ihren Beitritt zur Krankenkasse schriftlich.[1] Entscheidungen über Leistungen der Renten- ...mehr

Im Rahmen der Krankenbehandlung werden bestimmte Therapien zulasten der Krankenkasse durchgeführt: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie, Verhaltenstherapie. Psychoanalytisch begründete Verfahren und Verhaltenstherapie sind nicht kombinierbar. Die Therapien werden als Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt und als Kurzzeit- oder Langzeitther...mehr

Dem Versicherten werden die Arzneimittel vom Arzt auf einem Rezept verordnet. In der Regel verordnet der Arzt das Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung (aut-idem). Der Apotheker ist zur Abgabe des preisgünstigsten Arzneimittels verpflichtet. Dabei sind auch kostengünstige importierte Arzneimittel einzubeziehen. Die Substitutionsverpflichtung besteht nicht, wenn ...mehr

Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind, der Versicherte hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII wird oder eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung geschlossen wird und die Raten vereinbarungsgemäß geleistet werden. Hinweis Ratenzahlungsvereinbarung Durch eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung vor ...mehr

Leistungen, die ohne einen Leistungsantrag zugebilligt werden, werden von der Bekanntgabe der Entscheidung ausgehend verzinst (z. B. Leistungen der Unfallversicherung[1]). Die Verzinsung beginnt, wenn ein Kalendermonat abgelaufen ist, nachdem die Entscheidung bekannt gegeben wurde. Wenn dennoch ein Leistungsantrag gestellt wird, werden die Geldleistungen erst nach 6 Kalenderm...mehr

Sozialleistungsberechtigte sollen persönlich in den Diensträumen des Leistungsträgers erscheinen, damit der Leistungsantrag mündlich erörtert werden kann oder andere notwendige Maßnahmen für die Entscheidung über die Leistung ergriffen werden können.[1] Damit können komplizierte Sachverhalte im persönlichen Gespräch erörtert und ein Eindruck vom Sozialleistungsberechtigten gewo...mehr

Mit der nachgeholten Mitwirkung fällt der Suspensiveffekt hinsichtlich der ganz oder teilweise versagten oder entzogenen Leistung weg. Die Leistung ist vom Zeitpunkt der Mitwirkung an in vollem Umfang zu erbringen. Der Sozialleistungsträger hat dazu keinen Ermessensspielraum. Der Sozialleistungsträger trifft gleichzeitig eine Ermessensentscheidung darüber, ob die Leistung au...mehr

Für Medikamente aus Rabattverträgen können die Krankenkassen ihre Versicherten vollständig oder mindestens zur Hälfte von der Zuzahlung befreien.[1] Bei den Rabattverträgen handeln die Krankenkassen mit den Herstellern günstige Preise für bestimmte Arzneimittel aus. Die Apotheker sind verpflichtet, bevorzugt rabattbegünstigte Generika abzugeben, es sei denn, der Austausch wur...mehr

Begriff Rehabilitation ist der koordinierte Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher, pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale Umfeld. Es dient der Funktionsverbesserung, um eine größtmögliche Eigenaktivität zur weitestgehenden Partizipation in allen Lebensbereichen zu erreichen. Der Betroffene soll laut Definition der WH...mehr

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Voraussetzung für den Leistungsanspruch auf Sehhilfen bei volljährigen Versicherten ist eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Klassifikation. Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10), ...mehr

Sozialleistungsberechtigte sollen sich ärztlichen oder psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind.[1] Entsprechende Untersuchungen dürfen nur verlangt werden, wenn entscheidungserhebliche Tatsachen nicht in anderer Weise, z. B. durch ärztliche Atteste, geklärt werden können. Der Sozialleistungsber...mehr

Krankenkassen sind berechtigt, die Verordnung von Brillen und anderen Sehhilfen durch eigenes Personal prüfen oder durch den MD begutachten zu lassen.[1] Die Begutachtung soll sich auf die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der vorliegenden Verordnung bzw. des Kostenvoranschlags über eine besondere (z. B. elektronische) Sehhilfe, die Möglichkeit alternativer Versorgung (zus...mehr

Nach § 34 Abs. 3 SGB V dürfen unwirtschaftliche Arzneimittel nicht durch die gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden. Als unwirtschaftlich gelten Mittel, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten, deren Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann und d...mehr

Die schwangere Frau soll im Interesse ihrer eigenen Gesundheit und der ihres Kindes sofort nach Bekanntwerden ihrer Schwangerschaft den zuständigen Vorgesetzten unterrichten (Mitteilungspflicht, § 15 Abs. 1 MuSchG). Die Gesetzesüberschrift "Mitteilungspflicht" ist jedoch etwas missverständlich, weil sich aus dieser Norm keine Verpflichtung i. e. S. ergibt ("soll"). Es ist je...mehr

Rz. 42 Als andere kulturelle Veranstaltungen kommen insbesondere z. B. Musikwettbewerbe, Volkswandertage, Schützen- und Trachtenfeste in Betracht.[1] Rz. 43 Der Begriff der sportlichen Veranstaltung deckt sich gesetzestechnisch mit dem in § 67a AO verwendeten Begriff.[2] Nach Nr. 3 des AEAO zu § 67a AO ist als sportliche Veranstaltung die organisatorische Maßnahme eines Sport...mehr

Rz. 4 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Das Krankengeld zahlt die Krankenkasse wegen derselben Krankheit für höchstens 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren. Der Anspruch ruht jedoch ua für den Zeitraum, in dem ein Anspruch auf Weiterzahlung des Arbeitsentgelts besteht. ArbN erhalten somit regelmäßig während der ersten 6 Wochen Entgeltfortzahlung durch ihren ArbG und anschließend 72 ...mehr

Rz. 518 In Bezug auf das Vorliegen eines wichtigen Grundes dafür, eine persönliche Meldung i. S. v. Abs. 1 Satz 2 Nr. 8 i. V. m. § 309 zu versäumen, gelten die allgemeinen Grundsätze (vgl. Rz. 538 ff. und die alphabetisch aufgeführten Fallgestaltungen unter Rz. 561 ff.). Ein wichtiger Grund für ein Meldeversäumnis liegt stets vor, wenn dem Arbeitsuchenden bzw. dem Arbeitslos...mehr

Rz. 324 Bei der nachfolgenden Zusammenstellung werden Sachverhalte dargestellt, die tendenziell eine verhaltensbedingte Kündigung eher zur Folge oder eher nicht zur Folge haben. Maßgebend sind die Umstände des Einzelfalles. Manche der Sachverhalte können je nach Ausprägung auch eine außerordentliche Kündigung begründen (wird z. T. angegeben). Auf die Notwendigkeit einer eige...mehr

Rz. 1 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Aufwendungen eines Stpfl für seine Erholung, besonders im Rahmen des Jahresurlaubs, mit der die Leistungsfähigkeit im Beruf wiederhergestellt oder erhalten werden soll, sind nicht abziehbare Aufwendungen für die > Lebensführung (RFH, RStBl 1930, 107; 1931, 882; BFH 94, 442 = BStBl 1969 II, 179). Dient die Erholung zB der Ausheilung einer Kran...mehr

Rz. 1 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Ersatzkassen gehören zu den gesetzlichen Krankenkassen (vgl § 4 SGB V) und Einzugsstellen für die > Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung (> Sozialversicherung Rz 1). Rz. 2 Stand: EL 135 – ET: 08/2023 Ersatzkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und führen eine > Öffentliche Kasse . Ergänzend > Ortskrankenkassen.mehr

Rz. 3 Die Pflegeversicherung wird nach Absatz 1 Satz 1 von der Pflegekasse (vgl. § 46 SGB XI) durchgeführt, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder freiwillige Mitgliedschaft besteht. Freiwillige Mitglieder der Krankenversicherung i. S. d. § 9 SGB V sind in der gesetzlichen Pflegeversicherung versicherungspflichtig nach § 20 Abs. 3 SGB...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Pflege-Versicherungsgesetzes (PflegeVG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 im Rahmen der Schaffung der sozialen Pflegeversicherung in Kraft getreten. Zum 9.6.2021 wurde die Norm mit Art. 5 des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl. I S. 1309) um einen 2...mehr

Rz. 3 Die Mittel der Krankenversicherung werden seit dem 1.1.2009 nach § 220 SGB V durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht. Die Beiträge sind bei der erstmaligen Festsetzung des allgemeinen Beitragssatzes durch die Bundesregierung so zu bemessen, dass die voraussichtlichen Beitragseinnahmen zusammen mit der Beteiligung des Bundes und den voraussichtlichen sonstigen...mehr

Rz. 76 Abs. 5 regelt eine Direktzahlung sowohl für den Beitragszuschuss nach Abs. 1 und 3 zum Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung bei bestehender Hilfebedürftigkeit wie auch für Beitragszuschüsse zur Vermeidung von Hilfebedürftigkeit nach den Abs. 2 und 4. Die Regelungen schließen den Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung bei versicherungspflichtiger oder frei...mehr

Rz. 19 Für freiwillig versicherte Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Versicherte eines privaten Krankenversicherungsunternehmens schreibt Abs. 1 Satz 2 eine besondere Berechnung des Nettoarbeitsentgelts vor. Danach ist zur Ermittlung des Nettoarbeitsentgelts auch der um den Beitragszuschuss des Arbeitgebers verminderte Beitrag des Versicherten zur Kranken-, ...mehr

Rz. 7 Bei einem Antrag auf Erstattung der zur Krankenversicherung entrichteten Beiträge ist zu prüfen, ob die zu Unrecht entrichteten Beiträge in unmittelbarem Zusammenhang mit erbrachten oder zu erbringenden Leistungen an den Arbeitnehmer stehen. Dabei scheidet in der Krankenversicherung eine Erstattung von Beiträgen in den Fällen aus, in denen in der irrtümlichen Annahme e...mehr

Rz. 1a Die Regelung übernimmt im Wesentlichen den Inhalt von § 240 der Abgabenordnung . Die Vorschrift über die Stundung, Niederschlagung und den Erlass von Beiträgen (vgl. § 76) ist auch bei der Verhängung des Säunmiszuschlages anzuwenden. Der Zahlungspflichtige hat dafür zu sorgen, dass die Krankenkasse als Einzugstelle spätestens bis zum Ablauf des Fälligkeitstages (vgl. § ...mehr

Rz. 16 Die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung sind nach § 23 Abs. 1 Satz 2 spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats der Arbeitsleistung fällig. An diesem drittletzten Bankarbeitstag des Monats müssen die Krankenkassen über die Beiträge verfügen können. Wenn dieser Fälligkeitstag nicht eingehalten wird, hat die Krankenkasse vom er...mehr